外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識(shí)考點(diǎn)解析 (15)：現(xiàn)代外科診療技術(shù)

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)第10頁第十四章現(xiàn)代外科診療技術(shù)選擇性血管造影

介入治療

經(jīng)內(nèi)窺鏡診療技術(shù)

超聲診斷和介入超聲學(xué)

核素診斷

電子計(jì)算機(jī)X線斷層（CT）一、選擇性血管造影

最常應(yīng)用Seldinger（塞爾丁格）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法，或根據(jù)需要經(jīng)肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管，行腹腔內(nèi)臟器、腦、盆腔、四肢、冠狀動(dòng)脈等造影。

主要用于：

①確定血管有無阻塞、狹窄及動(dòng)靜脈畸形等；

②確定體內(nèi)臟器出血和判定出血部位；

③確定腫瘤、膿腫、囊腫等占位性病變；

④了解局部血管解剖狀況。

（一）選擇性腹部動(dòng)脈造影

可選擇的動(dòng)脈有：腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等。了解情況舉例堵塞、狹窄腸系膜動(dòng)脈急性阻塞和慢性缺血綜合征畸形腹部血管的血管瘤、動(dòng)靜脈畸形出血肝、脾、胰、腎等的出血，出血速度超過0.5ml／min即可顯影占位肝、脾、胰、腎等的腫瘤、囊腫等占位性病變血管解剖脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影顯示門靜脈等

腹部選擇性動(dòng)脈造影的不良反應(yīng)：

1.惡心、嘔吐。

2.腹部脹痛。

3.腰痛等。（二）選擇性冠狀動(dòng)脈造影

用于確定冠狀動(dòng)脈硬化及其阻塞病變的部位、范圍和嚴(yán)重程度，對(duì)決定冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征和手術(shù)方法有重要價(jià)值。

（三）選擇性腦血管造影

主要用于顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈阻塞性病變以及顱腦外傷后等的診斷和定位。二、介入治療

介入治療是指在X線影像監(jiān)視下應(yīng)用穿刺針穿刺或?qū)Ч懿迦塍w腔內(nèi)，采集標(biāo)本，灌注藥物等進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。

（一）選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)操作步驟選擇性動(dòng)脈造影（確定病變性質(zhì)、部位和范圍）→導(dǎo)管置于擬栓塞部位→造影劑證實(shí)部位合適→注入栓塞物栓塞物自體血凝塊、明膠海綿、碘油乳劑、聚乙烯醇、不銹鋼圈等使用范圍止血臟器的急性動(dòng)脈出血腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息治療（控制出血、減輕疼痛，使腫瘤縮小，灌注化療藥物）血管病治療動(dòng)靜脈畸形或異常術(shù)前處理作為某些手術(shù)前的處理，以減少手術(shù)出血不良反應(yīng)選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)的反應(yīng)與栓塞部位和范圍有關(guān)。多見腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)以及頭痛、發(fā)熱等全身反應(yīng)，異位栓塞、并發(fā)感染致膿毒血癥等是較嚴(yán)重的并發(fā)癥（二）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管內(nèi)支架管置放

A.經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)基本方法診斷性導(dǎo)管做造影（并且狹窄位置）→進(jìn)導(dǎo)絲→置球囊→擴(kuò)球囊適用范圍動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄；心臟瓣膜狹窄；Budd-Chiari綜合征等主要并發(fā)癥1.穿刺部位出血；2.血栓形成；3.假性動(dòng)脈瘤；4.血管穿孔等B.血管內(nèi)支架管置放術(shù)（成形術(shù)搞不定用支架）

金屬內(nèi)支架有：

1.熱形狀記憶式

2.自膨式

3.球囊擴(kuò)張式

C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）步驟右頸靜脈穿刺→置入導(dǎo)管（肝內(nèi)穿刺使肝V和門V形成通道）→球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通道→置入支架保持其通暢適應(yīng)證1.肝硬化門脈高壓癥

2.食管靜脈曲張反復(fù)出血或伴頑固性腹水

3.食管靜脈曲張不能手術(shù)的急性大出血（三）灌注藥物治療適應(yīng)證注入藥物消化道出血血管升壓素、生長抑素等惡性腫瘤氟尿嘧啶、表阿霉素、絲裂霉素等溶栓治療鏈激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等腸缺血（腸系膜血管閉塞、周圍血管痙攣性疾?。├浰趬A、妥拉唑啉等（四）非血管性介入治療

