醫(yī)院培訓課件：《護理文書書寫要求》

護理文書書寫要求1.護理文書書寫原則2.護理文書書寫意義3.我院使用護理表格及記錄要求介紹4.護理文書注意的問題1.

護理文書書寫基本原則1.1及時

醫(yī)療護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。1.2準確

指記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，

對患者的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述，不應為護理人員的主觀解釋和有偏見的資料。

記錄者必須是執(zhí)行者

記錄時間時應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間

有書寫錯誤時應在錯誤處用所書寫的鋼筆在錯誤字詞上劃雙線刪除，并在上面簽名。1.3完整?

眉欄、頁碼須首先填寫。?

各項記錄，尤其護理表格應按要求逐項填寫，避免遺漏。?

記錄應連續(xù)，不留空白。?

每項記錄后簽全名，以示負責。?

如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護理、自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應詳細記錄并及時匯報、交接班等。1.4簡要

記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出。

使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。1.5

清晰

按要求用藍黑色水筆書寫。交班報告白班用藍黑色水筆夜班用紅色筆記錄。字跡清楚，字體端正，保持表格整潔，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡和濫用簡化字。2.護理文書書寫意義2.1溝通?

記錄為各班次護理人員傳達患者信息，維持護理的連續(xù)性、完整性從而確保護理質量。?

交班報告可使值班護士在很短時間內掌握病區(qū)動態(tài)、危重患者病情、治療護理和注意事項等。2.2評估?

由記錄得到的信息，如入院評估、住院評估等資料有助于醫(yī)護人員明確患者的需要、確定患者的健康問題和制定有針對性的護理計劃。?

護士與患者的接觸最密切，可獲得第一手資料，常是醫(yī)生了解患者的病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據(jù)。2.3

研究?

完整的醫(yī)療護理記錄是科研的重要資料，對回顧性研究更有參考價值。提供了統(tǒng)計學方面的資料，是衛(wèi)生機構制定實施政策方針的重要依據(jù)。2.4

教學?

標準、完整的醫(yī)療護理記錄體現(xiàn)出理論在實踐中的具體應用，是教學的最好教材。一些特殊病例還可進行個案分析與討論。2.5

考核?

各項醫(yī)療護理記錄；如整體護理表格的填寫、危重患者護理觀察記錄等可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療護理服務質量、學術及技術水平，它既是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，又是評定護理人員考核的參考資料。2.6法律依據(jù)?

根據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》第28條規(guī)定，護理有關記錄屬于醫(yī)療機構需要提交的醫(yī)療事故技術鑒定材料。?

醫(yī)療和護理記錄屬合法文件，為法律認可的證據(jù)。其內容反映了患者住院期間接受治療護理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗的證明。?

凡涉及以上訴訟案件，調查處理時都要將病案、護理記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責任。?

護理人員必須重視護理文書書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。?

只有認真對待各項護理書寫,

對患者住院期間的病情、治療、護理做及時、完整、準確的記錄，才能保護護士自身的合法權益。3.我院使用護理表格及記錄要求介紹體溫單.xlsXR

H11/E2000ml/c住院患者護理評估記錄單.doc住院患者Morse跌倒、墜床風險評估記錄單.doc住院患者

患者入院時、轉入時、

分值＞45分為高危Morse跌倒、病情發(fā)生變化時（如全

人群，每日評估，墜床風險評

麻術后、高熱、暈厥、25-45分，每三天評估一次，分值估單大出血、用大劑量鎮(zhèn)靜及或脫水劑、血壓明顯升高或降低，轉病危等），需進行風險評估分值<25分且無特殊情況每2周評估一次。住院患兒跌倒、墜床風險評估記錄單.doc全院共享兒科住院患

患兒入院后由責任護士

分值≥7分為高危者跌倒、墜

完成住院患兒跌倒、墜

患兒，應每日評估。床風險評估

床風險評估。分值＜7分且無特殊情況每兩周評估一次。單住院患者Breaden壓瘡風險評估記錄單.docx住院患者

患者入院時、轉入時、

分值≤12分，每周Braden壓瘡風險評估

麻術后、出現(xiàn)昏迷、大評估2次。病情發(fā)生變化時（如全分值周評估

次。13-17分，每單小便失禁等），需進行風險評估1住院患兒壓瘡風險評估記錄單.doc

全院通用住院患

外院帶入或有發(fā)生

評分分值越低風險越大。兒壓瘡風險評估單壓瘡風險的患兒入院后，責任護士應及時完成壓瘡風險評估。評分≤12分為高危人群每周評估2次評分12-17分每周評估1次，有病情變化隨時評估。住院患者留置導管滑脫風險護理評估單.docx住院患者留置

患者入院時、轉入

總評分≥13分，每管道滑脫風險

時帶有留置導管或

周評估一次，拔管