缺血性卒中基層診療指南(實踐版-2021)

缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）社區(qū)中心、專題培訓(xùn)、健康教育缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）主要內(nèi)容概述病因?qū)W分析識別、診斷與轉(zhuǎn)診急性期治療缺血性卒中管理缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）一、概述：（一）定義缺血性卒中：又稱腦梗死，指腦血循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴(yán)重狹窄，使腦血流灌注不足，進(jìn)而缺血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)局灶或彌散性的神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI上形成新的局灶性腦梗死病灶，24h之后往往留有后遺癥（包括癥狀、體征、新的腦梗死病灶）。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）一、概述：（一）定義短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)、短暫（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘多見）的腦、脊髓或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺損，影像學(xué)無新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一個亞型，病理生理過程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預(yù)警信號，應(yīng)按照缺血性卒中處理，是基層醫(yī)生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型?？偨Y(jié)：缺血性卒中=腦梗死（主型）+短暫性腦缺血發(fā)作（亞型）主型與亞型的區(qū)別：亞型發(fā)作時間短暫，影像學(xué)無腦梗死灶缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）一、概述：（二）分類國內(nèi)將缺血性卒中分為七種：大動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞小動脈閉塞性腦梗死腦分水嶺梗死出血性腦梗死其他原因腦梗死原因不明腦梗死缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）二、病因?qū)W分析：（一）缺血性卒中的危險因素1.不可干預(yù)的危險因素：年齡性別種族遺傳低出生體重2.可干預(yù)的危險因素：高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏身體活動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療及藥物濫用等。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）二、病因?qū)W分析：（二）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因可以分為5大類：大動脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞其他可確定的病因不能確定的病因。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）病因?qū)W分析：（三）缺血性卒中的發(fā)病機制栓塞機制：包括動脈源性栓子、心源性栓子和反常栓子3大類。2.血流動力學(xué)機制：在腦大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)血壓明顯下降或血容量不足時，病變腦血管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注不足，從而導(dǎo)致缺血性卒中。3.其他發(fā)病機制：包括血管痙攣、血液學(xué)異常、機械壓迫等。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（一）識別缺血性卒中識別可以分為：簡易識別法專科識別法影像識別法重點掌握簡易識別法，有能力者可以嘗試掌握專科識別法及影像識別法。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（一）識別：簡易識別法1.BEFAST試驗：B（balance）是指平衡，表現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；E（eyes）是指眼睛，表現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難；F（face）是指面部，表現(xiàn)面部不對稱，口角歪斜；A（arms），是指手臂，表現(xiàn)手臂突然無力感或麻木感，通常是出現(xiàn)在身體一側(cè)；S（speech）是指語言，表現(xiàn)言語困難、理解困難；T（time）是指時間，上述癥狀可能意味著出現(xiàn)卒中，請勿等待癥狀自行消失，應(yīng)立即撥打“120”獲得醫(yī)療救助。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（一）識別：簡易識別法2.FAST試驗（面?臂?語言試驗）：F（face），指出現(xiàn)面癱、口角歪斜；A（arm），指出現(xiàn)肢體無力；S（speech），指出現(xiàn)言語困難；T（time），指要有“時間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（一）識別：簡易識別法3.“中風(fēng)1?2?0”：是FAST試驗的中國表述方法，1為看一張臉，出現(xiàn)口角歪斜；2為看兩只手，出現(xiàn)肢體無力；0為聆聽語音，出現(xiàn)言語困難?！?20”則代表一旦懷疑卒中的診斷，需要啟動急救響應(yīng)流程，及時轉(zhuǎn)診。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（二）診療流程缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：診斷方法（1）臨床表現(xiàn)：①病史：起病突然常伴有血管疾病危險因素及病因勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中常見的誘因頭暈、頭痛等是缺血性卒中常見的先兆，也可以無誘因或無先兆。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：診斷方法（1）臨床表現(xiàn)：②癥狀：?高級皮層功能受損可出現(xiàn)昏迷、言語不流利和認(rèn)知功能障礙（糊涂）等癥狀。?運動功能受損可出現(xiàn)視物成雙、口角歪斜、飲水嗆咳、肢體無力、行走不穩(wěn)等癥狀。?感覺功能受損可出現(xiàn)視物模糊、面部和/或肢體麻木等癥狀。