1.經(jīng)皮穿刺活組織檢查。

2.經(jīng)皮穿刺抽吸引流或造瘺術(shù)。

3.膽道及泌尿道的介入性取石、碎石。

4.管道狹窄的擴(kuò)張及支撐導(dǎo)管或內(nèi)支架管置放。

三、內(nèi)鏡外科

（一）纖維胃鏡、十二指腸鏡

用途備注定位診斷食管、胃、十二指腸的炎癥、糜爛、潰瘍、息肉、腫瘤、憩室、靜脈曲張可診斷和治療內(nèi)鏡電凝切除息肉等良性病變經(jīng)內(nèi)鏡下止血電凝止血適用于直徑小的動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管出血注射硬化劑靜脈曲張的緊急出血常用曲張靜脈結(jié)扎靜脈曲張常用緊急出血常用逆行胰膽管造影

（ERCP）適應(yīng)證梗阻性黃疸的鑒別診斷中有重要意義（腫瘤、結(jié)石、炎癥、狹窄）并發(fā)癥胰腺炎0ddi括約肌切開術(shù)適應(yīng)證乳頭部的良性狹窄或較小的膽總管結(jié)石并發(fā)癥急性膽管炎、急性胰腺炎、乳頭出血、十二指腸乳頭部腹膜后穿孔等（二）纖維結(jié)腸鏡觀察范圍整個(gè)結(jié)腸，甚至可達(dá)末端回腸20～50cm適用范圍出血原因不明的下消化道出血的定位和診斷腫瘤良性/惡性腫瘤活檢明確性質(zhì)息肉可摘除其他鋇餐不能診斷或不適用者，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)查并發(fā)癥最主要和嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔，穿孔多發(fā)生在乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界和結(jié)腸脾區(qū)等處

該處腸腔相對(duì)狹窄，結(jié)腸系膜長，腸管迂曲游離性大，鏡檢時(shí)易拉長游離的腸管或鏡身容易結(jié)襻，易造成乙狀結(jié)腸穿孔（三）纖維膽道鏡

纖維膽道鏡可以進(jìn)入三級(jí)甚至更細(xì)的膽管。

作用：

1.直接觀察膽道內(nèi)部情況。

2.可以通過取石鉗、取石網(wǎng)、活檢鉗等通過T管竇道清除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

3.可以進(jìn)行活組織檢查以明確肝內(nèi)外膽管狹窄的性質(zhì)以及發(fā)現(xiàn)腫瘤。

并發(fā)癥：發(fā)熱、竇道穿破、膈下及肝下膽汁積聚等。

（四）泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡

在傳統(tǒng)的硬性膀胱鏡基礎(chǔ)上，近年來又發(fā)明了輸尿管腎盂鏡、經(jīng)皮腎鏡及可曲性的纖維膀胱尿道鏡等。

（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡

可以通過小切口在直視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的組織和病變進(jìn)行診斷，并完成手術(shù)。

目前已用于髖、膝、肩、肘、距小腿（踝）等關(guān)節(jié)。

四、超聲診斷和介入超聲學(xué)

（一）超聲

常用的超聲儀器類型：

1.A型超聲診斷儀：亦稱超聲示波儀。

2.B型超聲診斷儀：亦稱超聲顯像儀，應(yīng)用最廣泛。

3.M型超聲心動(dòng)圖儀：主要對(duì)心血管疾病的診斷具有特殊的意義。

4.D型超聲血流儀：是應(yīng)用多普勒效應(yīng)探測(cè)血液流動(dòng)和臟器活動(dòng)。

超聲診斷在外科的應(yīng)用：檢查部位作用腹部常用B超診斷和區(qū)別各種囊性、均質(zhì)或非均質(zhì)實(shí)質(zhì)性占位病變心血管瓣膜及心腔先天性心臟疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔內(nèi)占位、心室壁改變以及心包腔積液等提供很有價(jià)值血管D型超聲可用于血管疾病如頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈狹窄和阻塞性疾病，可顯示出狹窄和阻塞部位甲狀腺可有助于區(qū)分腫物的良惡性，明確囊性或?qū)嵭悦谀蛏诚的I結(jié)石，腎積水，膀胱腫瘤等（二）介入超聲

