囊型棘球蚴病診療預防和西班牙專家共識

最新：囊型棘球蚴病診療預防和西班牙專家共識(完整版)棘球蚴病由棘球絳蟲(Echinococcus)感染所致，其中細粒棘球絳蟲(E.granulosus)和多房棘球絳蟲(E.multilocular最)常見，分別引起囊型棘球蚴病(cysticechinococcosis,CE)和泡型棘球蚴病(alveolarechinococcosis,AE)。不同棘球絳蟲的地域分布和動物宿主不同，流行病學史、影像學檢查特征、免疫學檢測診斷在囊型棘球蚴病與其他鑒別診斷中甚為重要，見表1[1]。表1囊型棘球蚴病和泡型棘球蚴病鑒別要點盡管CE分布于全球，但大多數(shù)人類感染病例集中在南美洲、北非和東非、中東以及中亞和西亞國家。在歐洲，希臘、意大利、葡萄牙、西班牙等地中海國家尤為普遍，雖然預后判斷較好，但未經(jīng)治療或治療不當?shù)腃E患者診斷后10-15年病死率為2-4%，被列入世界衛(wèi)生組織(WHO)的熱帶病清單［2-5］。由于未對所有流行地區(qū)開展系統(tǒng)的人群調(diào)查，很多研究都低估了棘球絳蟲總感染率。我國是細粒棘球絳蟲高發(fā)國家之一，農(nóng)村CE患病率分別為6.8%，在中國新疆北部，0.3%-3%的人經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)CE囊腫［6-8］。如見表1,CE幾乎可見于身體的任何部位，大約2/3的患者有肝臟受累，約20%有肺受累，小部分患者有腦、肌肉、腎臟、骨骼、心臟、胰腺等其他器官受累，雖并不常見，但也可導致嚴重并發(fā)癥和死亡［9］。CE的原發(fā)感染初期往往沒有癥狀，許多感染發(fā)生在兒童期，但直到成年期才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)與囊腫的發(fā)生部位及其大小有關，較小的和/或鈣化的囊腫可能會始終保持無癥狀狀態(tài)。然而，如果發(fā)生器官內(nèi)占位壓迫、破裂和繼發(fā)感染導致過敏、播散種植和感染型休克等并發(fā)癥，則可出現(xiàn)相應臨床癥狀。故臨床往往也比較關注包蟲囊腫的大小及其生物學特征、并發(fā)癥等，為診療提供更多依據(jù)，目前主要的分型方案有Gharbi分型、WHO分型及XJHCRI提出的TDC分型，見表2［10］。表2:CE的分型比較Gharbi分型Ti-vi(1981WHO-IWGECEf(1995-21年)XJHCRIT0_5Dn1,n2...C。tf-r-i*h(21-22年)性演待鑒別CL（毒型病灶）T{}DnCo白包蟲活力ICE1（單囊型）T1DnCo有包蟲活力IICE=（辜子囊囊型）T變性尚有活力III（內(nèi)饕塌陷型）TjDriCo無包蟲活力IVCE4（實變型）TjDnCo元包蟲活方VCE5（鈣化型）TsDnCo注：Gharbi為南美包蟲病專家；WHO-IWGE:世界衛(wèi)生組織包蟲病專家工作組；XJHCR:新疆維吾爾自治區(qū)包蟲病臨床研究所；T：0-5型對應相應WHO分型；D：平均直徑（最大囊直徑+最小囊直徑）/2;C:并發(fā)癥，C0無并發(fā)癥，Cf伴發(fā)燒，Cr伴破裂，Ci伴膽瘦。“-”表示此項無。CE的處置很復雜，繼《WHO包蟲病診治綱要》及《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識》等共識外，西班牙感染病和臨床微生物學會（SEIMC）及西班牙熱帶醫(yī)學和國際衛(wèi)生學會（SEMTSI）等相關學會通過對1968年至2018年12月之間發(fā)表的CE方面相關的英語或西班牙語文章進行了系統(tǒng)回顧，就23個PICO（患者、干預、對照和預后，即patient,intervention,comparisonandoutcome)問題于2020年發(fā)布了新的共識聲明，旨在為CE的處置提供更好的可能性證據(jù)。[11]共識原文題目：《西班牙感染病和臨床微生物學會（SEIMC）、西班牙熱帶醫(yī)學和國際衛(wèi)生學會（SEMTSI）、西班牙外科醫(yī)生協(xié)會（AEC）、西班牙肺科和胸外科學會（SEPAR）、西班牙胸外科學會（SECT）、西班牙血管和介入放射學會（SERVEI）和西班牙兒科傳染病學會（SEIP）關于囊型棘球蚴病治療的共識聲明》。首先介紹幾個概念治愈：是指自發(fā)或通過治療后根除細粒棘球絳蟲感染。由于復發(fā)性問題，“治愈”一詞僅用于長時間隨訪后沒有感染復發(fā)的病例。此隨訪期應至少為5-10年。