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：診斷方法（1）臨床表現(xiàn)：③體格檢查：??？撇轶w主要針對神經(jīng)系統(tǒng)的查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀相對應(yīng)的陽性體征。反射檢查的重點：一是檢查意識，意識障礙往往反映是大腦功能障礙；二是檢查雙側(cè)瞳孔大小，光反應(yīng)是否存在、敏感，依此判斷意識障礙是否存在腦疝的可能；三是確認(rèn)是否有病理征，主要包括Babinski征及Chaddock征。如果病理征陽性，則說明是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括大腦和脊髓。?系統(tǒng)查體涉及與缺血性卒中病因相關(guān)的查體，主要包括腦血管、心臟、血液等。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：診斷方法（2）輔助檢查：①緊急輔助檢查包括快速血糖；有條件時可以查血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖等。②頭部CT或MRI以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他腦部疾病。③病因?qū)W檢查針對心臟、腦血管、血液及全身進(jìn)行缺血性卒中的病因檢查。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）起病突然，往往有缺血性卒中發(fā)病前的誘因、先兆（也可沒有）；常伴有血管疾病危險因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明確的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩解。但也可以僅僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。（3）頭部CT或MRI檢查顯示，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé)任病灶（也可以出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，極少數(shù)患者可以無腦梗死病灶）。（4）如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液一般非血性。（5）排除其他亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾病（如低血糖等）、癥狀性癲癇或腦部疾病（如顱內(nèi)腫瘤、腦炎等）。（6）可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也會有一部分病因不明。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（三）診斷：鑒別診斷（1）出血性卒中頭部CT檢查可以明確診斷，在腦實質(zhì)或腦組織間隙中出現(xiàn)高信號影（CT影像為白色）。（2）其他腦部疾病行頭部CT或MRI檢查以除外其他腦部疾病，如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導(dǎo)性腦病等。（3）其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的卒中樣發(fā)作在充分的神經(jīng)影像學(xué)檢查之后，如果未發(fā)現(xiàn)新的腦梗死病灶時，還需要了解是否有低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發(fā)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，即卒中樣發(fā)作。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）識別、診斷、轉(zhuǎn)診：（四）轉(zhuǎn)診建議最佳轉(zhuǎn)運時間是發(fā)病1h之內(nèi)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，最佳的救治時間是1.5h之內(nèi)實現(xiàn)血管再通1.現(xiàn)場評估：（1）記錄姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、發(fā)病情況等。（2）記錄近期或既往患病史、個人史、近期用藥及其他治療史。2.現(xiàn)場處置：（1）保持呼吸道通暢，避免對意識不清的患者喂服各種藥物，以免窒息。（2）對意識不清的患者一般采取半臥、側(cè)位比較好。（3）建立靜脈通道，但應(yīng)避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。（4）有條件時可以查快速血糖，評估有無低血糖；監(jiān)測心率及心律；維持血壓平穩(wěn)，但要避免過度降低血壓。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（一）治療原則監(jiān)測和維護(hù)生命體征防治導(dǎo)致危及生命的伴發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，維護(hù)身體主要臟器功能正常及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.盡快阻止和逆轉(zhuǎn)缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展的病理生理進(jìn)程即盡快使狹窄或梗阻的血管再通，恢復(fù)有效的腦血流灌注，同時阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展以及腦血流灌注的進(jìn)一步下降。3.逆轉(zhuǎn)缺血性卒中導(dǎo)致的病理結(jié)局防治缺血再灌注損傷，改善腦細(xì)胞代謝，防治腦水腫等。4.詳細(xì)了解缺血性卒中的危險因素、病因和發(fā)病機制，盡早啟動二級預(yù)防。5.盡早啟動康復(fù)治療修復(fù)神經(jīng)功能缺損的病理結(jié)局，恢復(fù)受損的軀體功能，評估和改善語言、認(rèn)知、情緒等功能，及早回歸社會。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法1.基礎(chǔ)治療：（1）維持生命體征。（2）維護(hù)臟器功能。（3）維護(hù)好腦血循環(huán)功能，重點是管理好血壓。（4）維持好水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強營養(yǎng)支持。（5）對癥支持，防治并發(fā)癥。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法2.?？铺禺愋灾委煟海?）血管再通或血運重建治療：①靜脈溶栓：常用藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt?PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt?PA治療的時間窗為3.0~4.5h，尿激酶為6h。