醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司組織編寫牢屬后口中國人口出版社牢屬后口ChinaPopulationPublishingHouse全國百佳出版單位醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司組織編寫中國人口出版社圖書在版編目(CIP)數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義：第二版/國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司組織編寫.--北京：中國人口出版社，2023.6ISBN978-7-5101-9191-6①醫(yī)療質(zhì)量管理-中國IV.①R197.323.4中國國家版本館CIP數(shù)據(jù)核字(2023)第035296號國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司組織編寫劉繼娟華興嘉譽林鑫任偉英中國人口出版社天津中印聯(lián)印務(wù)有限公司787毫米×1092毫米1/32120千字2018年10月第1版2023年6月第2版2023年6月第1次印刷ISBN978-7-5101-9191-658.00元rkcbs@126.com總編室電話發(fā)行部電話北京市西城區(qū)廣安門南街80號中加大廈版權(quán)所有侵權(quán)必究質(zhì)量問題隨時退換編委會主審：焦雅輝副主審：邢若齊李大川主編：馬旭東副主編：高嗣法尹暢編寫專家組成員(以姓氏筆畫為序):王惠英莊良金劉秋生李大江李西英李環(huán)廷吳漢森陳海勇周帥胥雪冬潘勝東崔永亮景抗震熊天威審稿專家組成員(以姓氏筆畫為序):付鐵紅劉先奪劉益兵肖偉張振偉胡軍鈕正春洪濤姚瑞潔黃易程傳坤黨的二十大指出，高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的首要任務(wù)，人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確要求，要持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理體系和標準體系，提高不同地區(qū)、不同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必要手段，是推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要途徑，也是維護人民群眾健康權(quán)益的堅實保障。2016年，國家衛(wèi)生健康委頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,推動醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步入制度化、規(guī)范化管理軌道，并將醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的，對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有決定性作用的一系列制度凝練為18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。此后，又將具體工作要求進一步細化，形成《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《要點》將多年來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域落實核心制度的共識和行之有效的經(jīng)驗做法進行了精煉概括，對每項核心制度實施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了具體要求，對一些新的管理模式和工作要求進行了明確，為各級各類醫(yī)療機構(gòu)制定和執(zhí)行本機構(gòu)的核心制度細則提供了基本遵循?？紤]到全國各地、各級各類醫(yī)療機構(gòu)的理解可能存在差異或偏差，為了更好地指導(dǎo)地方和醫(yī)療機構(gòu)理解制度內(nèi)涵，進一步提高制度的落實和執(zhí)行效果，2018年10月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫并出版了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《釋義》出版4年來，得到了廣大醫(yī)療導(dǎo)言機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的廣泛好評，在指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)積極落實核心制度、保障醫(yī)療質(zhì)量安全方面發(fā)揮了重要作用。同時，在工作中我們也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機構(gòu)對《要點》還在一定程度上存在理解上的差異，對部分管理要求缺乏深層次的認識，導(dǎo)致在執(zhí)行層面存在偏差。2022年9月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司委托國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，組織國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)40余位權(quán)威專家對《釋義》進行了修訂和完善。為了保障修訂稿的科學性和嚴肅性，又邀請了部分省份衛(wèi)生健康行政部門具有豐富醫(yī)政管理工作經(jīng)驗的行政管理人員和專家進行審校。本次修訂，延續(xù)了上一版《釋義》主要框架和表現(xiàn)形式，重點對實施以來，地方和醫(yī)療機構(gòu)普遍反映的共性問題以及高質(zhì)量發(fā)展背景下的一些新形勢新業(yè)態(tài)的管理方式進行了闡釋和說明，使核心制度的內(nèi)涵更加清晰，更具有指導(dǎo)性和操作性，便于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員準確理解和執(zhí)行落實。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)為方便工作人員隨身攜帶，仍然保留《釋義》口袋工具書尺寸的設(shè)計。因時間和水平有限，書中如有不妥和疏漏之處，敬請各位專家和讀者批評指正。一、首診負責制度 1 1(二)基本要求 1 21.首診負責制度的核心理念是什么? 22.何謂首診責任主體? 23.何謂診療活動的連續(xù)性? 24.如何界定首位接診醫(yī)師? 35.何謂門、急診一次就診過程結(jié)束? 36.何謂診療過程中的不同階段? 47.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯? 58.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何做到首診負責? 59.如果借用他人信息掛號，是否承擔首診負責制的主體責任? 510.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否存在首診責任? 6醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)二、三級查房制度 7 7 7 81.何謂查房? 2.何謂患者評估? 83.醫(yī)療機構(gòu)如何制定“患者評估管理制度和 94.何人可為患者提供評估服務(wù)? 5.如何使用患者評估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療活動? 6.如何確立患者評估的時間框架? 7.如何理解三級查房? 8.為什么要實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房?●●●·……………………149.科室人力資源不足，如何實施三級查房?……………15 11.如何理解查房周期? 13.是否每次查房都需要記錄? 14.查房行為規(guī)范包括哪些? 15.尊重患者包括哪些內(nèi)容? 16.如何保護患者隱私? 三、會診制度 (一)定義 (二)基本要求 1.為什么要開展會診? 2.在什么情況下需要會診? 3.為什么醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的多學科會診要由醫(yī)療管理部門組織? 4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請? 5.如何理解“會診發(fā)出”? 6.急會診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?277.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版) 8.會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素? 11.會診意見或建議的執(zhí)行情況如何在病程記錄中體現(xiàn)? 12.是否允許進行電話會診? 13.國家對前往或邀請機構(gòu)外會診有哪些規(guī)定? 14.如何開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會診和遠程會診? 15.門診疑難病例會診如何開展? 16.會診結(jié)束的標志是什么? 四、分級護理制度 (二)基本要求 1.何謂分級護理? 2.國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些? 理的適用情況有哪些? 4.住院患者病情和(或)自理能力評估的內(nèi) 5.如何明確標識護理級別? 五、值班和交接班制度 1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”? 2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性? 3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總 4.醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)哪些? 5.如何對醫(yī)療機構(gòu)總值班進行管理? 6.何謂本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員? 7.何謂單獨值班? 8.