血液凈化標準操作規(guī)程完整樣本

第1章血液透析（濾過等）管理原則操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）建立及資格認定1．開展血液透析治療單位必要是通過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準醫(yī)療機構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗。2．新建血液凈化室（中心）應向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門承認專家委員會審核合格后經(jīng)縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后準入。二、血液凈化室（中心）構(gòu)造布局血液凈化室（中心）應當合理布局，清潔區(qū)和污染區(qū)及其通道必要分開。必要具備功能區(qū)涉及，清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水解決間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物解決室等。有條件應設(shè)立專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。（一）候診室患者候診室大小可依照透析室（中心）實際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒服為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進人接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進人透析治療室和透析準備室。（三）接診室（區(qū)）由醫(yī)務(wù)人員分派透析單元，給患者稱體重、測血壓和脈搏，擬定患者本次透析治療方案及開具藥物處方、化驗單等。（四）透析治療室1．應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定Ⅲ類環(huán)境，并保持安靜，光線充分。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等，保持空氣清新，必要時應當使用通風設(shè)施。地面應使用防酸材料并設(shè)立地漏。2．應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析機與一張床（或椅）稱為一種透析單元。每一種透析單元應當有電源插座組、反滲水供應接口、廢透析液排水接口。3．應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應安全裝置，使體外循環(huán)血液回輸至患者體內(nèi)。4．配備操作用治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、急救車（內(nèi)含必備急救物品及藥物）及基本急救設(shè)備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。（五）透析準備室（治療室）1．應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定Ⅲ類環(huán)境。2．用于配制透析中需要使用藥物如肝素鹽水、魚精蛋白等。3．儲存?zhèn)溆孟疚锲罚p合包、靜脈切開包、置管及透析有關(guān)物品等）。（六）專用手術(shù)室與否設(shè)立專用手術(shù)室可依照醫(yī)院實際狀況決定。1．手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2．達到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室規(guī)定，可進行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3．達不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室規(guī)定，僅能進行中心靜脈導管置管、拔管、換藥和拆線等操作。（七）水解決間1．水解決間面積應為水解決裝置占地面積1.5倍以上；地面承重應符合設(shè)備規(guī)定；地面應進行防水解決并設(shè)立地漏。2．水解決間應維持適當室溫，并有良好隔音和通風條件。水解決設(shè)備應避免日光直射，放置處應有水槽。3．水解決機自來水供應量應滿足規(guī)定，人口處安裝壓力表，壓力應符合設(shè)備規(guī)定。（八）庫房透析器、管路、穿刺針等耗材應當在庫房存儲，庫房應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定Ⅲ類環(huán)境。（九）污物解決室污物解決室用來暫時存儲生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存儲，按有關(guān)部門規(guī)定分別解決。（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可依照實際狀況設(shè)立（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）。三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程為了加強透析室管理，各透析室（中心）應遵循本管理規(guī)程，也可在此基本上結(jié)合本單位詳細狀況，制定更詳細各項規(guī)章制度，涉及醫(yī)療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水解決間制度、庫房制度、透析液配制室制度、復用室制度、設(shè)備維護制度及各種應急預案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必要符合衛(wèi)生部批準中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定透析登記管理規(guī)定。必要配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)）按有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一保存。（二）透析器復用管理經(jīng)國家食品藥物監(jiān)督管理局批準可復用透析器／血濾器才可重復使用，復用必要遵循衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定“血液透析器復用操作規(guī)范”進行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復用透析器／血濾器。（三）血液凈化中心感染控制管理規(guī)定1．從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》《消毒管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等關(guān)于規(guī)范。2．透析治療室和透析準備室應當保持空氣清新，每日進行有效空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌數(shù)應＜500cfu/㎡。3．為防止交叉感染，患者使用床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4．透析單元內(nèi)物品表面細菌數(shù)＜10cfu/㎡。明顯被污染表面應使用具有至少500mg/L含氯消毒劑（如5％家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。5．乙型和丙型肝炎患者必要分區(qū)別機進行隔離透析，并配備專門透析操作用品車，護理人員相對固定。6．新人血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染有關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性患者建議予以乙肝疫苗接種。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測；對于HCV抗體陽性患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標檢測。至少每6個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV感染指標。7．透析管路預沖后必要4h內(nèi)使用，否則要重新預沖。8．重復使用消毒物品應標明消毒有效期限，超過期限應當依照物品特性重新消毒或作為廢品解決。9．嚴格執(zhí)行一次性使用物品（涉及穿刺針、透析管路、透析器等）規(guī)章制度。10．透析廢水應排人醫(yī)療污水系統(tǒng)。11．廢棄一次性物品詳細解決辦法參照《醫(yī)療廢物管理條例》及關(guān)于規(guī)定進行分類和解決。四、血液凈化室（中心）人員資質(zhì)原則血液凈化室（中心）必要配備具備資質(zhì)醫(yī)生、護士。透析室工作人員應通過專業(yè)培訓達到從事血液透析有關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)生1．血液凈化室（中心）應由腎臟病專業(yè)主治醫(yī)生及以上人員負責，由具備血液凈化從業(yè)資質(zhì)醫(yī)師從事血液凈化室（中心）尋常醫(yī)療工作。2．長期血管通路建立手術(shù)必要由二級及以上醫(yī)院、具備相應資質(zhì)醫(yī)生進行。（二）護士1．血液凈化室（中心）應當配備具備血液凈化從業(yè)資質(zhì)護士長（或護士組長）和護士。護士配備應依照透析機和患者數(shù)量及透析室布局等合理安排，每個護士最多同步負責5臺透析機操作及觀測。2．護士應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，純熟掌握血液透析機及各種血液透析通路護理、操作；透析中定期巡視患者，觀測機器運轉(zhuǎn)狀況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員1.20臺透析機以上血液凈化室（中心）應至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺透析機如下中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2．工程技術(shù)人員需要具備中專及以上學歷。3．工程技術(shù)人員應具備機械和電子學知識及一定醫(yī)療知識，熟悉血液凈化室（中心）重要設(shè)備性能，構(gòu)造、工作原理和維修技術(shù)，并負責其尋常維護，保證正常運轉(zhuǎn)；負責執(zhí)行透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測，保證其符合有關(guān)質(zhì)量規(guī)定；負責所有設(shè)備運營狀況登記。第2章腹膜透析管理原則操作規(guī)程一、腹膜透析室（中心）建立及資格認定1．開展腹膜透析治療單位必要是通過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準醫(yī)療機構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗。2．