復雜性CE:通常繼發(fā)于機械性創(chuàng)傷、感染或過敏等或上述因素綜合影響。多發(fā)性CE:是指在同一器官中存在兩個或多個病灶。多器官CE：同時影響多個器官。繼發(fā)性CE：是指在囊腫破裂（原發(fā)性囊腫）后、或手術或創(chuàng)傷后發(fā)生的新囊腫。局部復發(fā)：是指以治愈為目的，原發(fā)性囊腫經(jīng)治療后在同一部位復發(fā)。可能是由于自發(fā)、外傷或手術期間的意外導致原頭節(jié)的原發(fā)性播散或繼發(fā)性囊腫破裂，可發(fā)生于治療后的數(shù)月至數(shù)年之間。細粒棘球絳蟲病的治療通常涉及抗寄生蟲藥物聯(lián)合囊腫切除術，或聯(lián)合PAIR法（經(jīng)皮穿刺、抽吸、注射和再抽吸，即puncture,aspiration,injection,andreaspiration其他的一些新治療技術，例如改良導管術（MoCaT）、改良經(jīng)皮排空術（PEVAC）、免疫療法、化學放射性同位素療法和射頻消融（RFA）尚需比較和驗證。藥物治療推薦意見：目前尚無高質(zhì)量證據(jù)來確定藥物治療的最佳治療劑量、用藥頻率和藥物持續(xù)時間（B-II）。苯并咪唑類藥物是治療CE的有效藥物，其中阿苯達唑是首選藥物（AI）,在無法使用阿苯達唑或患者對阿苯達唑有重度不良反應時，也可使用甲苯咪唑治療。此外，硝唑尼特和噻苯達唑等藥物可能對CE的治療也有一定療效（B-III。藥物治療推薦用于不能手術或多器官CE患者治療中，是手術和經(jīng)皮治療的有效輔助（B-IIJWHO分型為CE1和CE3a型的囊腫只有一個囊腔，這類囊腫直徑＜5cm時可以單純采用阿苯達唑治療，但不建議對WHO分型為CE4-5型的囊腫進行藥物治療（B-II。）手術或聯(lián)合PAIR法治療的前后，與驅(qū)蟲藥聯(lián)合使用可獲得更好的治療效果（AI），通常應在術前1天-3個月開始用藥，術后繼續(xù)用藥1-3個月（B-II）；對于大多數(shù)患者來說，即使是多發(fā)性或不能手術的CE患者，超過6個月的驅(qū)蟲藥治療所帶來的獲益也是微乎其微（B-II）。除了阿苯達唑外，有些醫(yī)生還會加用吡喹酮進行聯(lián)合治療，如介入手術前后或作為手術替代方案等，但目前沒有明確的療效證據(jù)，在本共識中的推薦意見均為（C-II）級。手術治療對于肝CE的推薦意見：手術通常是首選方法，應根據(jù)個體情況進行評估（A-II）手術應完全切除囊腫而不破裂，術中盡量避免囊液濺出，以防引起繼發(fā)性感染種植和/或全身性過敏反應，盡可能減少并發(fā)癥和復發(fā)（B-II）。目前尚不明確最安全有效的手術方法以及不同治療方案的相對優(yōu)勢。手術適應癥包括囊腫直徑較大的、具有活動性的、有癥狀或復雜囊腫的患者：WHO分型為CE2-CE3b型的囊腫、囊腫直徑＞5cm、具有多個子囊腫的包蟲囊、囊腫繼發(fā)感染、囊腫伴膽瘦、包蟲囊壓迫鄰近重要結構的（B-II。）手術的相對禁忌癥：一般狀況或相關并發(fā)癥而不適合手術的患者、多發(fā)性囊腫、部分或完全鈣化的體積非常小的囊腫（B-II。）在某些情況下，根治性手術會優(yōu)于保守性手術（B-II），但保守性手術比根治性手術更安全、更簡單，盡管相關并發(fā)癥和復發(fā)的風險可能更高（B-II。）此外，對于某些患者，腹腔鏡手術替代開腹手術在技術上也是安全可行的（C-III,）如位于淺表面的肝包蟲囊腫，腹腔鏡手術成功的可能性最大。但是深部實質(zhì)內(nèi)的囊腫、鄰近腔靜脈的后部囊腫、存在3個以上有鈣化壁的囊腫可能就不適合腹腔鏡手術（C-II）。對于肺CE的推薦意見：手術是肺CE的最佳治療方式之一，相關并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率會比較低（C-II），但復雜性囊腫的手術患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率就會較高（C-II）。治療肺包蟲囊腫的手術方案包括傳統(tǒng)的開胸手術及VATS肺葉切除術，兩者具有相同的治療效果，均是該共識中的推薦方法（B-ID經(jīng)皮治療方案-PAIR推薦意見：PAIR適用于囊腫直徑5-10cm之間、WHO分型為CL、CE1和CE3a型（不含子囊）的包蟲囊腫的初始治療、先前單純采用藥物治療的CE1或CE3a型囊腫的復發(fā)治療，以及囊腫手術治療后的復發(fā)治療（B-III）對于大于10cm的CL、CE1和CE3a囊腫，可采用PAIRD改良技術（B-III）此外，經(jīng)皮手術技術可用于孕婦和3歲以上的兒童（B-III。