醫(yī)院感染管理制度匯編

醫(yī)院感染管理制度匯編醫(yī)院感染管理制度感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理工作。四、定期或者不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，催促各科室如實(shí)登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。wei)險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。專題講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和"醫(yī)院感染個案調(diào)查表"。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室采集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科"醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全室資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或者否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和"醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、"醫(yī)院感染個案登記表”。"醫(yī)院感染個案登記表"作為病歷的組成室分，列病歷最后一頁。九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報高新區(qū)(新市區(qū))CDC,洗手制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照"六步洗手法“清潔洗手：(一)直接接觸病人先后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染室位挪移到清潔室位時，接觸特殊易感病人先后；(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或者傷口先后，接觸病人的血液、體液、分泌物、(三)穿脫隔離衣先后，摘手套后；(四)進(jìn)行無菌操作先后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；(五)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。(一)檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；(二)出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房(四)雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或者處理傳染病人污物之后；(五)需雙手保持較長期抗菌活性時。雙手。無菌手套不得重復(fù)使用。門診、急診消毒隔離制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室。二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或者疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或者滅菌，八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或者更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或者持物鑷，持物鉗或者持物鑷應(yīng)與容器配套，手持室分應(yīng)在罐外，浸泡于1:8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作先后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。十一、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放。注射室消毒隔離制度一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清晰，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或者速干手消毒液，每次注射先后應(yīng)洗手或者消毒手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2。整齊并且必須戴口罩。三、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期挨次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。四、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試),用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過七、治療室使用的持物鉗或者持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1:8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。相應(yīng)的隔離治療措施。二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不許亂串病室及外出。毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識清晰，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。八、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。后再用；體溫計(jì)用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。十、患者出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記；進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則?？諝庀緳C(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用(含皮試);用后針頭即將放入銳器盒內(nèi)，法》進(jìn)行分類采集，凡不能回收的垃圾由后勤室統(tǒng)一進(jìn)行處理。六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。七、取用無菌物品時必須用持物鉗或者持物鑷，持物鉗或者持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1:8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與普通病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。手術(shù)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，,二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或者傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。二、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或者穿鞋套。三、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)室，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。四、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。五、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護(hù)士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應(yīng)工作。六、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品.應(yīng)符合無菌操作要求。七、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或者消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或者更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。二、工作人員操作先后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和顯標(biāo)志，每次收發(fā)回來應(yīng)用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，排氣系統(tǒng)正常方可使用；生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次，所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年。九、已滅菌物品應(yīng)即將存放于無菌間。無菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。十、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。十一、無菌物品接收時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。期不得超過七天。過期或者有污染可疑的必須重新滅菌。十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。十四、供應(yīng)室室內(nèi)組裝間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進(jìn)入無菌室單獨(dú)存放，并嚴(yán)格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實(shí)施管理。口腔科消毒隔離制度一、口腔科布局合理，符合功能流程，診療室和清洗消毒滅菌室單獨(dú)設(shè)立。器械的及時清洗；配備有B級壓力蒸汽滅菌器，保證口腔器械的及時有效滅菌。三、保持室內(nèi)清潔，每天操作先后及時對工作臺面、診椅用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時隨時用消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。罩、帽、配備護(hù)目鏡、橡膠手套，手套一人一用一換，更換時必須“六步洗手法”五、嚴(yán)格執(zhí)行口腔器械的清洗消毒滅菌程序和處理原則。六、棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24小時。七、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放。臨床檢驗(yàn)生化微生物科消毒隔離制度院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實(shí)際，特制定如下制度：一、檢驗(yàn)科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括標(biāo)本處理室、儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。二、清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點(diǎn)有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾將用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或者間接接觸過臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。者過夜；對HIV檢驗(yàn)的反應(yīng)板可用6:100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再十三、若離心時浮現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特殊是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物采集袋內(nèi)，集中燒毀。廢棄標(biāo)本應(yīng)消毒處理后倒入廁所或者化糞池。十六、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋(箱)存放，由專相對清潔區(qū)分區(qū)必須明確，標(biāo)識清晰。各病房外必須設(shè)置感應(yīng)式洗手裝置。二、原則上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一病室，重危、有烈性傳染性的疾病應(yīng)單獨(dú)隔離收治。三、各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志；消化道傳染病的患者病室門口應(yīng)設(shè)置浸泡消毒六、病室空氣每天在無人的情況下用紫外線照射1小時進(jìn)行消毒；桌、椅、診液擦拭消毒；聽診器、血壓計(jì)、手電筒用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。定期用消毒液浸泡消毒處理。八、病歷夾、化驗(yàn)單以及X光片等用高強(qiáng)度紫外