新建腹膜透析室（中心）應向縣或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門承認專家委員會審核合格后經(jīng)縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后開業(yè)。二、腹膜透析室（中心）構(gòu)造布局（一）腹膜透析室（中心）功能分區(qū)及設(shè)施規(guī)定腹膜透析室（中心）普通應涉及如下基本功能分區(qū)，但其規(guī)模及設(shè)施可依照患者量、醫(yī)院設(shè)備條件而定。1．醫(yī)生／護士辦公區(qū)必要配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫，能滿足定期向衛(wèi)生部批準中華醫(yī)學會腎臟病學分會透析登記系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)規(guī)定。2．培訓區(qū)必要配備電視機、電腦或錄像機、白板、教學掛圖、教具等培訓設(shè)施。3．手術(shù)區(qū)手術(shù)在醫(yī)院手術(shù)室或中心專用手術(shù)室進行（急診急救手術(shù)除外），用于患者植管、拔管及特殊操作等。4．治療區(qū)用于患者換液、出口處護理。必要配備恒溫箱、彈簧秤／嬰兒秤（稱量透析液用）、體重秤、輸液架（懸掛腹透液）、治療車、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診斷床。5．污物解決區(qū)用于解決廢棄透析液，必要配備有蓋式污物桶、洗手池，廢棄液必要統(tǒng)一排放到醫(yī)院污水解決系統(tǒng)。6．儲藏區(qū)用于存儲腹透病歷資料、腹透液及消耗品等。（二）腹膜透析室（中心）專用手術(shù)室規(guī)定與否設(shè)立專用手術(shù)室可依照醫(yī)院實際狀況決定。1．手術(shù)室為限制區(qū)，管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2．腹膜透析置管手術(shù)包必要涉及腹膜透析置管專用器械，如：隧道針、導絲等。手術(shù)器械消毒應按醫(yī)院有關(guān)消毒規(guī)定進行。3．配備相應急救設(shè)備。4．腹膜透析置管手術(shù)醫(yī)生必要嚴格執(zhí)行手術(shù)消毒滅菌規(guī)范，更換原則手術(shù)衣。（三）檢查與檢查規(guī)定開展腹膜透析單位必要具備血常規(guī)、血生化、體液細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)、X線攝片等基本檢查與檢查條件。三、腹膜透析室（中心）人員資質(zhì)原則（一）腹透中心醫(yī)生1．獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范疇為內(nèi)科專業(yè)或中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)。2．具備三年以上腎臟專業(yè)臨床工作經(jīng)驗。3．受過腹膜透析知識系統(tǒng)培訓并經(jīng)考核合格。（二）腹透置管或拔管醫(yī)生必要在二級及以上醫(yī)院，由具備相應資質(zhì)醫(yī)師進行。（三）腹透中心護士1．獲得《護士執(zhí)業(yè)證書》。2．有一年以上腎臟專業(yè)有關(guān)護理經(jīng)驗。3．受過腹膜透析知識系統(tǒng)培訓并經(jīng)考核合格。第3章血液凈化感染控制原則操作規(guī)程建立防治交叉感染，特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播原則化操作規(guī)程，達到防止和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目。一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施規(guī)定1．血液凈化室（中心）構(gòu)造和布局參見血液凈化室（中心）構(gòu)造布局章節(jié)。2．應在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)立醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備，涉及水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。3．應配備足夠工作人員個人防護設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。4．乙型肝炎和丙型肝炎患者必要分區(qū)別機進行隔離透析，感染病區(qū)機器不能用于非感染病患者治療，應配備感染患者專門透析操作用品車。5．護理人員應相對固定，護理乙肝和丙肝患者護理人員不能同步照顧乙肝和丙肝陰性患者。6．感染患者使用設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標記。7．建議HIV陽性患者到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準備1．對于第一次透析患者或由其她中心轉(zhuǎn)人患者必要在治療邁進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染有關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測；對于HCV抗體陽性患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標檢測，保存原始記錄，登記患者檢查成果。2．告知患者血液透析也許帶來血源性傳染性疾病，規(guī)定患者遵守血液凈化室（中心）關(guān)于傳染病控制有關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并訂立透析治療知情批準書，透析器復用患者應同步訂立透析器復用知情批準書。3．建立患者檔案，在排班表、病歷及有關(guān)文獻中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標記。三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴1．工作人員從專門工作人員通道進人血液凈化室（中心）。在更衣室更換干凈整潔工作服。2．進人工作區(qū)，應先洗手，按工作規(guī)定穿戴個人防護設(shè)備，如手套、口罩工作服等。3．工作人員操作中應嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)定，穿戴個人防護裝置。4．解決醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，解決后來要洗手。5．解決復用透析器工作人員應戴好手套、圍裙、面罩和護目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生工作人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)關(guān)于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。在透析操作中做到如下幾點：1．工作人員在接觸患者先后應洗手或用迅速手消毒劑擦手。2．工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)也許被污染物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。3．工作人員在進行如下操作先后應洗手或用迅速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、解決血標本、解決插管及通路部位、解決傷口、解決或清洗透析機。4．在接觸不同患者、進人不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用迅速手消毒劑擦手并更換手套。5．如下狀況應強調(diào)洗手或用迅速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者載膜，破損皮膚及傷口先后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運1．護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶人治療單元物品應為治療必要且符合清潔或消毒規(guī)定。2．治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3．不能將傳染病區(qū)患者物品帶人非傳染病區(qū)。4．不能用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。六、透析機消毒（一）透析機器外部消毒1．每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見污染時應對透析機外部進行初步消毒，采用500mg/L含氯消毒劑或其她有效消毒劑擦拭消毒。2．如果血液污染到透析機，應及時用1500mg/L濃度含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。（二）機器內(nèi)部消毒1．每次透析結(jié)束時應按照透析機使用闡明書規(guī)定對機器內(nèi)部管路進行消毒。消毒辦法參照不同透析機使用闡明書進行。2．透析時如發(fā)生破膜，動、靜脈傳感器保護罩滲漏，在透析結(jié)束時應對機器及時消毒，消毒后機器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒解決1．嚴格執(zhí)行國家食品藥物監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品有關(guān)制度。經(jīng)國家食品藥物監(jiān)督管理局批準可復用透析器／血濾器才可重復使用，復用必要遵循衛(wèi)生部制定“血液透析器復用操作規(guī)范”進行操作。2．透析器管路和穿刺針不能復用。3．乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器／血濾器。4．透析器／血濾器復用品體操作規(guī)程參照“透析器復用及質(zhì)量控制”內(nèi)容。5．一次性物品用于一種患者后應按醫(yī)療廢物解決規(guī)定解決。八、空氣和物體表面消毒參照“血液透析中心感染控制管理規(guī)定”內(nèi)容。九、醫(yī)療污物及廢物解決參照“血液透析中心感染控制管理規(guī)定”內(nèi)容。十、感染控制監(jiān)測1．透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及某些醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測，保存原始記錄，建立登記表。2．透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(l）對于第一次透析新人患者或由其她中心轉(zhuǎn)人患者必要在治療邁進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染有關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測，對于HCV抗體陽性患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標檢測。保存原始記錄，登記患者檢查成果。