經(jīng)皮技術對不含子囊的包蟲囊往往是有效的，但具有多個子囊腫或含有固體成分的包蟲囊，如CE2型和CE3b型囊腫卻沒有同樣的治療效果。對于上述類型囊腫，則建議手術治療，但如果患者不適合或拒絕手術，可采用PEVAC、MoCaT和DMFT等改良導管術（C-IIL）為避免并發(fā)癥發(fā)生，在PAIR實施前必須排除囊腫與膽道、腎或支氣管之間的相通情況（C-III。同時資料顯示以下情況不應實施PAIR[10]：囊內(nèi)有不能引流的固體物質(zhì)或有回聲的病灶、有破入腹腔風險的表淺囊腫、已破入腹膜的囊腫、有膽瘦的囊腫、鈣化或無活性的囊腫。觀察和等待治療推薦意見：對于WHO分型為CE4和CE5型的無癥狀無并發(fā)癥的肝囊腫患者，建議采用W&W策略（B-III。同時患者的隨訪很重要，至少隨訪3-5年甚至是長期（C-IID。（三）隨訪推薦意見：隨訪的最佳監(jiān)測方法尚不明確，必須根據(jù)患者的特征和可獲得的資源個體化選擇，至少隨訪3-5年甚至是長期（B-II）隨訪通常包括血清學、超聲或其他影像學檢查（CT或MRI）。需要注意的是，在CE患者治療后的隨訪中對于血清學結果的解釋需謹慎。滴度的降低可能與治愈有關，而復發(fā)則滴度會再次升高（B-III；在接受過治療的患者中，抗原檢測技術對隨訪的價值不大（C-II）；但對于接受治療后的CE1-CE3a型囊腫患者，AgB2t和Ag2B2t抗體檢測因其可區(qū)分活動性感染與治愈（或既往性感染），可用于隨訪中（B-II）。對于肝CE，超聲是隨訪的首選方式，其他位置的CE，如果超聲檢查受限，可以根據(jù)實際情況使用CT和/或MR進行隨訪（B-II）（四）預防推薦意見：針對最終宿主和/或中間宿主，切斷寄生蟲的生命周期（AI）。參考資料溫浩.肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2019版），中華消化外科雜志2019年8月18卷第8期.WenH,VuittonL,TuxunT,etal.Echinococcosis:Advancesinthe21stCentury[J].ClinMicrobiolRev,2019.32（2）.pii:e075-18.DOI-10.1128/CMR.075-18.JenkinsDJ,RomigT,ThompsonRC.Emergence/re-emergenceofEchinococcusspp.--aglobalupdate.IntJParasitol25;35:1205.RomigT,DinkelA,MackenstedtU.ThepresentsituationofechinococcosisinEurope.ParasitolInt26;55Suppl:S187.PaternosterG,BooG,WangC,etal.EpidemiccysticandalveolarechinococcosisinKyrgyzstan:ananalysisofnationalsurveillancedata.LancetGlobHealth2020;8:e603.TiaoyingL,JiaminQ,WenY,etal.EchinococcosisinTibetanpopulations,westernSichuanProvince,China.EmergInfectDis25;11:1866.ChaiJJ,JiaoW,YisilayinW,etal.AnepidemiologicalsurveyofcurrentstatusofcysticechinococcosisinnorthernXinjiang.JTropDisParasitol24;2:139.NuerguliA,AzhenerZ,BuerliesiS.ThecurrentepidemiologicalstatusofhydatiddiseaseinTuoliCounty,Xinjiang.ChinForeignMedRes2010;8:109.棘球蝴病的臨床表現(xiàn)和診斷-UpToDate.JunghanssT,daSilvaAM,HortonJ,etal.Clinicalmanagementofcysticechinococcosis:stateoftheart,problems,andperspectives.AmJTropMedHyg28;79:301.Belhassen-GarciaM,BalboaArregui,Calabui-MuozE,etal.ExecutiveSummaryoftheConsensusStatementoftheSpanishSocietyofInfectious