2014護理文件書寫規(guī)范課件

護理文書的書寫規(guī)范護理部2014年1月2014護理文件書寫規(guī)范什么是護理文書？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單（護理記錄單㈠㈡、?？谱o理記錄單）、病人入院護理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄單、手術(shù)清點記錄單、POCT記錄單等。2014護理文件書寫規(guī)范護理文書的意義完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。2014護理文件書寫規(guī)范《醫(yī)療事故處理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第351號自2002年9月1日起施行★第二條醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

2014護理文件書寫規(guī)范《醫(yī)療事故處理條例》★第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2014護理文件書寫規(guī)范《醫(yī)療事故處理條例》護理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件?；颊哂袡?quán)復(fù)印相關(guān)的各項護理記錄。2014護理文件書寫規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》中華人民共和國主席令第21號自2010年7月1日起施行第六條行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。舉證倒置：是指法律直接規(guī)定的侵權(quán)訴訟案件中，由侵權(quán)人負(fù)責(zé)舉證，證明與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或受害人有過錯或者第三人有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

舉證倒置！2014護理文件書寫規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》★第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2014護理文件書寫規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》★醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯的存在。2014護理文件書寫規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》司法人員關(guān)注的是：病歷被修改還是被篡改？2014護理文件書寫規(guī)范《侵權(quán)責(zé)任法》●對救治無大礙的錯別字、疏忽造成的小瑕疵進(jìn)行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實有效性?！癫v改動部分影響整個診療過程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院將這部分病歷不作為實施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。2014護理文件書寫規(guī)范怎樣書寫護理文書？2014護理文件書寫規(guī)范護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護護、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的專科性8.2014護理文件書寫規(guī)范●1.書寫規(guī)范病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點符號引用正確?！?.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規(guī)范的基本要求2014護理文件書寫規(guī)范●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”?！?.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規(guī)范的基本要求2014護理文件書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》河北省衛(wèi)生廳2013年7月18日起印發(fā)《河北省病歷書寫基本規(guī)范（2013年版）》，冀衛(wèi)辦醫(yī)(2013)30號：

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。2014護理文件書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》第四條病歷書寫中幾項記錄格式要求。（一）日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。（二）時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，“晚上8點10分”記為“20:l0”。（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”度單位要寫“米(m)、厘米(cm）、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”’等；容量應(yīng)寫“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。（五）搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。2014護理文件書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》第五條；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第七條；（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應(yīng)條款實施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。2014護理文件書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后方可書寫病歷，進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）及時審閱簽名確認(rèn)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審閱、修改并簽名。2014護理文件書寫規(guī)范第三章

急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求第十四條急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單，各類知情同意書及會診記錄等。第十五條急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。第十六條新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。第十七條留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。

第十八條體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應(yīng)班次的護士完成。第十九條被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。

第二十一條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急?；颊撸嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應(yīng)簽署全名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。第二十四條急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。第二十五條留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。2014護理文件書寫規(guī)范（二十三）病重（病危）護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、病案號、床號、頁碼、入院日期、診斷、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2014護理文件書寫規(guī)范病重（病危）護理記錄定義：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1)“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。2)用藍(lán)黑或黑黑水筆填寫眉欄內(nèi)姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號。3)“日期/時間”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4)“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值（計量單位已在標(biāo)題欄顯示）；特殊情況，如引流液、痰液等顏色和性狀、輸入藥物、液體與血液制品名稱等應(yīng)在病情欄中描述。5)“病情及治療”重點描述病情動態(tài)變化，采用的治療、護理措施及有效果評價。①手術(shù)病人應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等。②搶救病人應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果。③病人死亡應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。6)記錄者在“簽名”欄內(nèi)簽全名。7)依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。8)每班就病人的病情、治療、護理、總出入量做簡要小結(jié)或總結(jié)，在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量。也可依?jù)病情需要，分類計算總結(jié)。2014護理文件書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容：醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護室到普通病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師或經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師、研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院具備資質(zhì)的醫(yī)師審核簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，時間應(yīng)具體到分鐘。2014護理文件書寫規(guī)范醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容：（一）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi)容相一致。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)師下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑時應(yīng)遵循抗菌藥物分級管理制度的要求。（三）電子醫(yī)囑中，每組醫(yī)囑（按時段）后應(yīng)有下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師手工簽名、執(zhí)行護士簽名。2014護理文件書寫規(guī)范（四）醫(yī)囑書寫原則

各科根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關(guān)系，根據(jù)患者當(dāng)時的情況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。醫(yī)囑內(nèi)容包括：護理常規(guī)，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法，床位的變更等。藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，符號要正確，藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學(xué)符號代替。給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑等必須準(zhǔn)確，若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。2014護理文件書寫規(guī)范（四）醫(yī)囑書寫原則4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。

5.重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術(shù)、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑。在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。重整醫(yī)囑應(yīng)正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。2014護理文件書寫規(guī)范體溫單

