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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）
醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學習途徑自學口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個人學習經(jīng)歷
醫(yī)術(shù)實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月曰推薦材料
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推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓JU性另職彳爾民族匕資碼龜編碼並證為i推薦醫(yī)師意見年O月 日師簽初審意見）縣級中醫(yī)藥縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日復審意見）地市級中醫(yī)藥審核意見）地市級中醫(yī)藥審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意省級中醫(yī)藥主管部門意審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日
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