(2）對長期透析患者應當至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保存原始記錄并登記。(3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。(4）如有患者在透析過程中浮現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應及時對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。(5）對于懷疑也許感染乙肝或丙肝患者，如病毒檢測陰性，其后1-3月應重復檢測病毒標志物。3．建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范1．工作人員應掌握和遵循血液凈化室（中心）感染控制制度和規(guī)范。2．對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。對于乙肝陰性工作人員建議注射乙肝疫苗。3．工作人員遇針刺傷后。(l）緊急解決辦法：輕輕擠壓傷口，盡量擠出損傷處血液，再用流動水沖洗（黏膜用生理鹽水重復沖洗），然后用消毒液（如75％酒精）進行消毒并包扎傷口。(2）填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。(3）被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染銳器刺傷，建議在24h內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同步進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于其后1-3月再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報告血液凈化室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)乙型肝炎、丙型肝炎或其她傳染病應按照國家關(guān)于傳染病報告制度報告有關(guān)部門。第4章水解決系統(tǒng)及水質(zhì)量控制當前透析水解決系統(tǒng)分為二類，一類為直供式反滲入析水解決系統(tǒng)，另一類為非直供式反滲入析水解決系統(tǒng)。透析水解決系統(tǒng)消毒辦法、消毒程序、產(chǎn)水量／小時等與生產(chǎn)廠家機器型號關(guān)于。一、水解決系統(tǒng)運營與保養(yǎng)1．水解決間應當保持干燥，水、電分開。每半年應對水解決系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完畢。2．水解決設(shè)備應當有國家食品藥物監(jiān)督管理局頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)允許證等。每一臺水解決設(shè)備應建立獨立工作檔案，記錄水解決設(shè)備運營狀態(tài)，涉及設(shè)備使用反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導度和各工作點壓力范疇等。3．水解決設(shè)備濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家規(guī)定或依照水質(zhì)檢測成果進行更換。4．每天應對水解決設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，保證安全范疇，保證透析供水。5．做好維護保養(yǎng)記錄。二、透析用水水質(zhì)監(jiān)控1．純水pH應維持在5-7正常范疇。2．細菌培養(yǎng)應每月1次，規(guī)定細菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路末端。3．內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，規(guī)定內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。4．化學污染物狀況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，透析用水必要符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)原則《血液透析和有關(guān)治療用水》(YYO572-)規(guī)定，并參照AAMI原則(表4-l)。表4-1血液透析用水容許化學污染物最大濃度污染物容許化學污染物最大濃度鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.OmEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟0.2(mg/L)氯（自由態(tài)）0.5(mg/L)氯胺0.1(mg/L)硝酸鹽2.0(mg/L)硫酸鹽100.0(mg/L)銅0.1(mg/L)鋇0.1(mg/L)鋅0.1(mg/L)鋁0.01(mg/L)砷0.005(mg/L)鉛0.005(mg/L)銀0.005(mg/L)鎘0.001(mg/L)鉻0.014(mg/L)硒0.09(mg/L)汞0.0002(mg/L)銻0.006(mg/L)鈹0.0004(mg/L)鉈0.002(mg/L)第5章透析器和濾器復用透析器和濾器重復使用涉及到醫(yī)務(wù)人員培訓、復用設(shè)備和復用消毒程序、復用用水規(guī)定、復用室環(huán)境安全規(guī)定、復用質(zhì)量檢測、復用使用程序等條件。一、透析器和濾器復用原則1．復用透析器和濾器必要有國家食品藥物監(jiān)督管理局頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)允許證等，并明確標明為可復用血液透析器和濾器。2．需復用透析器或濾器下機后必要及時解決。3．透析器（濾器）與否復用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應對規(guī)范復用透析器和濾器行為負責。4．主管醫(yī)師要告知患者復用也許產(chǎn)生風險，患者訂立“透析器（濾器）復用知情批準書”。5．乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對也許通過血液傳播傳染病患者不能復用。6．對復用過程中使用消毒劑過敏患者不能復用。二、復用透析器和濾器人員培訓從事透析器、濾器復用人員必要是護士、護士助理或技術(shù)人員。復用人員通過培訓，能對的掌握關(guān)于操作程序。血液透析治療單位負責人對復用人員技術(shù)資格負責。三、復用消毒程序（一）復用條件應具備專用復用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復用機、復用透析器及濾器貯存柜。（二）復用室環(huán)境與安全規(guī)定1．環(huán)境規(guī)定應保持清潔衛(wèi)生，通風良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2．貯存區(qū)復用與貯存應分區(qū)。3．復用操作人員防護在復用過程中操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動復用機操作程序操作程序應按照廠家產(chǎn)品闡明書進行。詳細規(guī)定涉及：1．血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復用手冊，內(nèi)容涉及復用有關(guān)規(guī)定、復用程序、復用記錄等。2．透析器或濾器初次復用前應貼上透析器復用標簽，內(nèi)容涉及：姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員姓名或編號。（四）半自動復用程序1．透析器或濾器初次復用前應貼上透析器復用標簽。內(nèi)容同上。2．檢測同全自動復用機操作程序。（五）復用后檢測1．外觀檢查標簽筆跡清晰，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無構(gòu)造損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時間在規(guī)定期限內(nèi)。2．性能檢測(l）容量檢測：透析器容量至少應是原有初始容量80％。(2）壓力檢測：維持透析器血室250mmHg正壓30S，壓力下降應＜0.83mmHg/s;對高通量膜，壓力下降應＜1.25mmHg/s。3．消毒劑殘存量檢測可依照消毒劑產(chǎn)品規(guī)定，采用相應辦法檢測透析器消毒劑殘存量，保證符合原則。殘存消毒劑濃度規(guī)定如下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1-3mg/L。（六）消毒劑使用和貯存1．使用將慣用消毒劑灌人透析器血室和透析液室，保證至少應有3個血室容量消毒劑通過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度90％以上。慣用消毒劑及貯存條件見表5-1。2．貯存復用解決后透析器應貯存于專用貯存柜中，分開放置，標記清晰。表5-1慣用消毒劑及貯存條件消毒劑濃度需要最短消毒時間及溫度（20℃）福爾馬林4%24h7d過氧乙酸0.3%-0.5%6h3dRenalin3.5%11h14-3Od戊二醛0.75%1h四、透析器或濾器復用用水規(guī)定參照“透析用水”內(nèi)容。五、復用所致不良事件有關(guān)臨床體現(xiàn)使用復用透析器后浮現(xiàn)不明因素發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應注意與否與復用有關(guān)，并檢測復用沖洗反滲水內(nèi)毒素含量及復用透析器消毒劑殘存量。六、復用透析器和濾器使用注意事項1．復用透析器或濾器只能同一患者使用，不得她人使用。2．復用次數(shù)應根據(jù)透析器或濾器TCV、膜完整性實驗和外觀檢查來擬定，三項中任何一項不符合規(guī)定即應廢棄。使用半自動復用程序，低通量透析器復用次數(shù)不得超過5次，高通量透析器復用次數(shù)不得超過10次。使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復用次數(shù)不得超過20次。第6章血液凈化設(shè)備尋常維護一、血液透析機尋常維護1．血液透析機要有國家食品藥物監(jiān)督管理局頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)允許證等。2．血液透析機應當處在良好運營工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應當建立獨立運營檔案記錄，每半年應當對血液透析機進行技術(shù)參數(shù)校對。此項工作由機器生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完畢。3．每次透析前應當核準血液透析機工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家規(guī)定進行消毒，化學消毒或熱消毒。4．每月應當對設(shè)備消毒劑進行檢測，涉及消毒劑濃度和設(shè)備消毒劑參加濃度等。二、持續(xù)性腎臟代替治療機及血漿置換機尋常維護1．持續(xù)性腎臟代替治療機及血漿置換機要有國家食品藥物監(jiān)督管理局頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)允許證等。2．