胸痛病例醫(yī)療研究培訓(xùn)課件

胸痛病例醫(yī)療研究1、病史采集

是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。

許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。2胸痛病例醫(yī)療研究2、癥狀和體征癥狀：是患者病后對生理功能異常的自身體驗和感覺。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征：是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征：可單獨出現(xiàn)或同時存在。體征：對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。3胸痛病例醫(yī)療研究3、體格檢查是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷的方法。進(jìn)行體格檢查時應(yīng)做到1.既不使患者感到不適，2.又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。4胸痛病例醫(yī)療研究4、實驗室檢查是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。5胸痛病例醫(yī)療研究5、輔助檢查

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用6胸痛病例醫(yī)療研究問診

7胸痛病例醫(yī)療研究問診的重要性*醫(yī)師通過對患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集*病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。*常常通過問診就能對某些患者做出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)。8胸痛病例醫(yī)療研究問診的內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個人史7、婚姻8、月經(jīng)史

生育史

9、家族史9胸痛病例醫(yī)療研究1·一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻地址、工作單位、職業(yè)入院日期、記錄日期病史陳述者及可靠程度10胸痛病例醫(yī)療研究二、主訴*為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。*主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。11胸痛病例醫(yī)療研究三、現(xiàn)病史

病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1、

起病情況與患病的時間2、

主要癥狀的特點3、

病因與誘因4、

病情的發(fā)展與演變5、

伴隨癥狀6、

診治經(jīng)過7、病程中的一般情況12胸痛病例醫(yī)療研究四、既往史

既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。13胸痛病例醫(yī)療研究五、系統(tǒng)回顧

避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其它各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。14胸痛病例醫(yī)療研究

五、系統(tǒng)回顧1.頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng)心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4.消化系統(tǒng)食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。15胸痛病例醫(yī)療研究

五、系統(tǒng)回顧6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。16胸痛病例醫(yī)療研究

六、個人史1、社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3、習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4、有無不潔性交史有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。17胸痛病例醫(yī)療研究七、婚姻史

記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。18胸痛病例醫(yī)療研究八、月經(jīng)史和生育史

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。行經(jīng)期

（

天）初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）19胸痛病例醫(yī)療研究

九、家族史

詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否與患者同樣的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。20胸痛病例醫(yī)療研究

問診的方法與技巧1、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。2、問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問。3、避免暗示性提問和逼問。4、避免重復(fù)提問。5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時醫(yī)生應(yīng)對醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋。6、注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。21胸痛病例醫(yī)療研究體格檢查（22胸痛病例醫(yī)療研究

體格檢查

是指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。

醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷

23胸痛病例醫(yī)療研究

體格檢查時注意事項1.應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查過程中，應(yīng)注意避免交叉感染。2.醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。24胸痛病例醫(yī)療研究4.檢查病人時光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)安靜；檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。5.全身體格檢查時力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確。6.體格檢查要按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。25胸痛病例醫(yī)療研究7.在體格檢查過程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。8.檢查結(jié)束應(yīng)對病人的良好配合表示感謝。9.應(yīng)根據(jù)病情變化及時進(jìn)行復(fù)查，這樣才能有助于病情觀察，有助于補(bǔ)充和修正診斷。26胸痛病例醫(yī)療研究基本方法視診：醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。觸診：醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。叩診：醫(yī)師用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。聽診：醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正確與否的一種診斷方法。嗅診：醫(yī)師通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。27胸痛病例醫(yī)療研究

視診醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。局部視診可了解病人身體各部分的改變。特殊部位的視診需借助于某些儀器。28胸痛病例醫(yī)療研究視診

29胸痛病例醫(yī)療研究視診

30胸痛病例醫(yī)療研究

觸診

醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。31胸痛病例醫(yī)療研究

觸診方法

1.淺部觸診法2.深部觸診法

(1)深部滑行觸診法

(2)雙手觸診法

(3)深壓觸診法

(4)沖擊觸診法32胸痛病例醫(yī)療研究

觸診注意事項

1.檢查前意識要向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合。2.醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過程中，應(yīng)隨時觀察病人表情。3.病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，才能獲得滿意檢查效果。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時也可囑病人取側(cè)臥位。4.觸診下腹部時，應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時也需排便后檢查。5.觸診時醫(yī)師應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。應(yīng)注意病變的部位特點毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源33胸痛病例醫(yī)療研究觸診34胸痛病例醫(yī)療研究觸診35胸痛病例醫(yī)療研究