為什么非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班? 9.醫(yī)療機構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域? 10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎? 11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎? 12.值班醫(yī)師遇到急會診或緊急手術(shù)時怎么辦? 六、疑難病例討論制度 1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍? 2.為什么強調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格? 3.醫(yī)療機構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容? 4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用?……535.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持? 6.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論? 7.什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加? 七、急危重患者搶救制度 (一)定義 (二)基本要求 1.醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)范圍? 2.如何規(guī)范搶救流程? 3.醫(yī)療機構(gòu)的搶救資源包括哪些? 4.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機制?…………605.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用?……………………616.何謂綠色通道機制?包括哪些內(nèi)容?…62 8.為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時提供的必要幫助包括哪些? 9.對搶救記錄有何要求? 八、術(shù)前討論制度 (二)基本要求 1.為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實施術(shù)前討論”? 2.門診手術(shù)如何進行術(shù)前討論? 4.何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論? 5.如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍? 6.如何理解“必要時邀請醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相 7.術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些? 8.術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有何具體要求? 9.什么是術(shù)前討論完成?術(shù)前討論的結(jié)果由誰簽名? 10.日間手術(shù)如何進行術(shù)前討論? 11.如何理解“術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書”?……71醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)九、死亡病例討論制度 1.如何界定醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體? 2.死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時限? 3.死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進行，如何界定全科范圍? 4.由誰擔任死亡病例討論的主持人?……765.記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些 6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對全部死亡病例進行匯總分析，此處的“及時”如何界定?…767.醫(yī)療機構(gòu)對死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進意見包括哪些方面? 8.死亡病例討論結(jié)果如何記入病歷?……77十、查對制度 (二)基本要求 1.查對制度的實施或執(zhí)行人員包括哪些?……………802.哪些臨床診療行為需要進行復(fù)核查對? 3.如何查對患者身份? 4.如何落實口語化查對? 5.如何對昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者進行身份查對? 6.藥學專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時的查對包括哪些? 7.高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對要注意什么? 8.病理查對包括哪些內(nèi)容? 9.醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對包括哪些要點? 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)十一、手術(shù)安全核查制度 (二)基本要求 1.手術(shù)安全核查的意義是什么? 2.國家有關(guān)規(guī)定中對手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容的關(guān)鍵點是什么? 3.醫(yī)療機構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標準化流程? 4.如何建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程? 5.醫(yī)療機構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表?…896.醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實現(xiàn)本土化? 7.如何對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進行有效管理? 8.如何將手術(shù)安全核查表納入病歷?……929.如何對陰道分娩進行手術(shù)安全核查?…92十二、手術(shù)分級管理制度 (二)基本要求 1.何謂手術(shù)分級? 2.為什么要把手術(shù)劃分成四個級別來管理? 3.手術(shù)分級管理目錄由誰制定? 4.醫(yī)療機構(gòu)如何制定本機構(gòu)的手術(shù)分級管理 5.治療性和診斷性的操作是否都要歸入手術(shù)分級管理范圍，并設(shè)立醫(yī)師分級授權(quán)?………………………996.如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理?…1007.限制類技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級管理?…1018.如何開展手術(shù)分級授權(quán)? 9.醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理應(yīng)注意的要點有哪些? 10.醫(yī)療管理部門如何進行手術(shù)分級管理督查? 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)11.如何管理緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)情況? 12.手術(shù)授權(quán)管理與醫(yī)師職稱、職務(wù)有何關(guān)系? 13.如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案?……10414.如何依托信息化做好手術(shù)分級管理? 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 (一)定義 (二)基本要求 1.何謂新技術(shù)和新項目? 2.新技術(shù)和新項目準入申報方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容? 4.什么情況下新技術(shù)和新項目可轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)? 5.醫(yī)學倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核內(nèi)容有哪些? 6.新技術(shù)和新項目安全隱患和技術(shù)風險的處置預(yù)案包括哪些內(nèi)容? 7.如何界定開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍? 8.新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制的要點包括哪些? 9.何謂全程追蹤管理? 10.如何實行動態(tài)評估管理? 11.新技術(shù)和新項目開展中哪些情況需要報告? 12.什么情況下需要中止新技術(shù)和新項目? 13.醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面? 14.邀請外院有資質(zhì)或具備能力條件的醫(yī)生來院，或者引進有資質(zhì)或具備能力條件的醫(yī)師進院后開展首次應(yīng)用的新技術(shù)或新項目，是否需按照新技術(shù)和新項目的準入要求進行審查和監(jiān)管? 15.因患者病情亟需或以搶救生命為目的緊醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)急實施的臨床研究或應(yīng)用的新技術(shù)和新項目，如何規(guī)范開展? 十四、危急值報告制度 (二)基本要求 1.何謂危急值? 2.哪些科室需設(shè)置危急值? 3.如何合理設(shè)置危急值項目及閾值? 4.危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)? 5.