為保障治療正常進行，每隔12個月必要對機器進行技術(shù)安全性檢查，其維護和維修須由廠家指定專業(yè)工程師來完畢，維護內(nèi)容參見廠家闡明書。3．本單位工程技術(shù)人員可參加完畢尋常維護操作，建立獨立運營檔案記錄。但在對機器進行維護操作之前，必要先切斷機器電源供應。三、機器清洗和消毒操作（一）清洗操作操作人員應在每次治療完畢后，拆除所有管路系統(tǒng)和傳感器保護罩，仔細檢查每個壓力傳感器與否干凈，確認無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤擦布，擦拭機箱外部表面和帶有底輪機座。（二）消毒操作1．操作人員在對機器外部表面進行消毒時，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機器闡明書進行，理解關(guān)于消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2．由于機器控制單元系統(tǒng)中每個器件都不可以直接接觸患者血液，因此操作人員不需要對機器內(nèi)部器件進行消毒操作。第7章透析液配制一、配制室1．濃縮液配制室應位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周邊無污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。2．濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，定期消毒。3．濃縮液配制桶及容器清潔與消毒。(l)濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。(2)濃縮液配制桶濾芯：每周至少更換1次。(3)容器：應符合中華人民共和國藥典、國家／行業(yè)原則中對藥用塑料容器規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成分及濃度透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，重要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，某些透析液具有葡萄糖，詳細成分及濃度見表7-1。表7-1碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分濃度（mmol/L)鈉135-145鉀O-4鈣1.25-1.75鎂0.5-0.75氯100-115醋酸根2-4碳酸氫根30-40葡萄糖O-11二氧化碳分壓（mmHg）40-110pH7.1-7.31．鈉慣用透析液鈉離子濃度為135-145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。2．鉀透析液鉀離子濃度為0-4mmol/L，慣用鉀濃度為2mmol/L，臨床應根據(jù)患者血鉀濃度恰當調(diào)節(jié)。3．鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。慣用透析液鈣離子濃度普通為1.5mmol/L；當患者患高鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當患者患低鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L。4．鎂透析液鎂濃度普通為0.5-0.75mmol/L。5．氯透析液濃度與細胞外液氯離子濃度相似，普通為100-115mmol/L。6．葡萄糖分含糖透析液（5.5-11mmol/L）和無糖透析液兩種。7．透析液碳酸氫鹽透析液碳酸氫鹽濃度為30-40mmol/L。8．醋酸根濃縮液中常加人2-4mmol/L醋酸，調(diào)節(jié)透析液pH值和防止CO2跑掉。三、配制（一）制劑規(guī)定1．透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控規(guī)定透析用水配制。2．購買濃縮液或干粉，應具備國家有關(guān)部門頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)允許證或經(jīng)營允許證、衛(wèi)生允許證。3．醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應獲得“醫(yī)療器械生產(chǎn)公司允許證”后按國家有關(guān)部門制定原則生產(chǎn)。（二）人員規(guī)定透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應由通過培訓血透室護士或工程技術(shù)人員實行，應做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1．濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細菌生長，減少運送和貯存價格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用透析用水溶解。碳酸氫鹽也可裝人特制罐內(nèi)，透析時直接裝在血透機上，由機器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。(1）單人份：取標有刻度容器一種，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，按所購買干粉（B粉）產(chǎn)品闡明規(guī)定，將所需量干粉（B粉）倒人容器內(nèi)，加人所需量透析用水，使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。(2）多人份：依照患者人數(shù)準備所需量干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將所需量干粉（B粉）倒人配制桶內(nèi)。按所購買干粉（B粉）產(chǎn)品闡明中規(guī)定干粉（B粉）與透析用水比例，加人相應透析用水，攪拌至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。(3）濃縮B液應在配制后24h內(nèi)使用。2．濃縮A液配制濃縮A液配制流程與濃縮B液配制流程相似。依照透析單位使用透析機型號，決定配制透析液倍數(shù)。按照倍數(shù)，計算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制成固體，袋裝也已有市售。四、質(zhì)量控制透析液細菌培養(yǎng)應每月1次，規(guī)定細菌數(shù)＜200cfu/ml，透析液內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素＜2FU/ml。透析液細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測1次。第8章血管通路建立一、中心靜脈暫時導管置管術(shù)中心靜脈導管是各種血液凈化療法血管通路之一。重要有單腔、雙腔和三腔導管，當前雙腔導管最慣用。導管置人部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應證1．有透析指征急性腎損傷（急性腎衰竭）。2．急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療患者。3．有可逆因素慢性腎衰竭基本上急性加重。4．內(nèi)瘺成熟前需要透析患者。5．內(nèi)瘺栓塞或感染需暫時通路過渡。6．腹膜透析、腎移植患者因病情需要暫時血液透析。7．其她因素需暫時血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1．廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2．穿刺局部有感染。3．凝血功能障礙。4．患者不合伙。（三）術(shù)前評估1．患者能否配合。2．與否有可以供置管用中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3．依照條件選取患者體位和穿刺部位。4．必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5．操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行。6．操作應由通過培訓專業(yè)醫(yī)生完畢。（四）器材及藥物1．穿刺針。2．導絲。3．擴張器。4．導管分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優(yōu)缺陷。(l）單腔導管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，當前已很少用；也可以將單腔導管作為引出血液通路，此外找周邊靜脈做回路。(2）雙（三）腔導管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導管相對較粗，穿刺難度增長。當前重要使用是雙腔導管。由于三腔導管感染機會增長，不推薦常規(guī)使用。5．肝素帽。6．注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作辦法以慣用鋼絲導引置人法（Seldinger技術(shù)）為例。1．依照穿刺部位采用不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。2．穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3．戴無菌手套。4.0.5％-1％利多卡因局部浸潤麻醉。5．采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。6．固定穿刺針并插人導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插人導引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導鋼絲困難時，不可強行插人。7．應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，涉及皮膚、皮下組織及中心靜脈。8．插人導管取相應導管，導管各腔內(nèi)布滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插人中心靜脈。9．抽出導引鋼絲。10．分別檢查導管各腔血流與否暢通。11．用20-40mg/dl肝素生理鹽水布滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12．將導管縫合固定到皮膚上。13．局部行無菌包扎。（六）拔管指征和辦法1．導管拔除指征(l）不能控制導管周邊或?qū)Ч軆?nèi)感染。(2）導管失去功能，如血流量低。(3）導管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。(4）導管周邊出血不止，壓迫也不能止血。2．導管拔出辦法(l）導管局部消毒。(2）術(shù)者戴無菌手套。(3）取無菌剪刀，將固定導管縫合線剪開。(4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應取臥位。(5）拔除導管。(6）局部壓迫止血。(7）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1．合用范疇見中心靜脈暫時導管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．