淺部觸診法36胸痛病例醫(yī)療研究雙手觸診肝臟和脾臟37胸痛病例醫(yī)療研究深部觸診壓痛點38胸痛病例醫(yī)療研究

沖擊觸診法39胸痛病例醫(yī)療研究

叩診

用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。40胸痛病例醫(yī)療研究

叩診方法：

直接叩診法間接叩診法41胸痛病例醫(yī)療研究

直接叩診法42胸痛病例醫(yī)療研究

間接叩診法43胸痛病例醫(yī)療研究44胸痛病例醫(yī)療研究叩診注意事項

1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷。2.根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，如

叩診胸部時，可取坐位或臥位；

叩診腹部時常取仰臥位；確定有無少量腹水時，可囑病人取肘膝位3.叩診時應(yīng)注意對稱部位的比較與鑒別。4.叩診時不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動感差異，兩者應(yīng)相互配合。5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診可達(dá)到的深度約5~7cm。叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。45胸痛病例醫(yī)療研究

叩診音

1.

清音

：是正常肺部的叩診音

2.濁音

：是一種音調(diào)較高，音響較弱，

震動時間持續(xù)較短的非樂性叩診音。

3.

鼓音

：如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音

4.

實音：是一種音調(diào)較濁音更高，音響

更弱

5.過清音:介于鼓音與清音之間

46胸痛病例醫(yī)療研究

聽診根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正確與否的一種診斷方法。47胸痛病例醫(yī)療研究

聽診方法直接聽診法：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。間接聽診法：這是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。48胸痛病例醫(yī)療研究

聽診注意事項1.聽診環(huán)境要安靜，避免干擾；要溫暖、避風(fēng)以免病人由于肌束顫動而出現(xiàn)的附加音。2.切忌隔著衣服聽診，聽診器體件直接接觸皮膚以獲取確切的聽診結(jié)果。3.應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。4.要正確使用聽診器。5.聽診時注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，必要時囑病人呼吸配合聽診。49胸痛病例醫(yī)療研究50胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。臨床工作中，嗅診可迅速提供具有重要意義的診斷線索，但必須要結(jié)合其他檢查才能做出正確的診斷。51胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診正常汗液無特殊強(qiáng)烈刺激氣味酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者特殊的狐臭味見于腋臭等患者。52胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診正常痰液無特殊氣味若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫惡臭的膿液可見于氣性壞疽

53胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽

54胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致55胸痛病例醫(yī)療研究

嗅

診呼吸呈刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒呼吸呈爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者呼吸呈氨味見于尿毒癥呼吸呈肝腥味見于肝性腦病者。56胸痛病例醫(yī)療研究一般檢查57胸痛病例醫(yī)療研究

一般檢查一般檢查為整個體格檢查過程中的第一步，是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診和嗅診進(jìn)行檢查。一般檢查內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結(jié)。58胸痛病例醫(yī)療研究第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

1、性別

2、年齡

3、生命征

4、發(fā)育與體型

5、營養(yǎng)狀態(tài)

6、意識狀態(tài)8、語調(diào)與語態(tài)7、面容與表情9、體位10、姿勢11、步態(tài)59胸痛病例醫(yī)療研究

一、性別1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.

某些疾病對性征的影響3.

性染色體異常對性別和性征的影響60胸痛病例醫(yī)療研究

二、

年齡

年齡的增長，機(jī)體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。61胸痛病例醫(yī)療研究

三、生命征

生命征是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時必須檢查的項目之一。

體溫、呼吸、脈搏、血壓62胸痛病例醫(yī)療研究

體溫測量及正常范圍

(1)口測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2℃

(2)肛測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7℃

肛測法一般較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃

（3）腋測法：10min后讀數(shù)。正常值36~37℃63胸痛病例醫(yī)療研究呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性及

每分鐘次數(shù)脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及

每分鐘次數(shù)血壓：觀察動脈血壓的高低64胸痛病例醫(yī)療研究四、發(fā)育與體型發(fā)育：應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價。成人發(fā)育的正常指標(biāo)包括：①頭部的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間存在的對應(yīng)關(guān)系。65胸痛病例醫(yī)療研究病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)巨人癥垂體性侏儒癥呆小病

“閹人”征當(dāng)性激素分泌受損，可導(dǎo)致第二性征的改變佝僂?。壕S生素D缺乏66胸痛病例醫(yī)療研究體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)等。1.

