《胃大部切除術(shù)》課件

5胃大部切除術(shù)潘虹2015年3月11日’一、胃的解剖胃是消化管最膨大的部分，位于上腹部膈下稍偏左側(cè)，近端與食管相連，遠端與十二指腸相續(xù)，與食管連接處是胃的入口，稱為賁門；接續(xù)十二指腸處是胃的出口，稱為幽門。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎對應(yīng)的是胃小彎。自上而下分為賁門胃底部、胃體部和幽門部。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。黏膜下層有豐富的血管、淋巴及神經(jīng)叢。黏膜層有大量胃腺，分布在胃底和胃體。胃的動脈血供豐富，來源于腹腔動脈，在胃小彎和胃大彎分別組成動脈弓。胃底部尚有胃短動脈。胃后動脈分布于胃體上部和胃底后壁。上述動脈之間有豐富的吻合，形成網(wǎng)狀分布。靜脈與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈。胃粘膜下淋巴管網(wǎng)非常豐富，胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為4群：①腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液；②幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液；③幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液；④胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液。各群淋巴管之間相互交通，最后經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)匯入胸導(dǎo)管。胃受自主神經(jīng)支配，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，主要抑制胃的分泌和運動并傳出痛覺；胃的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進胃的分泌和運動；交感和副交感兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)運動功能。

二、胃的生理功能胃有四大主要功能：儲存食物功能、消化和吸收功能、分泌功能、防御功能1、儲存食物功能。進食時胃底和胃體部的肌肉產(chǎn)生反射性的舒張，而幽門是關(guān)閉的。這樣便會暫時停留在胃內(nèi)進行消化。2、消化和吸收功能。通過胃的蠕動及胃酸、胃蛋白酶的分泌等對食物進行機械和化學(xué)的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、絕大部分食物在小腸吸收。3、分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素，胃動素，生長抑素等。4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴組織等，可防止病原微生物及異物的侵入。胃病變因素幽門螺桿菌感染胃酸分泌

過多胃粘膜屏障損害與非甾體類抗炎藥其他因素：包括遺傳因素、吸煙、心理壓力、咖啡因等三、胃的病理四、臨床表現(xiàn)1、十二指腸潰瘍：疼痛有明顯的節(jié)律性，好發(fā)于秋冬季。一般在進食后3~4小時發(fā)作，進食后腹痛可暫時緩解，用抗酸藥物能止痛。饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，很少癌變。2、胃潰瘍：進餐后0·5~1小時開始疼痛，持續(xù)1~2小時，進食后疼痛不能緩解，甚至加重。抗酸治療緩解后常易復(fù)發(fā)。胃潰瘍有5%的患者可能發(fā)生惡變。3、胃十二指腸潰瘍大出血：以突發(fā)性大量嘔血或排出柏油樣便為主要癥狀，患者可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力；嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀。4、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：穿孔常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，患者突發(fā)性刀割樣上腹劇痛，并波及全腹，但以上腹最重?；颊叱始毙酝纯嗝嫒?，仰臥位屈膝，拒動，腹式呼吸減弱或消失：舟狀腹，全腹有明顯的壓痛和反跳痛，腹肌緊張呈“木板樣”強直。5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量一次可達1000~2000ml，不含膽汁；嘔吐后自覺胃部舒適，故患者常自行誘發(fā)嘔吐。6、胃癌：早期多無明顯、無特異性癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)噯氣、反酸，食欲減退等，因此早期胃癌診斷率低。進展期胃癌表現(xiàn)為上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、乏力、體重減輕等。五、輔助檢查1、胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。2、經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。3、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4、直徑大于2.5cm的巨大潰瘍或高位潰瘍。5、胃潰瘍惡變。八、麻醉及體位麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉體位；仰臥位1、常規(guī)消毒、鋪巾，上腹部正中切口。2、打開腹腔，探查腹腔，檢查內(nèi)臟器官（肝、膽、脾、腸、盆腔、胃）。3、打開大網(wǎng)膜孔，沿胃大彎分離胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)扎，并切斷胃網(wǎng)膜右動脈及胃網(wǎng)膜左動脈。4、分離胃幽門部，切斷十二指腸，并閉鎖十二指腸殘端。用腸鉗夾十二指腸，小泮氏胃鉗夾胃，切斷殘端，十二指腸全層連續(xù)縫合，漿膜層1號線間斷縫合。5、游離胃大彎、胃小彎左側(cè)，結(jié)扎胃左動脈及胃短動脈小分支（2~3支）6、切除胃，在胃切線的大小彎處各置一線牽引，蚊式鉗固定。四周鹽水墊保護