指應(yīng)用超聲顯像設(shè)備通過介入性方法達(dá)到診斷目的的技術(shù)，主要有：

1.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和標(biāo)本采集。

2.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺造影。

3.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或治療。

4.內(nèi)鏡超聲。

5.術(shù)中超聲。五、放射性核素診斷

當(dāng)放射性藥物進(jìn)入人體后，放射性核素集聚在某些臟器和組織后參與某些代謝過程，或流經(jīng)某些通道。通過放射性探測(cè)器在體表測(cè)定放射性活度和變化，便可判斷體內(nèi)某組織和臟器的解剖和生理改變。

臨床應(yīng)用的放射性核素和放射性藥物中99mTc應(yīng)用最廣泛。放射性核素診斷技術(shù)幾乎應(yīng)用到全身各個(gè)系統(tǒng)。

在外科的應(yīng)用：檢查部位適用范圍甲狀腺甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷（高功能腺瘤）和良惡性的鑒別診斷肝膽系統(tǒng)包括肝實(shí)質(zhì)、膽道、肝血池和肝內(nèi)腫瘤顯影腎臟放射性核素圖和腎顯影技術(shù)，用以判斷腎功能、尿路梗阻和移植腎功能的監(jiān)測(cè)骨原發(fā)性骨惡性腫瘤在放射性核素骨顯影中的陽性率達(dá)70%～90%，且常較X線平片更早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤放射性核素顯影陽性率較高神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腦腫瘤顯影陽性率達(dá)78%～97%，對(duì)腦血栓、腦出血、腦膿腫以及顱腦損傷的診斷均有幫助心血管及肺冠心病、心肌梗死以及肺動(dòng)脈栓塞等的診斷

六、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）檢查部位適用范圍頭顱顱腦病變的首選方法，可診斷腦腫瘤、腦血管病并發(fā)癥（梗死或出血）、腦膿腫、腦外傷、寄生蟲病及先天發(fā)育畸形腹部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性、良性或惡性腫瘤，診斷的正確率可達(dá)90%，對(duì)腹腔腫塊及腹膜后腫塊的發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷，CT均優(yōu)于B超檢查胸部縱隔病變、肺內(nèi)小病灶的檢出有較高的診斷價(jià)值盆部可用于膀胱、子宮及附件腫瘤的診斷，并能檢出盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.血管造影的并發(fā)癥哪個(gè)應(yīng)除外

A.穿刺部位血腫

B.血管內(nèi)膜剝脫

C.假性動(dòng)脈瘤

D.原發(fā)病加重

E.血管破裂

『正確答案』D2.介入性超聲的應(yīng)用范圍應(yīng)除外

A.入院查體

B.治療性穿刺

C.超聲導(dǎo)向診斷性穿刺

D.內(nèi)鏡超聲

E.術(shù)中超聲

『正確答案』A3.核素檢查的特點(diǎn)，除外

A.可顯示器官和病變的大小、形態(tài)

B.是一種靜態(tài)顯像

C.可顯示器官和病變的位置

D.能提供器官組織生理、生化和代謝變化

E.是一種動(dòng)態(tài)顯像

『正確答案』B4.對(duì)于懷疑惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，使用下列哪種檢查方法最好

A.核素全身骨掃描

B.CT掃描

C.透視

D.X線平片

E.MRI

『正確答案』A5.男性，60歲，左側(cè)腹部隱痛2個(gè)月，大便次數(shù)增多，有黏液及膿血便，查體：左腹部可觸及包塊，有輕壓痛，最有診斷意義的檢查是

A.全消化道造影

B.乙狀結(jié)腸鏡檢查

C.B超檢查

D.CEA檢查

E.血常規(guī)加便潛血檢查

『正確答案』B6.女性，21歲，因心慌、乏力消瘦就診。查體：心率126次/分，雙手細(xì)顫，雙眼稍突，頸部明顯增粗，雙側(cè)甲狀腺Ⅲ腫大，光滑，未觸及結(jié)節(jié)，聽診有血管雜音，明確診斷可選哪項(xiàng)檢查

A.雙側(cè)甲狀腺核素掃描

B.頸部多普勒超聲

C.頸部平片

D.頸部CT

E.選擇性血管造影

『正確答案』A