無力型亦稱瘦長型，腹上角小于90°2.

正力型亦稱勻稱型，腹上角等于90°3.

超力型亦稱矮胖型，腹上角大于90°上腹部中區(qū)，胸骨劍突以下，兩側(cè)肋弓由上向下，由內(nèi)向外斜行形成一個兩側(cè)肋骨邊緣為界，下口開放的三角區(qū)，這一三角區(qū)被稱為胸骨下角或腹上角67胸痛病例醫(yī)療研究

五、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，其好壞可作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。68胸痛病例醫(yī)療研究

營養(yǎng)狀態(tài)的描述①良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。②不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。③中等：介于兩者之間。69胸痛病例醫(yī)療研究

肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上或體重質(zhì)量指數(shù)=[體重/身高的平方]男性大于27，女性大于2570胸痛病例醫(yī)療研究意識狀態(tài)

意識（consciousness）是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。意識障礙的程度可分為嗜睡、譫妄、昏睡以及昏迷71胸痛病例醫(yī)療研究

語調(diào)與語態(tài)語調(diào)（tone）指語言過程中的音調(diào)。咽部炎癥、結(jié)核和腫瘤可引起聲音嘶啞，腦血管意外可引起音調(diào)變濁和發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹可引起音調(diào)降低和語言共鳴消失。語言障礙可分為失音（不能發(fā)音）、失語（不能言語，包括運動性失語和感覺性失語）和口吃。語態(tài)（voice）指言語過程中的節(jié)奏。72胸痛病例醫(yī)療研究

面容與表情面容：是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情：是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)73胸痛病例醫(yī)療研究

面容改變1.急性病容面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。（多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎）2.慢性病容，面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。（見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。）3.貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。(見于各種原因所致的貧血）

4.肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。（見于慢性肝臟疾病。）

74胸痛病例醫(yī)療研究

面容改變

5.腎病面容:

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕見于慢性腎臟疾病。6.甲狀腺功能亢進(jìn)面容:

面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。7.粘液性水腫面容:面色蒼黃，顏面浮腫，臉后面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大(見于甲狀腺功能減退癥。)8.二尖瓣面容:面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。

(

見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄)9.肢端肥大癥面容

:

頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

(見于肢端肥大癥)75胸痛病例醫(yī)療研究

面容改變10.傷寒面容表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者11.苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。

見于破傷風(fēng)。12.滿月笑容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡

和胡須生長。見于Cushing綜合征及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。13.面具面容面部呆板、無表情，似面具樣。見于震顫麻痹、腦炎等。Cushing綜合征：各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱

76胸痛病例醫(yī)療研究九、體位

患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。2.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于輕度衰竭或意識喪失者。3.強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。77胸痛病例醫(yī)療研究

強(qiáng)迫體位

(1)強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。(2)強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。(4)強(qiáng)迫坐位：亦稱端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位于輔助呼吸肌參與呼吸活動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功能不全者。78胸痛病例醫(yī)療研究

強(qiáng)迫體位(5)強(qiáng)迫蹲位：患者在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。(6)強(qiáng)迫停立位：在步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后，才繼續(xù)行走。見于心絞痛。(7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。

(8)角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

79胸痛病例醫(yī)療研究

姿勢姿勢（posture）是指舉止的狀態(tài)。頸部活動受限提示頸椎疾?。怀溲孕牧λソ呋颊叨嘣覆扇∽?、當(dāng)其后仰時可出現(xiàn)呼吸困難；腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲，胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發(fā)作時，患者常捧腹而行。80胸痛病例醫(yī)療研究

步態(tài)