②血管內(nèi)介入治療：?動脈溶栓：治療時間窗為6h。?機械取栓：治療時間窗為6~24h。?血管成形術(shù)：包括球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法2.專科特異性治療：（2）其他抗栓治療：①抗血小板治療對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療且無禁忌證的缺血性卒中患者，可首選單藥阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，長期服用。對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，之后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥維持治療。當(dāng)上述抗血小板藥物不耐受時可以考慮使用吲哚布芬（100mg/次、2次/d）或西洛他唑（100mg/次、2次/d）等。②抗凝治療常用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、阿加曲班及口服抗凝劑（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。③降纖治療：高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療，包括降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、蘄蛇酶。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法2.?？铺禺愋灾委煟海?）他汀調(diào)脂缺血性卒中急性期盡早啟動高強度他汀強化降脂能改善患者預(yù)后，降低死亡率。（4）其他改善腦血循環(huán)藥物按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促進(jìn)缺血性卒中缺血區(qū)血管新生，增加腦血流進(jìn)而改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；近期大樣本臨床試驗顯示，馬來酸桂哌齊特注射液有明確改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；也有研究顯示依達(dá)拉奉右莰醇有改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用。（5）神經(jīng)保護(hù)缺血性卒中應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實。（6）其他療法①擴容：對于低血壓或腦血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水嶺梗死，可考慮擴容治療。但應(yīng)注意有可能加重腦水腫、心功能不全等并發(fā)癥。②擴張血管：對于因為血管痙攣導(dǎo)致的缺血性卒中可以考慮使用擴血管治療，但對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法3.中醫(yī)中藥治療：中藥在我國廣泛用于急性期缺血性卒中的治療，一般是在常規(guī)?？铺禺愋灾委煹幕A(chǔ)上，聯(lián)用中藥注射劑、口服中成藥或中藥湯劑。根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南（2019）》等文獻(xiàn)，可參考使用的中藥注射劑包括：丹參類注射劑、三七類注射劑、銀杏葉注射劑類、燈盞細(xì)辛注射液及參芎葡萄糖注射液等。使用中藥注射劑前，應(yīng)了解患者是否有禁忌證和過敏史，并嚴(yán)格按照說明書使用合適的溶媒，關(guān)注過敏反應(yīng)。目前國內(nèi)中醫(yī)中藥應(yīng)用尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床試驗以完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）急性期治療：（二）治療方法4.并發(fā)癥的防治：（1）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：包括腦水腫顱內(nèi)壓增高，腦梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化），缺血性卒中后癇性發(fā)作，缺血性卒中后焦慮/抑郁、認(rèn)知功能障礙等。（2）其他系統(tǒng)并發(fā)癥：包括感染（肺炎、泌尿道感染等），深靜脈血栓形成和肺栓塞，壓瘡，營養(yǎng)障礙，水電解質(zhì)失衡等。5.早期康復(fù)：缺血性卒中在病情穩(wěn)定后于24~48h內(nèi)即可開始康復(fù)治療，進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)，包括坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應(yīng)注意良姿位擺放。同時應(yīng)重視語言、卒中后認(rèn)知功能障礙、精神心理障礙等多方面的康復(fù)訓(xùn)練。6.二級預(yù)防：缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，防止復(fù)發(fā)。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（一）基層管理內(nèi)容及流程缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（二）健康教育與健康評估1.健康教育與培訓(xùn)：基層醫(yī)生應(yīng)參加缺血性卒中防治與管理相關(guān)知識與技能的教育培訓(xùn)。注意與患者及家屬充分溝通，綜合評估后共同選擇缺血性卒中臨床防治方案。2.健康評估與維護(hù)：針對居民的身體健康狀況進(jìn)行評估，定期體檢。做好缺血性卒中風(fēng)險（血管疾病危險因素及病因篩查）篩查（參考《缺血性卒中基層診療指南（2019年）》附錄），針對缺血性卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行篩查。結(jié)合血管疾病危險因素及病因，針對未患缺血性卒中的居民制定一級預(yù)防策略；針對已患缺血性卒中的患者制定二級預(yù)防策略。建立健康檔案，定期隨訪。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一級預(yù)防1.改良生活方式：（1）精神心理管理：避免因社會問題導(dǎo)致社區(qū)居民情緒不穩(wěn)定，乃至精神心理障礙；建議對社區(qū)居民定期進(jìn)行精神心理狀況的評定，特別是有相關(guān)主訴者，必要時可轉(zhuǎn)診到相關(guān)專科進(jìn)一步診治。（2）飲食和營養(yǎng)：每日飲食種類多樣化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜；推薦的食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。（3）吸煙：戒煙，避免主動和被動吸煙。