②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。要與醫(yī)師記錄一致。入院、手術(shù)時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入內(nèi)一科十四時”。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。①一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。2014護理文件書寫規(guī)范2014護理文件書寫規(guī)范體溫單：體溫將每次測得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍(lán)點“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“×”表示，直腸溫度以藍(lán)圖“○”表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③體溫不升時，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃—34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。注意事項：病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。體溫單與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致。2014護理文件書寫規(guī)范2014護理文件書寫規(guī)范體溫單：脈搏將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。2014護理文件書寫規(guī)范體溫單：呼吸

(1)在“呼吸”楣欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，甩阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。

(2)應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。2014護理文件書寫規(guī)范體溫單：大便

(1)記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字農(nóng)示。

(2)無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“l(fā)2/F,”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。2014護理文件書寫規(guī)范特殊項目欄；包括出量、入量、血壓、身高、體重、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。⒉出量、入量

(1)記錄患者前一日24小時的總?cè)肓浚隽浚浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓浚隽棵?4小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h800”。

(2)總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。⒈血壓新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。2014護理文件書寫規(guī)范特殊項目欄；10．引流量

(1)記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。

(2)引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。11.身高：記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。12.體重：記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。13.過敏藥物：記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。14.末尾空格可以根據(jù)醫(yī)院需要增加內(nèi)容。2014護理文件書寫規(guī)范病歷內(nèi)容及排列順序：第四十三條出院病案參考排列順序（按“資料來源定向病案”方法排列）。

1．病案首頁。

2．出院記錄。包括死亡記采或24小時內(nèi)入院死亡記錄（死亡病例討論記錄附后）、24小時內(nèi)入出院記錄。

3．住院通知單或住院證。

4．入院記錄（再次或多次入院記錄）。

5．連續(xù)病程記錄（按時間順序排）。

(1)首次病程記錄。

(2)日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。

(3)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄等。

(4)麻醉科的記錄（麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點記錄、手術(shù)科室交接單等）。

(5)手術(shù)記錄。

(6)術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后病程記錄。

(7)搶救記錄、疑難病例討論記錄。

(8)交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄按日期順序排列。

(9)交接記錄、病情評估記錄按日期順序排列。

6．特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄。

(1)一般出院患者。①糖尿病血糖觀察表。②放（化）療觀察表，放療治療表。③醫(yī)保特殊檢書、特殊治療審批表。④特殊藥物治療記錄等。⑤會診記錄（按日期排序）。⑥患者授權(quán)委托書、知情同意書，醫(yī)患溝通記錄等。

(2)產(chǎn)科出院患者。①產(chǎn)程觀察記錄表。②產(chǎn)程圖、產(chǎn)后記錄等。③醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表。④特殊藥物治療記錄等。⑤會診記錄（按日期排序）。⑥患者授權(quán)委托書、知情同意書，醫(yī)患溝通記錄等。

2014護理文件書寫規(guī)范病歷內(nèi)容及排列順序：7．檢查報告單。

(1)放射科報告單。

(2)功能科報告單。

(3)內(nèi)窺鏡報告單。

(4)病理報告單。

(5)其他報告單。

(6)檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。

8．輸血申請單及輸血記錄單（兩次以上按日期順序排列）。

9．醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑在前（按日期順序排列），臨時醫(yī)囑在后（按日期順序排列）。10.護理記錄：病重（病危）護理記錄，其他護理相關(guān)記錄（包括宣教、評估記錄等）。11．ICU監(jiān)護記錄。12.體溫單（按日期順序排列）。13.新生兒記錄（產(chǎn)科出院患者），包括嬰兒出院記錄、嬰兒出生記錄（嬰兒腳?。雰翰〕逃涗?、會診記錄（嬰兒）、嬰兒各種檢查報告單、兩篩檢查告知書、嬰兒醫(yī)囑單、體溫單等。

14.臨床路徑表單。

15.門診記錄。

16.外院資料。

17.醫(yī)患道德責(zé)任書。

18.住院病歷質(zhì)量評估表。注釋：住院期間進(jìn)行兩次及以上手術(shù)的，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄按時間順序排列。2014護理文件書寫規(guī)范患者交接記錄患者交接記錄是指患者在醫(yī)院中轉(zhuǎn)科時，對患者目前狀況、病情、注意事項等情況的書面交接記錄，如入出手術(shù)室、入出導(dǎo)管室、入出重癥醫(yī)學(xué)科、入出病房等的交接記錄。具體交接內(nèi)容包括：患者一般情況、交接事宜及相關(guān)注意事項等。2014護理文件書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。其它手術(shù)護理記錄2014護理文件書寫規(guī)范（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。（2）臨時醫(yī)囑有效期在24小時內(nèi)，護士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。

★臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。3.長、臨時醫(yī)囑單

2014護理文件書寫規(guī)范①臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。②簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時填寫并維護。④非搶救時間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。⑥病人的檢查、化驗、用藥醫(yī)囑因欠費不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。長、臨期醫(yī)囑2014護理文件書寫規(guī)范未開“備用”采集時間簽署錯誤未注明“補”臨期醫(yī)囑2014護理文件書寫規(guī)范護