RCA在護理安全管理中的應(yīng)用課件

根本原因分析法在護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用王忠誠腦科中心王鏡華RCA在護理安全管理中的應(yīng)用課程目標１、了解護理質(zhì)量管理中常用的方法－PDCA循環(huán)法，它的定義與步驟、PDCA與RCA的關(guān)系。２、熟悉RCA的執(zhí)行步驟；提高護理人員在護理質(zhì)量管理工作中分析問題的能力。３、掌握根本原因分析法的護理安全管理中的應(yīng)用RCA在護理安全管理中的應(yīng)用課程內(nèi)容PDCA與RCA1ＲCA管理概述2ＲCA的進行步驟3ＲCA在護理安全管理的案例應(yīng)用4RCA在護理安全管理中的應(yīng)用單元1、PDCA與RCARCA在護理安全管理中的應(yīng)用PDCA概述定義：ＰDCA管理循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出的，也稱為戴明循環(huán)，是護理質(zhì)量管理最常用的方法，它是按照計劃、實施、檢查、處理四個階段進行質(zhì)量管理，簡稱PDCA循環(huán)。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用PDCA的四個階段和八個步驟ＰＤＣＡ計劃階段實施階段檢查階段處理階段1分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題

2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.針對質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃5.實施行動計劃6.評估結(jié)果(分析數(shù)據(jù))7.標準化和進一步推廣8.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個ＲＣＡRCA在護理安全管理中的應(yīng)用單元2、RCA管理概述RCA在護理安全管理中的應(yīng)用根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

根本原因分析法：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面,而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討根本原因分析包括確定問題、分析問題原因、找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施RCA在護理安全管理中的應(yīng)用根本原因分析的作用經(jīng)過根本原因分析,可以了解造成醫(yī)療不良事件的過程及原因,進而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生。根本原因分析法強調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因,再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用根本原因分析法(RCA)基本原理RCA在護理安全管理中的應(yīng)用根本原因分析法(RCA)基本原理RCA在護理安全管理中的應(yīng)用需要進行RCA的事件護理缺陷護理事故護理糾紛護理缺點一級事故二級事故三級事故護理差錯一般差錯嚴重差錯患者擅自外出問題醫(yī)囑查對不及時護理記錄與醫(yī)生不一致等RCA在護理安全管理中的應(yīng)用單元3、RCA進行步驟RCA在護理安全管理中的應(yīng)用ＲＣＡ進行步驟一、RCA團隊組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計并執(zhí)行改善計劃五、撰寫分析報告RCA在護理安全管理中的應(yīng)用一、RCA團隊組成與資料分析１、組成RCA團隊護理事故：由3－4人組成，小于10，應(yīng)包括一線人員一般護理差錯：由護士長或質(zhì)控人RCA在護理安全管理中的應(yīng)用一、RCA團隊組成與資料分析２、事故的調(diào)查與資料分析訪談人員設(shè)備調(diào)查書面記錄發(fā)生地點方法流程

……RCA在護理安全管理中的應(yīng)用一、RCA團隊組成與資料分析３、事件還原并確認問題詳細地敘述事件發(fā)生經(jīng)過工具：時間表法確認要討論的問題工具：頭腦風(fēng)暴法RCA在護理安全管理中的應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法所有的小組成員都應(yīng)該參與明確頭腦風(fēng)暴會議的目的發(fā)表想法、觀點，但不評論、不駁斥別人的想法和觀點發(fā)表觀點時應(yīng)簡單明確每次討論結(jié)束之后組織、歸類和評估激發(fā)靈感，集體創(chuàng)造思維的方法RCA在護理安全管理中的應(yīng)用ＲＣＡ進行步驟一、RCA團隊組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計并執(zhí)行改善計劃五、撰寫分析報告RCA在護理安全管理中的應(yīng)用二、找出近端原因１、確定為什么發(fā)生此事工具：魚骨圖（因果圖）為什么一為什么分析法（WHY-WHY分析法、5WHY、5W)RCA在護理安全管理中的應(yīng)用魚骨圖作用用于辨認問題的癥結(jié)所在,和描述造成某個具體問題的可能原因哪些是造成這個問題的根本原因在規(guī)模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被項目小組所解決的?在我們行動目標里，哪個具體的“原因”或問題的導(dǎo)火線是我們想要解決的?問題法料機人環(huán)描述造成某個具體問題的可能原因RCA在護理安全管理中的應(yīng)用WHY-WHY分析法作用打破沙鍋問到底，連續(xù)的why越接近根本原因。更全面的思考問題的各個層面。確認問題的主要根源why