優(yōu)缺陷(1)長處l）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生機會少。(2)缺陷1）穿刺時對體位規(guī)定較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3．穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成始終線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。依照穿刺點不同分前、中、后三種途徑，以中路最為慣用。(1)前路法l）定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結(jié)／甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5-1.Ocm。2）進針：針干與皮膚冠狀面成30-45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段背面進人頸內(nèi)靜脈。此途徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤人頸總動脈。(2)中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成三角區(qū)）頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動脈前外側(cè)。2）進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3-5cm進針，針干與皮膚成30-45°，針尖略偏外。此途徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。(3)后路法l）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣3-5cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌深部，指向胸骨柄上窩。4．操作辦法(l)器材準備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。(2)體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15°。(3)穿刺點選取：選取中路法進針部位。(4)常規(guī)消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻。(5)用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側(cè)乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，闡明針尖已進人靜脈內(nèi)，如不能擬定與否為靜脈，可拔出注射器，保存針頭，觀測血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，也許誤穿動脈。(6)進針深度普通1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管長度男性13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。(7)保持穿刺針固定，由導絲口送人導絲。(8)導絲進人15-20cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內(nèi)。(9)沿導絲將擴皮器送人皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。(10)拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水導管沿導絲插入頸內(nèi)靜脈，導管進人后即拔出導絲，關(guān)閉靜脈夾。(11)分別回抽導管動靜脈兩端觀測回血與否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。(12)用皮針與縫線將導管頸部硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。(13)建議置管后行胸部X線攝片，理解導管位置。5．注意事項(l)頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應向患者及家屬充分闡明并簽知情批準書。(2)如患者曾行同側(cè)靜脈插管，也許會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。(3)頸內(nèi)靜脈穿刺對體位規(guī)定較高，對的體位是穿刺成功前提；但心衰較重難以平臥患者建議做股靜脈置管。(4)定位欠清晰時可先用5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，闡明進人靜脈也許大，如推注壓力小，則靜脈也許性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。(5)當需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進人不要太深，以免損傷血管。(6)避免同一部位重復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管損傷。(7)如穿刺針誤人動脈或難以擬定與否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，普通穿入動脈需壓迫20min左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其她部位。6．并發(fā)癥及解決(1)穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。(2)誤穿動脈：常用于頸動脈及鎖骨下動脈。解決：及時拔出穿刺針，指壓20min，否則易發(fā)生血腫。(3)氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）因素①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點過低。2）臨床體現(xiàn)①普通發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）防止及解決：防止穿刺點過低，避免擴皮器進人太深，發(fā)生后可按普通氣胸解決。(4)空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床體現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2）診斷①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診斷。③應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。3）解決①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。(5)感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增長感染機會。1）臨床體現(xiàn)①浮現(xiàn)不能解釋寒戰(zhàn)、發(fā)熱，特別是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反映。③白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）解決：嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并做細菌培養(yǎng)，應用抗生素治療。(6)心律失常l）因素：導絲插人過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床體現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病患者，有時可引起致命室性心律失常。3）防止：對于有嚴重心臟疾病患者，應避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。(7)窒息l）因素：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不精確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作導致大出血壓迫氣管。2）臨床體現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，導致窒息甚至死亡。3）解決：對持續(xù)性增大血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已浮現(xiàn)嚴重窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時及時行氣管切開。避免當天透析，如的確需要，應采用無肝素透析。(8)導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)l）因素：操作不當，或患者配合不當。2）解決：請血管介人科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)1．合用范疇(l)操作較容易，因此適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)單位或術(shù)者。(2)臥床及全身狀況較差者。(3)鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。(4)無需長期留置導管或即插即用者。(5)插管后需緊急透析者。2．優(yōu)缺陷(l)長處l）操作簡樸、安全。2）合用于需緊急急救，神志不清、不能積極配合及不能搬動患者。(2）缺陷l）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保存時間短。2）易誤穿人股動脈。3）導管易折，且不易固定。4）下肢活動相對受限。3．操作辦法(l）雙腔管，導管長度19-20cm。(2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。(3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不適當行股靜脈置管。(4）穿刺點選取腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm處。(5）別的操作環(huán)節(jié)同頸內(nèi)靜脈穿刺操作辦法。4．注意事項(l）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性治療辦法，術(shù)前應向患者及家屬闡明手術(shù)必要性及也許浮現(xiàn)并發(fā)癥等，征得批準并簽字后方可進行。(2）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。(3）預沖導管時應注意避免混人氣泡。(4）如定位欠清晰或術(shù)者不純熟，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺針穿人血管后如見暗紅色血液，闡明進人靜脈也許性大，如再推注壓力小，則靜脈也許性更大。(6）如穿刺針誤人動脈或難以擬定與否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫。(7）導絲進人過程中如遇阻力切勿強行推動，轉(zhuǎn)動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選取穿刺部位。(8）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導絲壓折。(9）插導管前注意留在體外導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。(10）需要較長導管，普通股靜脈暫時導管長度至少應為19cm。(11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不適當長時間使用。5．并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫（涉及腹膜后），局部血腫壓迫解決即可，腹膜后大血腫需要外科解決。別的同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該辦法合并癥嚴重，普通不推薦應用。1．優(yōu)缺陷(1）長處①不易感染，可保持較長時間。②活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③血流量較高。(2）缺陷①穿刺技術(shù)難度較高。②并發(fā)癥嚴重。2．操作辦法(1）鎖骨下徑路l）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2）穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)規(guī)定消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺點局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端后上緣進針；針干與皮膚表面成25-30，進針3-5cm。余環(huán)節(jié)同前所述。(2）鎖骨上徑路l）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45，在冠狀面針干成水平或略前偏15°，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進針1.5-2.0cm。余同前。3．注意事項(l）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。(2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進人血管不適當過深，普通以2-3cm為宜，以免損傷血管。(3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進人頭部頸內(nèi)靜脈。此時患者也許感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種狀況下應退出導絲5-10cm，再輕柔地重新插人。(4）如有條件，可用超聲引導插管，以增長成功率，減少并發(fā)癥。4．并發(fā)癥及解決(l）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常用并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者技術(shù)純熟限度關(guān)于。防止及解決：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦浮現(xiàn)該并發(fā)癥應及時拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。(2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：重要與解剖變異，導管質(zhì)地較硬，不光滑，擴張器進人過深關(guān)于。(3）心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。(4）胸導管損傷：胸導管匯人左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。(5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。l）因素：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和（或）血栓形成。2）體現(xiàn)：輕度狹窄者普通不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量增長，可浮現(xiàn)上肢不同限度水腫。而限度較重鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。3）解決：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄靜脈處應用球囊擴張或放人支架治療。二、中心靜脈長期導管置管術(shù)（一）適應證1．肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2．心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流患者。3．某些腹膜透析患者，因各種因素需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選取長期導管作為血管通路。4．病情較重，或合并有其她系統(tǒng)嚴重疾患，預期生命有限患者。（二）禁忌證無絕對禁忌證。1．手術(shù)置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2．患者不能配合，不能平臥。3．患者有嚴重出血傾向。4．患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。5．既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。（三）置管部位1．首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。2．其她部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥物1．靜脈穿刺包，涉及穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。2．靜脈切開包。其她同中心靜脈暫時導管置管術(shù)。（五）操作環(huán)節(jié)1．操作普通在手術(shù)室進行，有條件時可在超聲引導下穿刺，或在放射介人科進行，在X線下調(diào)節(jié)導管位置。2．以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣構(gòu)成三角區(qū)）。3．術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。4．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30-45°進針，注意進針過程中保持注射器內(nèi)輕度負壓，如成功進人靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。5．以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器恰當負壓，當有突破感后，回抽血流暢通，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可鑒定穿刺針進入靜脈中。6．由穿刺針導絲孔送人導絲后，拔出穿刺針。7．于體表標記好長期導管出口位置，使導管滌綸套在出口內(nèi)1-2cm處，并使導管尖端位于右側(cè)胸骨旁第3、4肋間。8．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好標記長期導管出口處皮膚切2cm左右小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導絲出口處，并于導絲出口處做一2cm切口。9．用隧道針將長期導管末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調(diào)節(jié)長期管Cuff位置于離出口l-2cm處皮下。10．沿導絲送人擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置人帶芯撕脫鞘。11．拔出導絲及撕脫鞘芯，同步及時以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進人血管。12．沿撕脫鞘腔置人長期導管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導管所有進人，注意避免導管打折。13．注射器分別于留置導管動靜脈端重復抽吸、推注，擬定兩端血流暢通。14.X線下檢查留置導管末端位置，正常應位于上腔靜脈接近右心房開口處。15．肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。16．縫合切口，縫合固定留置導管于皮膚上，無菌敷料包扎。（六）注意事項中心靜脈長期置管基本注意事項與暫時性靜脈置管相似，需要特殊注意是：1．如有條件應在超聲引導下穿刺置管或在放射介入科進行操作。2．選取左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時應注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要所有進人體內(nèi)以免損傷靜脈壁。3．皮膚切口應足夠大，涉及皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚及皮下組織阻力，避免鞘管針通過堅韌皮膚時引起鞘管口開裂。4．沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快，以免空氣進人血管內(nèi)導致空氣栓塞。5．應注意避免導管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，保證管腔暢通。（七）并發(fā)癥及解決見“暫時中心靜脈插管”內(nèi)容。三、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（一）定義及概述自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需血流量規(guī)定、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應證和禁忌證1．適應證自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)合用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療患者。(l）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L)，應考慮實行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。(2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其她臟器功能不全患者，更應盡早實行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2．