如何報告門、急診患者危急值? 6.什么情況下需要對危急值項目進行重復(fù)檢 7.如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時? 8.是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項目和閾值? 9.應(yīng)如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值? 10.臨床科室接到危急值報告后的處理流程是什么? 十五、病歷管理制度 (二)基本要求 1.病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些? …………………1323.“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定”,具體指哪些相關(guān)規(guī)定?……1334.病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面? 5.何謂病歷書寫時應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范? 6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全的具體要求是什么? 7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)要求是什么? 8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項? 9.如何實施病歷無紙化? 10.患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接無紙化，而取消紙質(zhì)版本?…140十六、抗菌藥物分級管理制度 (二)基本要求 1.抗菌藥物分級原則是什么? 2.是否有全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄? 3.各級、各類醫(yī)療機構(gòu)如何制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄? 4.醫(yī)療機構(gòu)可否使用未納入省級抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物? 5.醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)? 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括哪些? 7.如何在臨床使用特殊使用級抗菌藥物? 8.特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)旖M成人員包括哪些? 9.抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價等工作中需要遵循的相關(guān)文件規(guī)定有哪些? 10.門診可否使用特殊使用級抗菌藥物? 11.臨床可否越級使用抗菌藥物? 十七、臨床用血審核制度 (二)基本要求 1.臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)? 2.醫(yī)療機構(gòu)如何落實臨床用血審核制度?醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)3.臨床科室如何落實臨床用血審核制度?…………1544.如何建立醫(yī)療機構(gòu)血液庫存預(yù)警機制?……………1547.臨床輸血的“雙人核對制度”指的是什么? 8.輸血全過程的血液管理制度主要包括哪些內(nèi)容? 9.輸血前相關(guān)檢測有哪些? 10.輸血前如何做好輸血治療知情同意?……………15811.輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容? 12.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程的主要內(nèi)容有哪些? 13.輸血相容性檢測實驗室的管理的主要內(nèi)容有哪些? 十八、信息安全管理制度 (一)定義 (二)基本要求 1.信息安全全流程系統(tǒng)性保障制度包括哪些方面? 2.如何進行信息安全等級劃分? 4.實施醫(yī)療機構(gòu)信息安全管理問責制有哪些內(nèi)容? 5.如何建立與完善計算機信息系統(tǒng)的安全管理制度與流程? 6.如何根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全風險評估的內(nèi)容制定應(yīng)急預(yù)案? 7.醫(yī)療機構(gòu)建立患者診療信息保護制度應(yīng)當包含哪些方面? 8.為什么要建立分級授權(quán)制度? 9.員工授權(quán)管理制度包括哪些方面?……173醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)10.如何防止醫(yī)療信息泄露、毀損和丟失?……………17511.發(fā)生泄露事件后應(yīng)急預(yù)案要點有哪些? 12.如何建立患者診療信息安全事故責任的追溯機制? 13.如何實施軟件安全管理? 14.醫(yī)療機構(gòu)如何對醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用、處理和披露進行管理? 附件1醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 附件2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法……200附件3醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法……222附件4《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》內(nèi)容與醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室工作關(guān)聯(lián)圖……236附件5醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療重點環(huán)節(jié)和風險管理示意圖 一、首診負責制度指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。(二)基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連3.首診醫(yī)師應(yīng)當做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)【釋義】1.首診負責制度的核心理念是什么?答：醫(yī)療機構(gòu)在患者就診時，為強化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)對該患者實施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負責制明確了醫(yī)療活動的責任主體。2.何謂首診責任主體?答：是指醫(yī)療活動中承擔相應(yīng)診療義務(wù)和法律責任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機構(gòu)。3.何謂診療活動的連續(xù)性?答：醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學的各個學科，是以專業(yè)化的團隊來完成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵照首診負責制的要求，確?；颊咴诰歪t(yī)過程中，各個診療服務(wù)流程連貫、清晰。診療活動的連續(xù)性具體體現(xiàn)在(但不限于)以下幾點。(1)對于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同(含監(jiān)護)或/及陪同轉(zhuǎn)運，并積極搶救，必要時呼叫?？迫藛T。(2)對于普通患者，應(yīng)當有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。4.如何界定首位接診醫(yī)師?答：(1)患者完成門急診掛號并到達診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室(?？?不符的情況。(2)急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?3)涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。5.何謂門、急診一次就診過程結(jié)束?答：就診過程結(jié)束的標志有4種情形。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)(1)門、急診患者診斷明確，醫(yī)師開具治療醫(yī)囑且患者或其法定代理人知曉和接受處置方案。(2)因診療需要，醫(yī)師開具住院單，患者辦理完成入院手續(xù)。(3)門、急診患者診斷不明確，應(yīng)告知患者或其法定代理人后續(xù)診治方案，做好書面記錄，包括開具的檢查、檢驗未完成的情況；預(yù)計當日工作時間內(nèi)可完成并取得檢查、檢驗結(jié)果的，應(yīng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評估或書面記錄告知患者如何完成結(jié)果評估。(4)對于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)確?；颊呒皶r妥善得到后續(xù)救治診療支持。6.何謂診療過程中的不同階段?答：患者從進院就診，到門、急診診療結(jié)束，或住院治療從住院到出院，在這個全程診療過程中，可能涉及門、急診階段和或住院階段。診療階段發(fā)生變化時，責任主體也隨之發(fā)生改變。在門、急診階段一般由門、急診出診醫(yī)師負責，住院階段由所在科室的主管醫(yī)師負責。當患者接受各種診療措施時，由每一個診療手段的實施者對這個診療階段承擔首診職責，該實施者包括所有醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師。7.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯?答：首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當對其實施的診療行為履行告知義務(wù)，并及時完成醫(yī)療記錄。