步態(tài)（gait）指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。1.蹣跚步態(tài)（waddlinggait）走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2.醉酒步態(tài)（drinkenmangait）行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（ataxicgait）起步時一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體斜側(cè)，閉目時則不能保持平衡。見于脊髓癆患者。81胸痛病例醫(yī)療研究4.慌張步態(tài)（festinatinggait）起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹患者。5.跨閾步態(tài)（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉遲緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。6.剪刀步態(tài)（scissorsgait）由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱患者。7.間歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止進(jìn)行，需稍休息后方能繼續(xù)行進(jìn)。見于高血壓、動脈硬化患者。82胸痛病例醫(yī)療研究

皮膚

皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。83胸痛病例醫(yī)療研究

一、顏色皮膚的顏色：與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。1、蒼白（pallor）2、發(fā)紅(redness)3、發(fā)紺(cyanosis)4、黃染(stainedyellow)

(1黃疽

(2胡蘿卜素增高（3長期服用含有黃色素的藥物84胸痛病例醫(yī)療研究二、

濕度

皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。85胸痛病例醫(yī)療研究

三、彈性一皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。86胸痛病例醫(yī)療研究

第三節(jié)、淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑0.2~0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。87胸痛病例醫(yī)療研究表淺淋巴結(jié)分布-頭頸部（1）觸診耳前淋巴結(jié)（2）觸診耳后淋巴結(jié)（3）觸診枕后淋巴結(jié)（4）觸診頜下淋巴結(jié)（5）觸診頦下淋巴結(jié)（6）觸診頸前淋巴結(jié)淺組（7）觸診頸后淋巴結(jié)（8）觸診鎖骨上淋巴結(jié)

88胸痛病例醫(yī)療研究表淺淋巴結(jié)分布-上肢（1）腋窩淋巴結(jié)1）外側(cè)淋巴結(jié)群2）胸肌淋巴結(jié)群3）肩胛下淋巴結(jié)群4）中央淋巴結(jié)群5）腋尖淋巴結(jié)群（2）滑車上淋巴結(jié)群

89胸痛病例醫(yī)療研究表淺淋巴結(jié)分布-下肢（1）腹股溝淋巴結(jié)群1）上群2）下群（2）腘窩淋巴結(jié)群90胸痛病例醫(yī)療研究

檢查方法1檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。*檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動觸診。*發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、部皮膚有紅腫、瘢痕，瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。91胸痛病例醫(yī)療研究

檢查順序*全身體格檢查時，淋巴結(jié)的檢查應(yīng)在相應(yīng)身體部位檢查過程中進(jìn)行。*頭頸部淋巴結(jié)的檢查順是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上的淋巴結(jié)。*上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)的順序進(jìn)行。*下肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腹股溝部（先查上群、后查下群）、腘窩部。92胸痛病例醫(yī)療研究淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)1、局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、全身性淋巴結(jié)腫大見于急、性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

93胸痛病例醫(yī)療研究

腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)94胸痛病例醫(yī)療研究一、體表標(biāo)志

肋弓下緣

腹上角（胸骨下角）

臍部

髂前上棘

腹直肌上緣

腹中線（腹白線）

腹股溝韌帶

肋脊角95胸痛病例醫(yī)療研究二、腹部分區(qū)

（一）四區(qū)分法

（二）九區(qū)分法

（三）七區(qū)分法96胸痛病例醫(yī)療研究

視診97胸痛病例醫(yī)療研究腹部視診時，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。98胸痛病例醫(yī)療研究99胸痛病例醫(yī)療研究腹部視診的主要內(nèi)容包括

一、腹部外形

二、呼吸運動

三、腹壁靜脈

四、胃腸型及蠕動波

五、腹壁的皮疹、疝、腹紋。100胸痛病例醫(yī)療研究

觸診

基本檢查法:

一、淺部觸診法（lightpalpation）

二、深部觸診法（deeppalpation）

1.深部滑行（deepslippingpalpation）

2.雙手觸診法（bimanualpalpation）

3.深壓觸診法（deeppresspalpation）

4.沖擊觸診法（ballottement）101胸痛病例醫(yī)療研究淺部觸診法深部觸診法

腹壁緊張度腹腔內(nèi)臟器

抵抗感檢查壓痛

表淺壓痛反跳痛

包塊波動腹腔內(nèi)腫物

腹壁上腫物

102胸痛病例醫(yī)療研究淺部觸診：

自左下腹

開始按逆

時針方向

檢查

腹部觸診－

淺部觸診法103胸痛病例醫(yī)療研究淺

部

觸

診

法104胸痛病例醫(yī)療研究深

部

觸

診

法105胸痛病例醫(yī)療研究深

部

觸

診

法106胸痛病例醫(yī)療研究羅音-羅音羅音聽診呼吸音時，當(dāng)空氣通過含有分泌物的氣管，或通過因痙攣或腫脹而狹窄的支氣管時，在呼吸音的基礎(chǔ)上，又聽到一種附加的呼吸雜音即羅音。根據(jù)羅音的性質(zhì)，可將其分為干性羅音與濕性羅音兩大類：107胸痛病例醫(yī)療研究(1)干性羅音：發(fā)生于較大支氣管者，稱為鼾音，特點是音調(diào)低、響度大；發(fā)生于較小支氣管者，稱“笛音”或“飛箭音”，特點是聲音尖銳、短促、音調(diào)高；若“笛音”滿肺野均可聽到，則又可稱為“哮鳴音”。干性羅音在呼氣或吸氣時均可聽到，但以呼氣時更為明顯。其音調(diào)與部位有易變性、不定性等特點，即在短時間內(nèi)有明顯的增多或減少，多由支氣管炎所引起。如為哮鳴音，則多是由支氣管哮喘或喘息性支氣管炎所致。108胸痛病例醫(yī)療研究

(2)濕性羅音(又稱水泡音)：呼吸時，氣流通過含有稀薄的分泌物的氣管或支氣管時，使分泌物形成水泡并迅即爆破而產(chǎn)生的聲音。水泡音有大、中、小之分(或稱粗、中、細(xì)濕性羅音)，分別產(chǎn)生于大、中、小支氣管內(nèi)。大水泡音，音強(qiáng)而調(diào)低；小水泡音，音弱而調(diào)高；中水泡音介于二者之間。小水泡音，最細(xì)者猶如捻發(fā)時所產(chǎn)生的聲音，稱為捻發(fā)音。濕性羅音可以彌漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸氣與呼氣時均可聽到，但以深吸氣時更為明顯。臨床常見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺淤血、肺水腫及支氣管擴(kuò)張等。109胸痛病例醫(yī)療研究視診心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因為法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。心前區(qū)扁平雞胸、漏斗胸

110胸痛病例醫(yī)療研究叩診叩診方法111胸痛病例醫(yī)療研究叩診叩診順序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。112胸痛病例醫(yī)療研究叩診正常心濁音界

正常成人心相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅰ2-3

2-3Ⅱ3.5-4.5

3-4Ⅲ5-6Ⅳ7-9

(左鎖中線距胸骨中線為8-10cm)113胸痛病例醫(yī)療研究叩診心濁音界各部的組成114胸痛病例醫(yī)療研究叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

左心室增大：心濁音界向左下增大—靴形心主動脈瓣病變或高血壓性心臟病

右心室增大：心濁音界向左卻不向下增大，常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄115胸痛病例醫(yī)療研究叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

左、右心室增大：普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病。

左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大：左房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出—梨形心。常見于二尖瓣狹窄。

116胸痛病例醫(yī)療研究叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

心包積液：三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬

升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬117胸痛病例醫(yī)療研究叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟移位大量胸水或氣胸，肺不張大量腹水，腹腔巨大腫瘤118胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)119胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音120胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心率(heartrate):

正常人：60-100次/分121胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心律(cardiacrhythm)最常見的心律失常為

期前收縮(prematurebeat)心房顫動(atrialfibrillation)

122胸痛病例醫(yī)療研究聽診心房顫動(atrialfibrillation)

心律絕對不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率，稱為脈搏短絀(pulsedeficit)123胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)第一心音：第二心音：124胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)第一心音：心室收縮的開始。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說。心室開始收縮時，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第二成分而三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第三成分。瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。聽診特點：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。125胸痛病例醫(yī)療研究126胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第二心音：心室舒張的開始。產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。