（4）身體活動：選擇適合自己的身體活動來降低缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險。健康成人每周應(yīng)至少有3~4次、每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強度的有氧身體活動（如快走、慢跑、騎自行車等）。但對久坐的人來說，即使數(shù)分鐘的身體活動也是有益的。（5）飲酒：不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性卒中；飲酒者應(yīng)戒酒。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一級預(yù)防2.控制危險因素/病因：（1）高血壓：強化血壓監(jiān)測和管理，普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg；伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進(jìn)一步降低。老年人（≥65歲）血壓可根據(jù)具體情況降至<150/90mmHg；但如能耐受（無頭暈等腦血流灌注不足癥狀），應(yīng)進(jìn)一步降低。血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，因此各類抗高血壓藥物均可推薦。可參考《高血壓基層診療治療指南（2019年）》。（2）心房顫動：原則上非瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2?VASc評分男性≥2分、女性≥3分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低（HAS?BLED評分≤3分）的人群，建議長期口服華法林抗凝治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值范圍在2.0~3.0。在有條件的情況下，也可選擇新型口服抗凝劑，如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。對于不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)、射頻消融手術(shù)等。可參考《心房顫動基層診療治療指南（2019年）》。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一級預(yù)防2.控制危險因素/病因：（3）其他心臟病：除心房顫動外，其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險。（4）血脂異常：缺血性卒中患者不論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀類藥物治療。根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險設(shè)定LDL?C目標(biāo)值：極高危者LDL?C<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL?C<2.6mmol/L（100mg/dl）；LDL?C難以達(dá)標(biāo)者可以考慮使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑制劑皮下注射治療。對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等。（5）糖尿病：糖尿病患者應(yīng)改良生活方式。2~3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至<7%。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一級預(yù)防2.控制危險因素/病因：（6）無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者可以根據(jù)其耐受性（肝、腎功能及肌酶變化）考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥物，同時篩查其他可治療的血管疾病危險因素，進(jìn)行合理的治療；當(dāng)狹窄≥70%時，在進(jìn)行充分的腦血流灌注評估后，如果證實其腦血流灌注不足時可以在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡率<3%的醫(yī)院）行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架置入術(shù)（CAS）；對無癥狀頸動脈狹窄>50%~<70%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，監(jiān)測疾病的進(jìn)展。（7）超重和肥胖：超重和肥胖者可通過改良生活方式減輕體重。體重指數(shù)（BMI）控制在18.5~<24.0kg/m2；腰圍控制在男性<85cm，女性<80cm。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防二級預(yù)防主要針對3個環(huán)節(jié)：1.改變生活方式2.控制危險因素/病因3.專科特異性治療前兩個環(huán)節(jié)同一級預(yù)防。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.專科特異性治療（1）抗栓治療：①非心源性栓塞性缺血性卒中：?阿司匹林（75~150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。?發(fā)病在24h內(nèi)，具有缺血性卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防的一線用藥。?發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預(yù)防一線用藥。?伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。?不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.?？铺禺愋灾委煟?）抗栓治療：②心源性栓塞性缺血性卒中的抗栓治療：?對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0。除機械性心臟瓣膜和風(fēng)濕性心臟瓣膜病中重度二尖瓣狹窄合并心房顫動的患者外，對于其他非瓣膜性心房顫動患者的抗凝治療，新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，應(yīng)考慮個體化因素選擇藥物。若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療，也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。有心房顫動的缺血性卒中患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療，預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延緩啟動抗凝時機。