8.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何做到首診負責?答：如果患者罹患非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。對急危重癥需搶救的患者應(yīng)當按照急危重患者搶救制度進行診療。9.如果借用他人信息掛號，是否承擔首診負責制的主體責任?答：如果就診患者借用他人信息掛號，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)醫(yī)師有權(quán)拒絕接診，不承擔首診負責制的主師須按未掛號患者予以接診并承擔首診職責。10.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否存在首診責任?答：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的首診責任管理按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則(試行)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(胥雪冬、徐昕曄、李西英、李珊)二、三級查房制度(一)定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行?！踞屃x】1.何謂查房?答：查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查、評估患者，了解、分析與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。2.何謂患者評估?答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人二、三級查房制度員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素進行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計劃并實施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。3.醫(yī)療機構(gòu)如何制定“患者評估管理制答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定患者評估管理制度和流程，包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護理管理等部門監(jiān)管患者評估工作。患者評估的重點范圍至少應(yīng)包含住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等?；颊咴u估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)的人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結(jié)果都必醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結(jié)果來決策時，該評估應(yīng)當在診療措施實施前完成。4.何人可為患者提供評估服務(wù)?答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施對患者的評估工作。執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機構(gòu)對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進行評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育。患者評估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規(guī)定。每一個?？票仨氃趫?zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進行患者評估。5.如何使用患者評估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療活動?答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時對患者進行初次評估與再評估，明確患者的醫(yī)療和護理服務(wù)需求，并將評估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u估資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士合理使用，為制定診療(手術(shù))方案(計劃)和會診、討論提供支持，使用過程中應(yīng)注意保護患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫(yī)療和護理評估。6.如何確立患者評估的時間框架?答：患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機構(gòu)為患者提供的服務(wù)類型、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時間及治療過程中的病情動態(tài)變化。醫(yī)療機構(gòu)可以對不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者評估時間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時獲得這些評估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。(1)在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄。(2)初次醫(yī)療和護理評估結(jié)果在患者入院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或最重要的治療需求。(3)根據(jù)急診科患者需求和病情初次評估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院等。(4)在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評估記錄。(5)對急、危重癥患者的評估。應(yīng)及時完成是否應(yīng)進入重癥醫(yī)學科診療的評估。(6)診療過程中應(yīng)及時對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應(yīng)，適時調(diào)整醫(yī)療、護理方案，或根據(jù)評估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。(7)住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時進行一次再評估。(8)患者評估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。7.如何理解三級查房?答：三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構(gòu)的三級查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)8.為什么要實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房?答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責任人，所有本科室的診療活動應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級分層管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個醫(yī)療團隊(或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任醫(yī)師制等),指定醫(yī)療團隊的負責人(含醫(yī)療組長、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師等),中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個人技術(shù)能力等因素選拔和認定，報醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會批準并定期調(diào)整?？浦魅慰梢酝瑫r擔任醫(yī)療團隊的負責人。醫(yī)療團隊的負責人應(yīng)對本團隊經(jīng)治患者的診療活動承擔責任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。醫(yī)療團隊的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)的功能任務(wù)、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機構(gòu)運行需要的三級查房和診療責任體系，應(yīng)采用本機構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應(yīng)履行監(jiān)管責任。9.科室人力資源不足，如何實施三級查房?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實際情況，結(jié)合當?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應(yīng)當停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)10.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限?答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實施權(quán)限。醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團隊根據(jù)患者評估和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療團隊或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診醫(yī)師；對于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團隊負責人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標，由醫(yī)療機構(gòu)和所在?？