聽診特點：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱（約0.08s），在心底部最響。127胸痛病例醫(yī)療研究128胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第三心音：距第二心音后約0.12-0.18s。

產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。

聽診特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04s)而強(qiáng)度弱，在心尖部及其上方于仰臥位較清楚。129胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第四心音：約在第一心音前0.1s（收縮前期）

產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張振動有關(guān)。

聽診特點：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。130胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)第一心音和第二心音的判定：

S1音調(diào)較低，時限較長，在心尖區(qū)最響S2音調(diào)較高，時限較短，在心底部較響；S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。131胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音強(qiáng)度改變：

第一心音強(qiáng)度的改變：S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心動過速、心肌收縮力增強(qiáng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯—“大炮音”S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等：心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯132胸痛病例醫(yī)療研究133胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音強(qiáng)度改變

第二心音強(qiáng)度的改變：S2增強(qiáng)：S2的A2成分增強(qiáng)—高血壓、動脈粥樣硬化S2的P2成分增強(qiáng)—肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭S2減弱：低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全134胸痛病例醫(yī)療研究135胸痛病例醫(yī)療研究136胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重病變時

“單音律”“鐘擺率”或“胎心律”—大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等137胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂138胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1分裂：心室電或機(jī)械活動延遲。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。139胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

通常分裂(generalsplitting)

固定分裂(fixedsplitting)

反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)140胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

深吸氣末右心回心血流增加，右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲。141胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：通常分裂(generalsplitting)右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）142胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：固定分裂(fixedsplitting)S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時距較固定。143胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)

主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或嚴(yán)重高血壓144胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音(extracardiacsound)

正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同

舒張期額外心音收縮期額外心音

145胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲146胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):舒張早期奔馬律(protodiastolicgallop)是病理性的S3，又稱第三心音奔馬律。是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律。聽診部位分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第5肋間。聽診特點：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在S2之后，與S1和S2的間距相仿147胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。

聽診特點：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1前約0.1s）148胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):重疊型奔馬律(summationgallop)

舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起。

原因：P-R間期延長明顯心動過速149胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

額外心音

舒張期額外心音

開瓣音(openingsnap)出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s。見于二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，引起瓣葉振動?？勺鳛槎獍臧耆~彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。

聽診特點：音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈排擊樣

150胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

心包扣擊音(pericardialknock)

見于縮窄性心包炎

聽診要點：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及151胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音腫瘤撲落音(tumorplop)心房粘液瘤

152胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

又稱收縮早期喀喇音(click)，高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1之后約0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚。153胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致154胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強(qiáng)。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄等155胸痛病例醫(yī)療研究156胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮中晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。出現(xiàn)在S1后0.08s者稱收縮中晚期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變而變化。收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。157胸痛病例醫(yī)療研究158胸痛病例醫(yī)療研究159胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音

起搏音：S1前約0.08-0.12s，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。160胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音

161胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運動、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄162胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運動、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全異常血流通道：室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或動、靜脈瘺心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂殘端漂浮大血管瘤樣擴(kuò)張163胸痛病例醫(yī)療研究164胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)雜音的特性與聽診要點最響部位和傳導(dǎo)方向雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限。165胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)雜音的特性與聽診要點心動周期中的時期不同時期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音(systolicmurmur)、舒張期雜音(diastolicmurmur)、連續(xù)性雜音(continuousmurmur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。166胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)雜音的特性與聽診要點性質(zhì)由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。音調(diào)：柔和、粗糙；音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全167胸痛病例醫(yī)療研究168胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)雜音的特性與聽診要點強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法。

雜音強(qiáng)度分級級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到

明顯6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈169胸痛病例醫(yī)療研究170胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點強(qiáng)度與形態(tài)

雜音形態(tài)分為5種：

遞增型(crescendo)雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音

遞減型(decrescendo)雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音

遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音:又稱為菱形雜音：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音

連續(xù)型(continuous)雜音：動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音

一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音

171胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)雜音的特性與聽診要點體位、呼吸和運動對雜音的影響

體位改變：

左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時，易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。172胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義

器質(zhì)性雜音功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨床意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音174胸痛病例醫(yī)療研究聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點