why

why

rootcausewhywhy誰能舉例說明？RCA在護理安全管理中的應(yīng)用二、找出近端原因2、列出可能造成事件的護理程序

執(zhí)行過程是否與制度相一致RCA在護理安全管理中的應(yīng)用二、找出近端原因3、找出主要原因人為因素設(shè)備因素可控制不可控制的外在環(huán)境因素其他因素方面常見的人為因素工作責任心不強不按操作程序進行工作RCA在護理安全管理中的應(yīng)用RCA在護理安全管理中的應(yīng)用RCA在護理安全管理中的應(yīng)用二、找出近端原因4、即時介入針對近端原因做即進的介入措施以避免產(chǎn)生嚴重后果。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用ＲＣＡ進行步驟一、RCA團隊組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計并執(zhí)行改善計劃五、撰寫分析報告RCA在護理安全管理中的應(yīng)用三、確定根本原因直接原因較明顯較容易想到潛在原因系統(tǒng)的組織的近端原因根本原因區(qū)別１、近端原因與根本原因的區(qū)別RCA在護理安全管理中的應(yīng)用三、確定根本原因人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)溝通系統(tǒng)制度不健全工作流程不合理人力資源不足培訓(xùn)不足知識面局限設(shè)備保養(yǎng)或維修不及時２、常見系統(tǒng)原因RCA在護理安全管理中的應(yīng)用三、確定根本原因３、從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？

原因矯正或排除后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因是否RCA在護理安全管理中的應(yīng)用四、設(shè)計并執(zhí)行改善計劃PDCA循環(huán)法制訂出可操作的制度、流程等并明確執(zhí)行負責人、執(zhí)行時間反饋評價結(jié)果、評價時間具體、可操作性科學(xué)加強人力資源的管理加強培訓(xùn)力度強化安全防范意識加強護理安全教育定期舉辦新技術(shù)新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)定期對設(shè)備進行測試維修或更換RCA在護理安全管理中的應(yīng)用五、撰寫分析報告事件調(diào)查的結(jié)果：經(jīng)過、結(jié)果、影響、處理分析和建議：問題、近端原因、根本原因RCA在護理安全管理中的應(yīng)用單元４、ＲCA在護理安全管理的應(yīng)用案例RCA在護理安全管理中的應(yīng)用案例概述:

34歲女性,醫(yī)院老病人,因躁狂癥而多次住院。某天早上因為藥物過量而由急診科收住精神科病人躁動、辱罵又不愿聽護士講話,人院后一直待在病房中。13:30甲護士給藥時,發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥,后甲護士口頭交班給乙護士。14:30乙護士欲給藥時在病房找不到病人,45分鐘后通知病人母親,負責人員于5分鐘后下班。當天16:()0病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車場;RCA在護理安全管理中的應(yīng)用RCA前準備

成立RCA小組,組成人員:受過RCA訓(xùn)練的資深護理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員決定調(diào)查時間點:病人有多次住院,經(jīng)過小組初步調(diào)閱該病人病歷,決定以最后一次住院作為事件調(diào)查重點,并把問題定義為:精神科病人自殺。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用資料收集收集相關(guān)規(guī)定和程序:住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險評估及處理;病歷記錄、護理記錄、相關(guān)看護人員訓(xùn)練記錄和看護人員責任分配情況。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用訪談對象主治醫(yī)師病人人院時當班的護理人員病人走失時當班的護理人員病房護士長等RCA在護理安全管理中的應(yīng)用找出近端原因原因之一為住院護理未完成;原因之二為護理評估未完成;原因之三為未進行風(fēng)險評估;原因之四為未進行每十分鐘觀察；原因之五為未按照給藥時間給藥。RCA在護理安全管理中的應(yīng)用確認根本原因沒有對新病人進行觀察的制度和程序;對病人觀察方面沒有持續(xù)性的訓(xùn)練計劃;沒有正式處理暴力及侵犯性行為的練課程;沒有用工具對病人進行風(fēng)險評估;照看病人派任務(wù)沒有明確規(guī)定;沒有完善的病房管理制度RCA在護理安全管理中的應(yīng)用改善措施建議建立和