乒餐贫āａt(yī)療實施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風險操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風險操作的實施權(quán)等，部分實施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視對本機構(gòu)各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實施權(quán)限的評價與授予工作，有本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布的工作制度與實施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個人能力不同，通過相關(guān)的組織與評估流程，對不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實施權(quán)限，記入個人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實施權(quán)限開展定期及不定期的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。11.如何理解查房周期?答：所有患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來實施查房等診療管理，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)格明確查房周期，不能少于《要點》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個醫(yī)師完成查房，也可以幾個醫(yī)師共同查房；其中，最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次?！兑c》中規(guī)定的查房頻次是最低要求，科室和醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)患者病情和工作需要，對病情危重或病情變化存在不確定性的患者提高查房頻次，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全。12.為什么要設(shè)置不同級別醫(yī)師查房周期?答：患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫(yī)師的個人專業(yè)知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。13.是否每次查房都需要記錄?答：查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2~3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后)和隨意補記(搶救記錄除外),病情不穩(wěn)定時應(yīng)隨時記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當在病程記錄中說明其合理性和必要性。14.查房行為規(guī)范包括哪些?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項。(1)上級醫(yī)師查房一般有下級醫(yī)師陪同。(2)查房前，醫(yī)師應(yīng)當了解患者病情變化和檢查、檢驗結(jié)果。(3)首次查房時，醫(yī)師應(yīng)當對患者做醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)(4)醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。(5)查房時，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。15.尊重患者包括哪些內(nèi)容?答：包括但不限于以下幾項。(1)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。(2)尊重患者的診療選擇權(quán)，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點供患者或其法定代理人選擇時參考。(3)不得有侮辱、歧視性語言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實施診療活動，以保護患者的尊嚴。16.如何保護患者隱私?答：檢查患者身體時應(yīng)當適當遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息。患者病情、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關(guān)人員泄露。二、三級查房制度17.有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展護理查房?答：護理查房是指不同級別的護理人員按照護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質(zhì)量和安全，進行護理工作協(xié)調(diào)，提高護理工作效率。護理主管部門應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)的護理隊伍及能力對本機構(gòu)的護理查房體系(含級別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等)予以確認，并明確各級護理查房內(nèi)容和頻次。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極推動護士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18.有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展藥師查房?答：臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監(jiān)護服務(wù)，為醫(yī)療團隊提供藥學技術(shù)支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。藥師查房主要針對重點患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長期用藥但依從性不佳等)進行，全面監(jiān)護藥物療效及不良反應(yīng)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極推動藥師、醫(yī)師和護士等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的科學性，以及促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。(張勤、尹暢、錢莎莎、劉秋生、李禮安)三、會診制度會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。(二)基本要求1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！踞屃x】1.為什么要開展會診?答：根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國刑法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開展醫(yī)療活動。醫(yī)學的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應(yīng)的診治能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時，一位患者就診時往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于疾病診療規(guī)范和指南往往有定期或不定期的更新和修訂，醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動態(tài)變化，多學科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措。因此，如果醫(yī)師不熟悉本?？埔酝饧膊〉脑\療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師查房同意提請他科會診。2.在什么情況下需要會診?答：《中華人民共和國醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過會診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時治療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請求會診協(xié)助診療或嚴格按照該疾病的診療規(guī)范實施診療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與職責、會診時限、會診記錄書寫等要求。3.為什么醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的多學科會診要由醫(yī)療管理部門組織?答：多學科會診是指同時邀請兩個及以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)上學科參與的會診，需要涉及跨部門/科室、跨專業(yè)領(lǐng)域的活動，為了確保多學科會診的效率與質(zhì)量，應(yīng)由醫(yī)療管理部門負責組織會診的效率和及時性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源；三是對會診質(zhì)量進行有效監(jiān)管；四是對參與多學科會診醫(yī)師的資質(zhì)進行4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請?答：當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費，提高急會診的質(zhì)量與效率，邀請會診的醫(yī)師需要嚴格把握急會診指征。