絕對禁忌證(1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。(2）患者前臂ALLEN實驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3．禁忌證(l）預期患者存活時間短于3個月。(2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。(3）手術(shù)部位存在感染。(4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。（三）術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境1．術(shù)者資質(zhì)通過有關(guān)?？婆嘤枴⑦_到純熟操作醫(yī)生才可獨立實行手術(shù)。2．手術(shù)環(huán)境手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門規(guī)定手術(shù)室中進行。（四）術(shù)前評估1．血管條件預期選取靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預期選取動脈直徑≥2.Omm，選取上肢部位時，應避免同側(cè)存在心臟起搏器，選取前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體掌動脈弓應完整。2．手術(shù)部位(1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端。(2）可選用血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最慣用；另一方面為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（重要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈一肱動脈或其分肢橈動脈或尺動脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈一足背動脈、大隱靜脈一脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。3．血管吻合方式重要涉及三種：動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動、靜脈端側(cè)吻合。4．全身狀態(tài)和凝血功能術(shù)前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學狀態(tài)進行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標，評估患者凝血功能。（五）操作環(huán)節(jié)（以頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合為例）1．患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。2．常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3.1％利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采用臂叢麻醉。4．在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3-4cm，有時依照血管走行也可采用橫切口或其她形狀切口，切口選取應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個縱行切口。5．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管接近頭靜脈主干殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時引起頭靜脈狹窄。6．頭靜脈游離長度為2-3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿l號或0號絲線備用。7．術(shù)者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行靜脈，游離橈動脈1.0-1.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8．用血管鉗挑起已游離好頭靜脈并保證頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結(jié)扎。在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。5ml注射器接無創(chuàng)針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯），1:1肝素生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注人頭靜脈管腔沖洗殘存血液，如頭靜脈細小，可做液性擴張。9．血管吻合(l）端側(cè)吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺人橈動脈，或用手術(shù)刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開撓動脈6-8mm縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-O無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側(cè)壁進針內(nèi)側(cè)壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個結(jié)。銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)一根縫合線做持續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿人，內(nèi)膜穿出，再從靜脈內(nèi)膜穿人，外膜穿出。縫合至吻合口遠心端后，用本來牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結(jié)固定，至少4個結(jié)。然后用其中一端與助手牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端、持續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與本來縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6個結(jié)。若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢。縫合過程中應間斷用無創(chuàng)針頭注人肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結(jié)。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷撓動脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時觀測血管吻合口有無漏血以及血流暢通狀況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。開放血流后，普通狀況下，在靜脈段均能摸到較為明顯血管震顫。(2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結(jié)扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-O尼龍線先做兩定點吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁持續(xù)或間斷吻合，針距間隔大概1mm，吻合口以6-8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10．用手觸摸到吻合口血管震顫，闡明內(nèi)瘺暢通。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，普通都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺血流量）。（六）術(shù)后處置1．抗凝藥使用如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可予以全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2．術(shù)后滲血如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結(jié)扎止血。3．功能檢查術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后初期應多次檢查，以便初期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時解決。4．恰當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5．每3d換藥一次，10-14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6．注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7．術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。8．手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9．術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部可恰當做握拳及腕關(guān)節(jié)運動，以增進血液循環(huán)，防止血栓形成。（七）內(nèi)瘺成熟與使用1．促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好狀況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈多次，每次3-5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復10-20次。2．內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最佳等待8-12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600ml/min，透析血流量局限性（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后3個月尚未成熟，則以為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新內(nèi)瘺。3．穿刺血管選取動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時，一方面要觀測內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁厚薄、彈性、深淺及瘺管與否暢通。暢通內(nèi)瘺觸診時有較明顯震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生粗糙吹風樣血管雜音。