中醫(yī)護理文書的書寫課件

中醫(yī)護理文書的書寫2013.9.25中醫(yī)護理文書的書寫前言一，衛(wèi)生部文件（一）衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知【2010】125號1，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2，住院病歷內(nèi)容包括（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。3，自2010年7月1日起執(zhí)行。（二）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文件的通知》1，護士需要填寫、書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。2，護理文書均可以采用表格形式。3，自2012年7月23日推行。中醫(yī)護理文書的書寫前言一，衛(wèi)生部文件（三）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號1，取消不必要護理文件書寫，簡化護理文書。2，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書。3，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。中醫(yī)護理文書的書寫前言一，衛(wèi)生部文件《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行》護理質(zhì)量評價內(nèi)容1，涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。2，護理工作核心制度的落實。3，中醫(yī)專科的護理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面販護理實施情況。4，中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術(shù)操作情況。5，護理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。中醫(yī)護理文書的書寫指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補統(tǒng)一體現(xiàn)辨證施護專科護理記錄單中醫(yī)護理文書的書寫護理文件書寫的基本要求基本要求由注冊護士書寫，實習(xí)、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名，進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄，書寫護理文書必須客觀、真實、準確及時、規(guī)范。使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求除外）中醫(yī)護理文書的書寫基本要求

一，書寫護理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。二，按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設(shè)置于各表格底部居中）均應(yīng)認真填寫，不得漏寫。三，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用法定計量單位。

四，因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（搶救完成時間和補記時間）中醫(yī)護理文書的書寫基本要求五，各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)論，飫病情觀察、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名七，護理電子病歷及時打印并簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。六，為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準確性。中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求一，體溫單分為楣欄、一般項目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。1，楣欄項目、一般項目、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。2，一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。（1），日期：三測單首頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日（2012-05-28）；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（05-06）。（2），住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（3），手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求3，生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。7歲以下兒童可只記錄體溫。(1),40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：用紅筆（或?qū)Ｓ糜≌拢┰?0℃～42℃之間縱向填寫“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡“等。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。（2），口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×’表示，肛溫以藍”○”表示。（3），每小格為0.1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求(4),體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。（5），患者因故外出，回病房后補測的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。（6），物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復(fù)降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求4，脈搏以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”腋溫“×”外以紅圈表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。5，呼吸記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄兩次以上呼吸，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，記錄方法同上。R中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求6，特殊項目欄（1），大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)。例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1，1/E表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；※表示大便失禁；※/B表示清潔灌腸后大便多次；☆表示人造肛門。（2）小便：小便失禁用※

表示，若只需記錄24小時小便量時，用數(shù)字表示，寫在小便欄，計量單位為“ml”（不寫）。腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引出尿液若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求（3）體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內(nèi)，填寫“平車”或“臥床”。單位：公斤（kg）（4）身高：記錄頻次，新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。單位(cm)中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）；下肢血壓記錄為:130/80(下肢）單位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，第隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如1600（18小時）并自醫(yī)囑開立日開始記錄。單位：ml中醫(yī)護理文書的書寫體溫單書寫要求（8）藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名不詳，可在相應(yīng)內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期內(nèi)填寫藥名。（9）空格欄：可增加的觀察內(nèi)容和項目（一般不設(shè)置中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求二、醫(yī)囑單（1），長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效期一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。醫(yī)師開立醫(yī)囑生后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。開立分手娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動停止。電子醫(yī)囑應(yīng)每班及打印并覆蓋簽名。。中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求（2），臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的需立即執(zhí)行，有部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片?！白o士簽名欄”，由執(zhí)行醫(yī)囑護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責(zé)中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名?！敖裢怼⒚鞒拷场钡柔t(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（曲馬多）中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求臨時備用醫(yī)囑“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí)行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)定明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素水筆記錄為“（－）”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試的時間。皮試恢復(fù)單（執(zhí)行者）簽名。中醫(yī)護理文書的書寫醫(yī)囑單書寫要求需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”。醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。電子醫(yī)囑（略）中醫(yī)護理文書的書寫手術(shù)清點及核查記錄單三，手術(shù)清點及核查記錄單（1）手術(shù)清點記錄表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細清點。術(shù)中追加敷料器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”

中醫(yī)護理文書的書寫手術(shù)清點及核查記錄單術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。術(shù)畢，巡回護士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者住院病歷。無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。對于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。中醫(yī)護理文書的書寫手術(shù)清點及核查記錄單書寫要求（2）手術(shù)安全核查表是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、敘述使用物品清點等內(nèi)容進行核對的刻錄輸血的患者應(yīng)對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對、確認并簽字。手術(shù)安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護士組織。在患者離開手術(shù)室時，巡回護士負責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。同時取消手術(shù)護理記錄單。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求1，記錄對象：適用于所有病重、病?；颊?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2，內(nèi)容：詳見《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》p191頁。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求3，基本要求：（1），記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時應(yīng)具體到分鐘。（2），護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時間及狀況、傷口情況、引流情況等。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（4），危重病人、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長查或本病區(qū)/科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。重點記錄查房者辯證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導(dǎo)情況。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（3），記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護內(nèi)容。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（5），護理記錄單相關(guān)欄目填寫說明記錄方式為“－月－日”（電子病歷時間為－年－月－日），時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄寫為“－年－月－日”。體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄，只填寫數(shù)字，不寫單位。

中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（6）意識：根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：嗜睡:最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。昏迷：最嚴重的意識障礙，分為淺昏迷：意識大部分喪失無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。

中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（7）瞳孔：觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用+－表示，對光反射消失用“－”表示，記錄于瞳孔的上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“＝”表示，如o=o表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“>”或“<”表示，如“

o>o”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除），以“o-×”表示。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（8）出入量入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液，如為輸液注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“－”（－100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為ml.