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對急會診的申請予以監(jiān)管。答：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身實際情況制定制度與流程，明確“會診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請單發(fā)出等形式進行定義。醫(yī)療管理部門需明確本機構(gòu)“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)申請單等形式進行定義。急會診必須采用即發(fā)即達的通知方式，如電話通知，急會診的申請單不需送達應(yīng)邀會診科室。6.急會診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視急會診的10分鐘到位原則，制定急會診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運送等暢通；合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員以確保急會診及時到位。急會診記錄單應(yīng)明確記錄邀請會診時間和會診到達時間，并具體到分鐘。7.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)?答：請求會診和受邀會診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是會診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)對會診相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)進行規(guī)定，以保證會診質(zhì)量，提高會診雙方及患者的滿意度。普通會診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上的醫(yī)師提出；多學科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請機構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得科主任同意及醫(yī)療管理部門批準。非特殊原因，不得越級開展工作。普通會診受邀醫(yī)師應(yīng)當具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認定的醫(yī)師。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。8.會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素?答：會診單至少應(yīng)由以下幾個要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時間(時間記錄到分)、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時間(時間記錄到分)。9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制定哪些類型的會診流程?答：醫(yī)療機構(gòu)制定的會診流程包括但不限于以下類型。(1)機構(gòu)內(nèi)普通會診流程。(2)機構(gòu)內(nèi)急會診流程。(3)機構(gòu)內(nèi)多學科會診流程(含全院大會診)。(4)邀請機構(gòu)外專家會診流程。(5)被邀請至外機構(gòu)會診流程。(6)遠程會診流程。10.為什么要求會診請求人員陪同會診?答：會診是一個短時間完成的診療協(xié)商過程，為便于受邀會診醫(yī)師盡快并準確了解會診患者的病情，請求會診人員應(yīng)向受邀會診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過程，并清晰、準確表明會診目的、會診要求，以便提高會診效率。急會診請求方必須全程陪同。會診請求人員陪同會診，也是對受邀會醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)診醫(yī)師的尊重。11.會診意見或建議的執(zhí)行情況如何在病程記錄中體現(xiàn)?答：會診請求人員應(yīng)當在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。答：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的會診，屬于醫(yī)師診療行為范疇，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學文書，故醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，可以在電話中先進行病情交流，同時盡快趕到現(xiàn)場會診。電話交流不能代替急會診10分鐘內(nèi)到位的要求。13.國家對前往或邀請機構(gòu)外會診有哪些規(guī)定?答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。14.如何開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會診和遠程會診?答：按照國家衛(wèi)生健康委于2018年頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行。15.門診疑難病例會診如何開展?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》,根據(jù)自身實際情況，制定門診疑難病例會診管理相關(guān)制度和流程，明確本機構(gòu)門診疑難病例會診的范圍、會診的形式及會診的程序。16.會診結(jié)束的標志是什么?答：受邀會診醫(yī)師根據(jù)本次會診情況完成會診意見書寫視為本次會診結(jié)束。(李西英、李珊、胥雪冬、徐昕曄、李明)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)四、分級護理制度指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4.患者護理級別應(yīng)當明確標識?！踞屃x】1.何謂分級護理?答：分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行分級別護理。護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為四個級別：特級護理、一級護理、 級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)實施與患 者病情和(或)自理能力相適應(yīng)的護理級別，并給予相對應(yīng)的標識提示，從而保障患者安全，提高護理質(zhì)量。分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務(wù)收費標準等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》,明確了分級護理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據(jù)及標準。為使分級護理在臨床上更具有可操作性，推進醫(yī)療機構(gòu)臨床護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)持久、深入發(fā)展，原國家衛(wèi)生計生委又對分級護理制度的定義、核心要點、護理要求、制度督查量化及落實流程進醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)行了補充和細化。2.國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些?答：原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定其護理級別，劃分為特級、一級、二級、三級護理4個級別。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，首次將患者的自理能力引入分級護理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一的標準。2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》,明確了采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級，并提出臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)，根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士。為各級各類醫(yī)療機構(gòu)制定和執(zhí)行本機構(gòu)分級護理制度及護理工作服務(wù)標準提供了基本遵循。可見，患者護理級別的確定應(yīng)是在醫(yī)護充分溝通之后，由醫(yī)生開具護理級別醫(yī)囑，護士有效執(zhí)行，并做到能級對應(yīng)。3.特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的適用情況有哪些?答：護理級別由醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行評定。特級護理：適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級護理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的4.住院患者病情和(或)自理能力評估的內(nèi)容有哪些?答：住院患者的病情由主治醫(yī)師進行評定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)定、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定(見表4-1),將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級(見表4-2)?；颊咝氯朐?轉(zhuǎn)入)、出院、手術(shù)當天、術(shù)后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。