神經(jīng)病學(xué)第十七章 神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病

1第十七章神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病2重點內(nèi)容重癥肌無力診斷要點重癥肌無力危象的概念低鉀型周期性癱瘓的診斷要點進行性肌營養(yǎng)不良癥分型線粒體腦肌病的常見類型多發(fā)性肌炎的診斷要點31.神經(jīng)-肌肉接頭疾?。?）病變部位：神經(jīng)肌肉接頭處（2）主要疾病有：重癥肌無力（MG）Lamber-Eaton肌無力綜合征

概述分類主要分兩類4周期性癱瘓多發(fā)性肌炎和皮肌炎進行性肌營養(yǎng)不良癥強直性肌營養(yǎng)不良癥線粒體肌病或線粒體腦肌病脂質(zhì)和糖原累積病2.肌肉疾病

（1）病變部位：骨骼?。?）主要疾病有分類

概述565.骨骼肌由兩型肌纖維構(gòu)成：

Ⅰ型

紅肌纖維

慢縮肌纖維。在維持體位有關(guān)的肌肉中比例較高Ⅱ型

白肌纖維

快縮肌纖維。與運動直接有關(guān)的肌肉中比例高，骨骼肌受運動神經(jīng)支配骨骼肌的解剖生理

概述ATP酶染色pH4.3︱‖7肌肉疾病的臨床癥狀肌無力肌肉萎縮肌肉疼痛肌肉強直肌肉不自主運動肌肉肥大及假性肌肉肥大8重癥肌無力（myastheniagravisMG）9typicalcase26ysfamalePtosisanddoublevision1monthSymptomsworsenintheafternoonThymomaSteroidtreatment10概念神經(jīng)-肌肉接頭

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動必須通過NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運動神經(jīng)末梢支配骨骼肌運動11神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖12產(chǎn)生AChR自身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致ACh作用過度延長ACh合成&釋放減少有機磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合

肌無力本組疾病發(fā)病機制涉及不同的環(huán)節(jié)13

人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬

20-40歲女性

40-60歲男性

胸腺瘤:50~60歲MG患者多見,<10歲僅10%

家族性病例少見

流行病學(xué)特點14MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可測到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合AChR免疫熒光法檢測AChR數(shù)目顯著減少免疫學(xué)說病因&發(fā)病機制

1580%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,

其他肌無力患者通常(－),對MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的

病因&發(fā)病機制

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推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab

10~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生

胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病17家族性MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)2.遺傳學(xué)說病因&發(fā)病機制

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部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念191.首發(fā)癥狀

眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

20皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

21安定，奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前常出現(xiàn),精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累22受累肌易疲勞:持續(xù)活動導(dǎo)致暫時性肌無力加重,

短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)3.臨床檢查疲勞試驗:持續(xù)向上凝視60秒屈頸抬頭120秒雙手側(cè)平舉240秒直腿抬高100秒受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

臨床表現(xiàn)

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患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重?zé)o力,

以致不能維持換氣功能,稱為危象.

是MG常見的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn)

24膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)臨床表現(xiàn)

25Ⅰ型:眼肌型，占15%~20%,僅眼外肌受累。上瞼下垂和復(fù)視。ⅡA型:輕度全身型，30%,進展緩慢,無危象,可合并眼肌受累,對藥物敏感。ⅡB型:中度全身型，25%,骨骼肌&延髓肌嚴重受累,無危象,藥物敏感性欠佳Ⅳ型:遲發(fā)重癥型，約10%癥狀同Ⅲ型。常合并胸腺瘤。Ⅲ型:急性重癥型，15%,癥狀危重,進展迅速,數(shù)周至數(shù)月達高峰,胸腺瘤高發(fā),可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開&輔助呼吸,死亡率高。臨床分型

V型：肌萎縮型。Osserman分型26約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難,哭聲微弱,肢體無力,呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,逐步改善,直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab,新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療,呼吸機支持&營養(yǎng)

新生兒MG臨床分型

27胸部CT(縱隔窗)

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲患者常見輔助檢查28

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)（低頻10%-15%，高頻30%）

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷電生理檢查重復(fù)電刺激（RNS）低頻波幅遞減(5HZ,右面神經(jīng))輔助檢查

29RNS2015.3.1130RNS2015.6.2431

AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查

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新斯的明1~1.5mg肌注,30min肌力改善,新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后

阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多

\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)老年人注意心臟狀況331.診斷

根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點病態(tài)疲勞性新斯的明試驗陽性重頻刺激低高頻衰減診斷&鑒別診斷

34AChR-Ab滴度測定診斷&鑒別診斷

1.診斷

AChR-Ab增高敏感性88%

特異性99%

但正常不能排除診斷352.鑒別診斷

(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕，伴有自主神經(jīng)癥狀，如口干，少汗，陽痿疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷

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明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷

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肌萎縮側(cè)索硬化進行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷

(3)其他肌無力381.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個體化劑量)

吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg可改善癥狀,不能影響病程治療

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腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品可減輕腸管蠕動過強&唾液過多治療

1.抗膽堿酯酶藥40

抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質(zhì)類固醇41①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)

p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質(zhì)類固醇42

2小劑量遞增法潑尼松20mg隔日頓服每周遞增10mg

至隔日頓服60－80mg

根據(jù)病情減量，維持1年治療43①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴重或進展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者起效慢骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細胞<3

109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療44②環(huán)磷酰胺600-1000毫克/周，總量10-30克治療

3.免疫抑制劑

副作用(肝功能影響\出血性膀胱炎\白細胞減少&脫發(fā)等)45療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象治療

4.血漿置換病因治療46劑量0.4g/(kg.d),i.v

滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

5.免疫球蛋白病因治療47<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)