4．穿刺順序與辦法內(nèi)瘺使用要有籌劃，普通從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此重復。不要容易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。5．穿刺針選取在動靜脈內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17G或16G）穿刺針，并采用較低血流量(200-250ml/min)，以減少對內(nèi)瘺刺激與損傷。使用3-5次后，再選用較粗穿刺針（16G或15G），并在患者耐受狀況下，盡量提高血流量(250-350ml/min)。（八）并發(fā)癥與解決1．血栓(l）病因：常與內(nèi)瘺使用不當關(guān)于，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常用誘因。(2）防止與解決：血栓形成24h內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插人血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達90％以上；雖然血栓形成l周后瘺管血流仍可以重建，但還是倡導盡量在血栓尚未機化前行取栓術(shù)。當前慣用取栓術(shù)辦法涉及Fogarty導管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)。2．感染(l）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有免疫功能缺陷。(2）防止及解決l）感染部位應禁止穿刺，手臂制動。2）在病原微生物監(jiān)測基本上使用抗生素，初始經(jīng)驗治療推薦采用廣譜萬古霉素聯(lián)合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并依照藥敏成果調(diào)節(jié)抗生素應用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時間至少6周。3）很少數(shù)狀況下瘺管感染需要及時進行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位近端進行再次吻合。3．血管狹窄(l）病因：血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當或局部增生關(guān)于。(2）防止及解決：有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和（或）放置支架；也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。4．血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤(l）病因：血管比較表淺、穿刺辦法不當或內(nèi)瘺血流量較大。(2）防止及解決l）禁止在任何類型動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。2）靜脈流出道動脈瘤可采用血管成形術(shù)。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。4）用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架。5．心力衰竭吻合口徑大或近心部位內(nèi)瘺，在合并貧血、高血壓及其她器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基本疾病時，容易發(fā)生心力衰竭。普通上臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應限制在7mm如下，同步應積極治療基本疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時采用外科手術(shù)縮小瘺口。重復心衰者必要閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導管或腹透方式治療。6．腫脹手綜合征由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力影響，導致肢體遠端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側(cè)支循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈回流，可浮現(xiàn)較嚴重腫脹手。初期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增長回流，減輕水腫，較長時間或嚴重腫脹必要結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。7．竊血綜合征側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其她疾病引起血管構(gòu)造異?；騽用}粥樣硬化患者，易于發(fā)生血管通路有關(guān)性竊血綜合征，導致肢體末端缺血，在手術(shù)后數(shù)小時到數(shù)月浮現(xiàn)。輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)，普通對癥治療即可。如果上述治療不見好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，某些浮現(xiàn)手指末端壞死等病變加重體現(xiàn)，則應當進行外科解決。治療方式與竊血綜合征發(fā)生因素關(guān)于，動脈吻合口近心端狹窄應行血管成形術(shù)，但進展性全身動脈鈣化患者除外。高流量引起竊血綜合征需要減少瘺管流量，老式吻合口后靜脈段結(jié)扎并不抱負，減小吻合口直徑或在遠端重新吻合對減少血流量也許更為有效。四、移植血管搭橋造瘺術(shù)（一）適應證和禁忌證1．適應證(l）上肢血管纖細不能制作自體內(nèi)瘺。(2）由于重復制作內(nèi)瘺使上肢動靜脈血管耗竭。(3）由于糖尿病、周邊血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴重破壞。(4）原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。2．絕對禁忌證四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響。3．相對禁忌證同自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（二）術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境同自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（三）移植血管材料1．自體血管重要是大隱靜脈。由于取材較以便、無抗原性、口徑較適當，當前臨床仍較慣用。2．同種異體血管尸體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、肱動脈以及胎盤臍靜脈等，由于取材較困難等，應用越來越少。3．異種血管重要是牛頸動脈。取材較易，但抗原性強、解決工序復雜、價格昂貴，因而，當前較少應用。4．人造血管重要是聚四氟乙烯（PTFE）人造血管。取材容易、形狀及口徑容易控制、生物相容性好、容易穿刺，是當前應用最廣泛人工血管。（四）手術(shù)辦法1．術(shù)前檢查(l）患者準備：通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管（必要時進行血管造影），選取擬做吻合動靜脈，動靜脈內(nèi)徑應不不大于3mm，決定手術(shù)方式。做胸片、心電圖及超聲心動圖理解患者心功能，存在心功能不全應予以改進；抽血檢查患者凝血狀態(tài)；手術(shù)前l(fā)h防止性使用抗生素。(2）移植血管選取：自體血管移植多選取大隱靜脈，取材前應做血管有關(guān)檢查，如血管超聲等理解擬取大隱靜脈狀況，明確沒有曲張、硬化、閉塞等病變。人造血管普通選用直徑6mm人造血管，依照患者年齡與自身血管條件做恰當調(diào)節(jié)。當前市場上慣用人造血管有：美國戈爾公司Core-Tex人造血管、美國巴德（BARD）公司Impra人造血管、德國貝朗（BRAUN）及美國百特（BAXTER）人造血管等。(3）吻合配對動靜脈：多采用上肢血管。肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈（前臂撐式）最為慣用，成功率高、并發(fā)癥少、使用以便。另一方面為橈動脈根部與貴要靜脈或正中靜脈、頭靜脈（前臂撐式），其她術(shù)式臨床應用較少。2．手術(shù)環(huán)節(jié)(l）移植血管解決l）自體血管解決①患者去仰臥位，下肢外展，常規(guī)備皮后用甲紫或畫線筆標記處大隱靜脈走行，消毒、鋪巾。②1％利多卡因局部麻醉后，在卵圓窩部做一小切口，游離大隱靜脈。依照需用血管長短，于大隱靜脈走行方向做縱行切口或若干小切口，將大隱靜脈進一步游離，結(jié)扎并切斷附近小分支，完全游離所需大隱靜脈后，結(jié)扎并切斷大隱靜脈近心端和遠心端，取出大隱靜脈，用40mg/dl肝素鹽水重復沖洗，記清大隱靜脈近心端及遠心端，然后放人生理鹽水中備用。③仔細止血后，縫合皮下組織及皮膚。2）人造血管解決：人造血管從包裝袋中取出即可直接使用，可不用肝素鹽水灌洗，以便減少血流貫通后血清滲出。(2）移植環(huán)節(jié)l）麻醉選?。阂勒帐中g(shù)部位可選用臂叢阻滯麻醉、局部浸潤麻醉、腰麻（下肢手術(shù)）和全麻等。前臂和上臂移植血管內(nèi)痔可以采用局部麻醉。2）切口設(shè)計：依照血管移植術(shù)式和擬做吻合動靜脈位置選取皮膚切口，普通可做一種或各種，切口形狀和長度則應依照靜脈走行、皮下隧道位置及形狀來選取。跨肘窩部位移植血管搭橋內(nèi)瘺必要考慮彎曲肘部對血管影響。3）游離血管：鈍性分離皮下組織，分別暴露和游離一段長2-3cm擬吻合動靜脈。4）皮下隧道：用皮下隧道器做撐式（U形）或直橋式（J形）皮下隧道，深淺要適中，過深不易穿刺，過淺可發(fā)生局部感染和局部皮膚壞死，移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓。5）沖洗血管腔：將游離好動靜脈用血管夾分別阻斷其血流，如為端側(cè)吻合在血管壁上做一縱向切口，長度與移植血管直徑相稱，端端吻合（僅限于橈動脈遠心端）則擬吻合血管遠端結(jié)扎切斷，以0.1％-0.2％肝素鹽水重復沖洗動靜脈管腔。6）吻合血管：修建移植血管兩端，采用6-0無損傷縫合線與自體動靜脈持續(xù)或間斷吻合，注意先吻合靜脈端后吻合動脈端。吻合結(jié)束前用肝素鹽水沖洗并填充管腔。7）開放血流：普通先開放動脈端血管夾，待移植血管內(nèi)空氣由靜脈端吻合口針眼排除后再開放靜脈血流，若有局部滲血，輕壓止血。有活動性噴血點應補針。若針眼或局部組織滲血難以壓迫止血時，可使用醫(yī)用生物蛋白膠止血。用手觸摸吻合口，可觸及血管震顫。8）皮膚：輕壓包扎，普通不需要放置引流條。3．術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)使用抗生素3-10d(自體移植血管3-7d，人造血管7-10d)，術(shù)后常規(guī)口服雙嘧達莫或腸溶阿司匹林抗凝治療，對于高凝狀態(tài)患者，也可每12-24h皮下注射低分子肝素。抬高術(shù)側(cè)肢體，避免壓迫，人造血管普通4-6周血清性水腫消退后開始穿刺使用，自體移植血管成熟時間