表4-1Barthel指數(shù)(BI)評定量表1進食502洗澡50一3修飾50一4穿衣505控制大便506控制小便507如廁508床椅轉(zhuǎn)移9平地行走上下樓梯50Barthel指數(shù)分：分注：①根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上表4-2自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無須依賴總分100分無須他人照護注：引自WS/T431-2013《護理分級》。5.如何明確標識護理級別?答：為了更好地落實各級別護理要求，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確各級護理標識，護理標識需在患者床頭卡、床位圖(含電子信息卡)等患者信息載體中體現(xiàn)，使其在護士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當患者護理級別出現(xiàn)變化時需同步調(diào)整護理標識。由于我國醫(yī)療機構(gòu)眾多，各醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)習慣差異較大，建議用顏色來表示護理級別，包括但不限于以下幾種。(1)特級護理(特護)一般用紅色標記，其護理的對象是病情危重或重大手術(shù)后的隨時可能發(fā)生意外，需要嚴密觀察和加強照護的患者。(2)一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。(3)二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的患者。(4)三級護理是普通護理，用綠色標記或不做任何標記。(李環(huán)廷、魏麗麗、王平、林箐、余雙彬)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)五、值班和交接班制度指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認?！踞屃x】1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班答：患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門或科室均應(yīng)安排專人值班，以保障診療活動正常進行。除了臨床、醫(yī)技、護理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門也應(yīng)安排值守。2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性?答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護士間以及醫(yī)護間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療值班和護理值班兩套單獨的值班體系，不能完全保證隨時獲取同一患者的信息，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護聯(lián)合交班來實現(xiàn)患者信息的溝通與交流。3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機構(gòu)行政部門在非工作時間承擔行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責的值班機制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關(guān)的事項需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)事項，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫(yī)療相關(guān)的事項進行及時有效的協(xié)調(diào)。因此，對一些在非工作時間，醫(yī)療相關(guān)事項協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。醫(yī)療總值班在非工作時間承擔由醫(yī)療管理部門負責的職責。護理總值班在非工作時間承擔由護理管理部門負責的職責。4.醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些?答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間(精確到分鐘)以體現(xiàn)交接班時間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗結(jié)果為危急值的患者及其醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點，再增列其他的交班內(nèi)容。急危重患者和當日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到交接班記錄冊當中。值班人員應(yīng)在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交接班記錄中。護理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過；非當日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準備、檢查準備、護理措施落實等內(nèi)容。5.如何對醫(yī)療機構(gòu)總值班進行管理?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度(包括崗位職責、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機制及記錄內(nèi)容清單等),明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。6.何謂本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員?答：“本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊在本醫(yī)療機構(gòu)(含區(qū)域注冊)且接受本機構(gòu)人力資源管理部門管理的醫(yī)務(wù)人員。進修醫(yī)務(wù)人員、對口幫扶醫(yī)務(wù)人員等按照國家醫(yī)務(wù)人員注冊相關(guān)規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進修醫(yī)師在進修期間的前3個月，原則上不安排單獨值班。非本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書；②在本醫(yī)療機構(gòu)注冊；③在本機構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)審批后可以安排單獨值班，但應(yīng)該有一定的7.何謂單獨值班?答：單獨值班是獨立承擔醫(yī)療機構(gòu)所設(shè)的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個人，獨立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對其決策和處理的工作負責。當值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認定許可的進修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認定后允許在本機構(gòu)單獨值班。8.為什么非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班?答：非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨值班。9.醫(yī)療機構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域?答：醫(yī)療機構(gòu)及各科室部門應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)及本科實際情況，根據(jù)各個值班崗位職責對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時性。值班人員排班表在適當范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未到崗?fù)瓿山唤影嗲埃话嗳藛T不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎?答：值班崗位職責應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當隨時待命，因此本科室或病區(qū)值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時，應(yīng)有相同或更高級別資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎?答：正常工作時間，原則上不得安排值醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)班醫(yī)師參加門診工作。因特殊情況確需值班醫(yī)師參加門診工作的，應(yīng)當報科室主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準，并確認有相同或更高級別資質(zhì)的本科人員替班并承擔相應(yīng)值班責任。12.值班醫(yī)師遇到急會診或緊急手術(shù)時怎么辦?答：處置急會診或急診手術(shù)等緊急情況是值班醫(yī)生的職責，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在值班制度中予以明確，并根據(jù)本機構(gòu)實際情況指導(dǎo)各科室合理安排值班力量，保障患者緊急醫(yī)療需求得到及時處置以及值班區(qū)域相關(guān)正常醫(yī)療工作的連續(xù)性和及時性。必要時，值班醫(yī)師應(yīng)當報告醫(yī)院(醫(yī)療)總值班或醫(yī)療管理部門啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。13.交接班記錄可以是電子版嗎?需要打印出來嗎?交接班記錄的保存時限有什么要求?答：可以使用電子交接班記錄。已實現(xiàn)電子簽名的交接班記錄，不需要打??；沒有電子簽名的，需要打印并完成簽名。電子交接班記錄的書寫要求同紙質(zhì)交接班記錄，且修改情況應(yīng)在系統(tǒng)中留痕，可追溯。交接班記錄按照臨床使用需求時限保存。