醫(yī)學(xué)知識一尿毒癥

尿毒癥（Uremia）1尿毒癥定義（1）Uremiaisdefinedasanumberofclinicalsymptomsobservedinstages4and5(GFR15–29and<15ml/minresp.)ofchronickidneydisease(CKD).（2）GRF常發(fā)展為終末期腎?。‥SRD），CRF晚期稱之為尿毒癥。（3）腎功能衰竭的終末期→代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)的堆積、腎臟代謝、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂→一系列自體中毒癥狀并呈進(jìn)行性衰竭

引起CKD的常見病因

中國（7）

慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎

高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎病因?qū)W腎小球疾病腎小管-腎間質(zhì)疾病腎血管疾病尿路梗阻

歐美

糖尿病腎病高血壓腎損害慢性腎小球腎炎

慢性腎盂腎炎

多囊腎2尿毒癥毒素（1）尿素CNS整合功能受損→疲乏、頭痛、惡心、嘔吐、厭食、嗜睡（2）胍類RBC自溶運動系統(tǒng)障礙（運動失調(diào)、肌肉震顫、痙攣）CNS障礙（情感淡漠、昏迷）（3）胺類、酚類抑制酶的活性→痙攣、震顫、溶血；CNS功能障礙（4）中分子物質(zhì)神經(jīng)病變、免疫功能低下、血細(xì)胞受損、內(nèi)分泌腺萎縮3尿毒癥臨床表現(xiàn)

尿毒癥王女士胃腸道系統(tǒng)早期：食欲缺乏和晨起惡心、嘔吐；晚期：胃腸道糜爛、潰瘍、出血上吐下瀉，胃口不佳心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大；冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管??；充血性心力衰竭；心包炎高血壓血液系統(tǒng)貧血；出血傾向貧血呼吸系統(tǒng)肺充血和水腫（尿毒癥肺）；尿毒癥性胸膜炎；肺轉(zhuǎn)移性鈣化神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（尿毒癥性腦病）和周圍神經(jīng)病變注意力不集中；肌肉僵硬；雙眼上吊

尿毒癥王女士皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢、灰黃、青銅色變骨礦物質(zhì)代謝繼發(fā)性甲旁亢；維生素D水平低下、低鈣血癥、高磷血癥；腎性骨病繼發(fā)性甲旁亢；低鈣血癥；高磷血癥內(nèi)分泌甲狀腺功能低下；女性患者閉經(jīng)、不孕；雌、雄激素水平降低；FSH和LH水平升高；高催乳素血癥；胰島素抵抗，高血糖感染呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，是CKD重要的死亡原因。酸堿平衡代謝性酸中毒水電解質(zhì)平衡水鈉平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)高鉀血癥鈣平衡失調(diào)低鈣血癥高磷血癥高磷血癥4尿毒癥的診斷4.1詢問病史

三天前：服用止吐藥；三年前：蛋白尿；高血壓4尿毒癥的診斷4.2體格檢查

血壓：升高視診：面色蒼白心肺聽診：心包炎、肺水腫視診、觸診：外周水腫？全身水腫？視網(wǎng)膜病變：高血壓腎病、糖尿病腎病神經(jīng)系統(tǒng)查體：外周神經(jīng)病變、意識模糊直腸指診：前列腺增生腹部觸診：多囊腎4尿毒癥的診斷4.3實驗室檢查——有無尿毒癥

腎功：Scr、BUN、UA升高GFR=3.67ml/（min·1.73m2）血液分析：Hb降低；酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、PTH升高；腎性骨病患者ALP升高；高鉀血癥ECG（心律失常，Ⅲ、aVF有T波高尖）尿液分析：血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型；相差顯微鏡觀察變形紅細(xì)胞；腎炎綜合征？4尿毒癥的診斷4.3實驗室檢查——尿毒癥的病因鑒別

炎性標(biāo)志物：CRP、降鈣素原免疫標(biāo)志物：

（免疫球蛋白）IgG、IgA、IgM；

（補(bǔ)體）C3、C4；

（自身抗體）ANA、ANCA懷疑骨髓瘤：輕鏈蛋白、蛋白電泳4尿毒癥的診斷4.4影像學(xué)檢查

腎臟B超：區(qū)分腎實質(zhì)性、血管性、梗阻性疾病

雙側(cè)腎對稱性縮小支持CKD所致慢性腎衰竭的診斷；

腎臟大小正?；蛟龃蠹毙阅I損傷、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等所致的慢性腎衰竭

雙側(cè)腎臟大小不一致提示單側(cè)腎發(fā)育異常、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病

胸片：肺水腫、胸膜積液4尿毒癥的診斷4.5腎活檢

明確原發(fā)病因；指導(dǎo)用藥；判定預(yù)后5

尿毒癥病因的鑒別診斷6張女士出現(xiàn)尿毒癥的原因

中國（7）

慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎

高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎CKD早/中期＋藥物中毒引起的急性腎衰竭？7泌尿系統(tǒng)疾病相關(guān)的免疫學(xué)（1）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）單克隆升高：考慮漿細(xì)胞病腎損害多克隆升高：常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝病、慢性感染、腫瘤等引起的腎?。?）補(bǔ)體急性鏈球菌感染后腎小球腎炎：早期C3下降，6~8周后恢復(fù)正常；膜增生性腎小球腎炎：C3持續(xù)降低狼瘡性腎炎：活動期，C3、C4降低；