出量項目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血的單位用“ml”.中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求出入水量總結(jié)在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”（7：00－19：00時間段的出入水量）或“24小時總結(jié)”（7：00－次日7：00的出入水量），總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下有紅筆標(biāo)識雙橫線（如800），同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（9）皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（10）管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“－”，表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（11）病情觀察、護理措施及效果簡要客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。中醫(yī)護理文書的書寫中醫(yī)護理文書的書寫中醫(yī)護理文書的書寫護理記錄單書寫要求（12）簽名：每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽名。（13）病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”，其記錄的書寫要求除上述護理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：SpO2計量符號為%CVP計量單位為cmH2o血糖計量單位為mmol/L呼氣末CO2計量單位為mmHg以上項目都以數(shù)字表示進行記錄。中醫(yī)護理文書的書寫病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護記錄對于記錄表中具體護理措施實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√”表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位俯臥等。中醫(yī)護理文書的書寫病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護記錄氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)套管”。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)套管”相應(yīng)欄內(nèi)“√”。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科

一，產(chǎn)科護理記錄單1,產(chǎn)前護理記錄要求（1）血壓：一般情況下每日測量記錄一次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。（2）胎心音：每4小時次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）胎動計數(shù)：每日記錄三次（早、中、晚）（4）有特殊病情變化隨時記錄。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科2，產(chǎn)時護理記錄要求（1）血壓、脈搏：每4~6小時測量1次或醫(yī)囑。（2）宮縮狀況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間）：每小時觀察1次。（3）胎心音：潛伏期每1~2小時測聽記錄1次（宮縮頻繁時每15~30分鐘測聽記錄1次），每次測1分鐘或遵醫(yī)囑。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科（4）陰道指檢或肛門全：潛伏期每2~4小時檢查記錄1次；活躍期每1~2小時檢查記錄1次；第一產(chǎn)程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。（5）產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。（6）產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5~10分鐘測聽胎心音1次（有條件用胎兒監(jiān)護儀）中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科（7）產(chǎn)婦出產(chǎn)房需記錄血壓、脈搏陰道流血情況（顏色、性質(zhì)、量）、宮底高度、宮縮情況（軟硬度）、會陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充盈等。中醫(yī)護理文書的書寫專科護理記錄---產(chǎn)科3，產(chǎn)后護理記錄要求（1）自然分娩產(chǎn)婦后護理記錄：

A：血壓、脈搏，產(chǎn)后2小時內(nèi)每半小時1次，從產(chǎn)房到評定記錄1次遵醫(yī)囑執(zhí)行。

B：子宮收縮養(yǎng)狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀察刻：產(chǎn)后2小時內(nèi)每半小時記錄1次；產(chǎn)后3~6小時內(nèi)每小時觀察記錄1次；產(chǎn)后7~12小時內(nèi)每2~3小時觀察記錄1次。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科C、產(chǎn)后4~6小時需觀察記錄第一次自解小便情況。D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時記錄。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科（2）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護理記錄：A、血壓、脈搏，術(shù)后6小時內(nèi)每1小時監(jiān)測記錄（或心電監(jiān)護6小時）或遵醫(yī)囑執(zhí)行。B、子宮收縮養(yǎng)狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后6小時內(nèi)每1小時觀察記錄1次；術(shù)后7~12小時內(nèi)每2~3小時觀察記錄1次；以后每班觀察記錄1次至肛門排氣。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---產(chǎn)科C、拔去導(dǎo)尿管后需要觀察記錄第1次，自解小便情況。D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時記錄。4、“病情觀察、護理措施與效果”記錄要突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護內(nèi)容。5、樣表略、中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---新生兒科二，新生兒科護理記錄單是指護士對親生兒患者住院期間護理過程的客觀記錄中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---新生兒科包括：1、親生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄。（1）出生2小時內(nèi)每30分鐘~1小時記錄1次。（2）出生3~24小時內(nèi)每4小時記錄1次；24小時后隨時記錄。中醫(yī)護理文書的書寫?？谱o理記錄---新生兒科2、體溫出生后4~6小時內(nèi)有體溫觀察記錄。出生后3日內(nèi)每日測量記錄3次，正常后改每日測量記錄2次。中醫(yī)護理文書的書寫專科護理記錄---新生兒科3、喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次。4、“特殊病情、護理措施與效果”記錄要突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護內(nèi)容。

5、樣表略中醫(yī)護理文書的書寫病區(qū)/科室護理交班志病區(qū)/科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。中醫(yī)護理文書的書寫病區(qū)/科室護理交班志書寫要求1，交班記錄填寫時間應(yīng)在各班（白、晚、夜）下班前完成，實行APM排班時則分別在A、P、M班下班前完成。2，一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。中醫(yī)護理文書的書寫病區(qū)/科室護理交班志3，準確、詳細填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復(fù)，則可記錄為詳見護理記錄單。4，續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，開在續(xù)頁上填寫日期。書寫患者動態(tài)時依項目順序按床號排列，其項目順序如下：出院-轉(zhuǎn)出-死亡-入院-轉(zhuǎn)入-手術(shù)-分娩-病危-病重-其他（明日手術(shù)，