缺血性卒中患者盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的缺血性卒中患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無陣發(fā)性心房顫動。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.?？铺禺愋灾委煟?）抗栓治療：②心源性栓塞性缺血性卒中的抗栓治療：?其他心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值范圍2.0~3.0）。如無左心室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值范圍2.0~3.0）；對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值范圍2.0~3.0）；對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中時，可加用阿司匹林；不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中患者，可以考慮抗血小板治療；對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.?？铺禺愋灾委煟?）手術(shù)或血管內(nèi)介入治療：①頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄：對于1個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%~99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。對于6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%~69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療；當(dāng)缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。②顱外椎動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)。③鎖骨下動脈狹窄或閉塞（鎖骨下動脈盜血綜合征），頸總動脈或者頭臂干病變引起的缺血性卒中患者，如果內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。④對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中患者，在內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.?？铺禺愋灾委煟?）其他特殊情況下缺血性卒中患者的治療：①動脈夾層：顱外頸動脈和椎動脈夾層的缺血性卒中患者，建議至少進(jìn)行3~6個月的抗凝或抗血小板治療；使用最佳內(nèi)科藥物治療但仍復(fù)發(fā)，可以考慮支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。②卵圓孔未閉（PFO）：伴有PFO的缺血性卒中患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，推薦抗凝治療；當(dāng)存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器；PFO不伴下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，不建議行PFO封堵術(shù)。PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，可考慮PFO封堵術(shù)。③未破裂動脈瘤：未破裂動脈瘤是缺血性卒中抗栓治療導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10mm）者行抗血小板治療可能是安全的。④煙霧病：建議煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。⑤顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用：在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始。對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二級預(yù)防3.專科特異性治療（4）中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥應(yīng)用于卒中二級預(yù)防的循證研究很重要但相對不足，未來有待加強。對于缺血性卒中的患者，可考慮使用中藥補充治療進(jìn)行二級預(yù)防，以減少中長期的缺血性卒中復(fù)發(fā)、殘疾與死亡，例如燈盞生脈膠囊口服。有關(guān)中藥制劑用于改善腦血循環(huán)微循環(huán)的機制及臨床研究較多，但都有待進(jìn)一步提高。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（五）康復(fù)治療缺血性卒中急性期即需盡早（24~48h）啟動康復(fù)，包括：軀體功能認(rèn)知功能語言功能吞咽功能精神心理狀況營養(yǎng)狀況其他臟器功能缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（五）康復(fù)治療1.身體健康狀況評估：（1）總體健康狀況評估：缺血性卒中急性期患者入院后，應(yīng)立即給予全面的身體健康狀況評估，病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早（24~48h）開展康復(fù)治療。（2）軀體殘疾程度評估：包括軀體運動、認(rèn)知、精神心理、言語、吞咽功能等，在發(fā)病和/或入院24~48h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評分評價缺血性卒中的軀體功能缺損情況，利用其他一些康復(fù)評定量表評估軀體殘疾程度。利用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估認(rèn)知功能，利用焦慮、抑郁量表評估精神心理狀態(tài)。建議由專職的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評估。缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）缺血性卒中管理：（五）康復(fù)治療2.康復(fù)內(nèi)容：（1）輕到中度的缺血性卒中患者，在發(fā)病24~48h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行?；颊邞?yīng)在入院后24~48h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時都應(yīng)給予營養(yǎng)支持。（2）臥床的缺血性卒中患者，鼓勵患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，避免半臥位，保持正確的坐姿，盡早