(王平、林箐、王惠英、李環(huán)廷、魏麗麗)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)六、疑難病例討論制度(一)定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職【釋義】1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍?答：盡早識別疑難病例是落實疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級層面明確疑難病例的識別標準。(1)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機構(gòu)疑難病例識別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括①患者當前有明確的癥狀體征，但沒有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效。③非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。(2)臨床科室應(yīng)當在本醫(yī)療機構(gòu)疑難病例識別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學科特點和診療常規(guī)，進一步細化、明確本科室的疑難病例識別標準。2.為什么強調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具備較強臨床能力的醫(yī)師參加，主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員具有較為完備的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，對疑難病例具有較強的判斷能力和診治能力，是能夠提出合理診療方案的基本保障。同時，醫(yī)療機構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學性。3.醫(yī)療機構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容?答：疑難病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人(其他科室人員應(yīng)注明學科、職稱)、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案),主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用?答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問題，保障患者當次就醫(yī)全過程的安全和診療質(zhì)量。二是要強化疑難病例經(jīng)驗積累意識，不斷提高醫(yī)師個人、科室乃至醫(yī)療機構(gòu)層面對同類疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)適時交流疑難病例診療醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)經(jīng)驗，促進醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持?答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第 責任人，有責任對科室疑難病例的診療工作進行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負責人承擔疑難病例討論主持職責。6.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論?答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學科共同參與的，或有機構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。7.什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加?答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠為患者制定相對全面的診療方案。8.醫(yī)療機構(gòu)疑難病例討論的頻次應(yīng)如何執(zhí)行?答：疑難病例討論的頻次由各臨床科室根據(jù)本科室診治患者的實際情況確定。(崔永亮、劉花、景抗震、孟繁榮、孫佳璐)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)七、急危重患者搶救制度指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。【釋義】1.醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍?答：根據(jù)本機構(gòu)或科室常見疾病譜情況來確定，可以包括但不限于病情危重、不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。(1)患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。(2)患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)(3)患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。(4)出現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。(5)患者出現(xiàn)其他預(yù)計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。2.如何規(guī)范搶救流程?答：急危重患者的搶救是需要緊急、規(guī)范、高效落實的醫(yī)療行為，爭分奪秒把握搶救時機是關(guān)鍵。程式化的搶救流程圖、清單式的急危重癥患者搶救流程目錄，能夠更為有效地避免醫(yī)務(wù)人員在緊張的搶救過程中疏漏必要的處置，進一步規(guī)范診療行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織臨床科室梳理常見的急危重癥目錄，根據(jù)診療規(guī)范、診療指南、操作規(guī)范和醫(yī)學倫理規(guī)范等，制定符合本機構(gòu)實際的程式化的搶救流程圖，簡明扼要標注時限要求、如何獲取搶救資源等；可能涉及緊急使用的搶救設(shè)施設(shè)備，應(yīng)于該設(shè)備恰當位置展示使用步驟流程。歸集急危重癥患者搶救流程，形成清單式目錄。根據(jù)知曉和執(zhí)行情況開展針對性培訓(xùn)、督查、評估，持續(xù)改進搶救流程，提高搶救規(guī)范性、成功率。對于心臟驟停患者進行心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救時不僅需要醫(yī)務(wù)人員知曉的搶救流程圖，可適當張貼于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)相應(yīng)位置，向患者及其家屬普及急危重癥知識與技能，提升社會知曉度與參與度。3.醫(yī)療機構(gòu)的搶救資源包括哪些?答：醫(yī)療機構(gòu)的搶救資源包括但不限于(1)搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)接受搶救技能培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識和基本搶救操作技能(包括但不限于心肺復(fù)蘇等),具備獨立搶救能力，并注意培養(yǎng)?？茡尵热藛T(包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動/靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機使用等),有條件時建立應(yīng)急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。(2)搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)不同醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)區(qū)域常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應(yīng)用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。(3)搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常見急危重癥疾病搶救時需要配備的設(shè)備進行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設(shè)備等。(4)臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救4.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機制?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。當相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進行演練。緊急調(diào)配機制可以包括但不限于以下幾項。(1)有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能)。(2)有搶救用藥保障制度。(3)有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。(4)有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機制。(5)有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等)責任5.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用?答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有機制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉醫(yī)療質(zhì)量安全核心制