醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)樣本

國(guó)家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則（試行草案）》醫(yī)院分級(jí)管理原則是國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)原則化管理客觀根據(jù)。實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宏觀管理和醫(yī)院微觀管理雙重機(jī)制，完善各級(jí)醫(yī)院功能，健全、鞏固三級(jí)醫(yī)療防止體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理運(yùn)用有限衛(wèi)生資源，增進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好為人民健康服務(wù)。同步還可調(diào)動(dòng)各方面積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院管理體制一項(xiàng)重大改革。《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則》是從國(guó)內(nèi)實(shí)際狀況出發(fā)，以當(dāng)代科學(xué)管理理論指引，總結(jié)國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)立“文明醫(yī)院”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中華人民共和國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位通過充分調(diào)查研究和論證起草?，F(xiàn)將關(guān)于問題闡明如下：1.各級(jí)醫(yī)院基本原則：本原則是各級(jí)醫(yī)院都必要達(dá)到原則，也是醫(yī)院開業(yè)資格認(rèn)定原則?；驹瓌t單獨(dú)考核評(píng)估，與分等原則考核打分分開。如達(dá)不到“基本原則”規(guī)定，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請(qǐng)開業(yè)醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。2.各級(jí)醫(yī)院分等原則：依照任務(wù)和功能不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還依照各級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平高低，并參照必要設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。3.評(píng)審鑒定原則：在數(shù)學(xué)模型評(píng)分辦法建立前暫采用千分制辦法評(píng)估。在評(píng)審中，合格醫(yī)院按所得總分分?jǐn)?shù)段來評(píng)估等次。甲等：分等原則考核須達(dá)900分以上（含900分）。乙等：分等原則考核須達(dá)750分至899分。丙等：分等原則考核在749分如下。（含749分）三級(jí)特等醫(yī)院除達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院原則外，還必要達(dá)到醫(yī)院所必備條件。4.醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書：是醫(yī)院向評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)必備手續(xù)，也是評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定醫(yī)院評(píng)審資格重要根據(jù)。規(guī)定各醫(yī)院必要嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫、申報(bào)。5.原則其她關(guān)于附件：是原則詳細(xì)指標(biāo)，規(guī)定和考核檢查要點(diǎn)等闡明。這次所形成《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則》還很不完善，只能作為草案在全國(guó)試行。但愿各地在試行中對(duì)本原則提出修訂意見，使之逐漸完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院）原則一級(jí)醫(yī)院是直接向具備一定人口（≤10萬）社區(qū)提供醫(yī)療、防止、保健和康復(fù)服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在國(guó)內(nèi)實(shí)行初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)院基本原則本原則是審定一級(jí)醫(yī)院資格必備條件，達(dá)到本原則合格線才干參加級(jí)別評(píng)審?；驹瓌t涉及如下七個(gè)方面：一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具備與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)及管理規(guī)定相適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模。1.病床數(shù)不得少于20張。如果局限性上述限度，必要做出合理解釋。2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定規(guī)定（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功能與任務(wù)一級(jí)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定衛(wèi)生行政管理工作。（一）防止保健1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，涉及籌劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級(jí)衛(wèi)生防疫部門指引下，實(shí)行衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3.做好籌劃生育手術(shù)和技術(shù)指引工作。4.采用各種形式開展健康教誨，針對(duì)危害社區(qū)人群健康因素，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高人群自我保健能力和整體健康水平。（二）醫(yī)療服務(wù)1.完畢社區(qū)內(nèi)常用病、多發(fā)病門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人維持生命體征救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。2.向群眾普及急救知識(shí)與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必要掌握有效徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。3.依照條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病人群防治。（三）衛(wèi)生行政管理1.在本地政府和上級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)行社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃。2.配合關(guān)于部門動(dòng)員組織群眾開展愛國(guó)衛(wèi)生活動(dòng)，逐漸改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生狀況。3.貫徹執(zhí)行國(guó)家各種衛(wèi)生法規(guī)，對(duì)社區(qū)內(nèi)關(guān)于行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。4.負(fù)責(zé)村級(jí)衛(wèi)生組織和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生管理和技術(shù)指引，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全管理體系，有相應(yīng)制度、辦法、監(jiān)督、考核與評(píng)價(jià)。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。（一）必備制度依照1982年衛(wèi)生部發(fā)布《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》關(guān)于規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必要認(rèn)真制定和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，重要涉及：1.醫(yī)院工作制度。除普通醫(yī)院工作制度，應(yīng)涉及婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指引鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。4.職工繼續(xù)教誨制度。（二）信息管理1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生記錄工作制度（試行）》規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與運(yùn)用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量醫(yī)學(xué)圖書和期刊。（三）財(cái)務(wù)管理1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員。2.會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。3.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。4.會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。（四）設(shè)備管理1.設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理。2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作需要。3.對(duì)重要設(shè)備建立檔案。(五)總務(wù)管理1.普通物資實(shí)行定額管理，有健全采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2.積極、及時(shí)為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時(shí)維修。（六）建筑管理1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造籌劃。2.不得使用危房，特別不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級(jí)質(zhì)量保證體系。（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真貫徹。（三）院內(nèi)感染控制：1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織暫行辦法》規(guī)定。2.有全院性控制感染方案。3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定。4.有院內(nèi)感染控制教誨制度，醫(yī)護(hù)人員必要樹立無菌觀念和進(jìn)行對(duì)的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）保治辦法。7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收原則（試行）》規(guī)定。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.貫徹執(zhí)行黨路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定關(guān)于思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)籌劃，并組織實(shí)行。2.具備思想政治工作管理體系和相應(yīng)工作制度。3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)行辦法》，開展和堅(jiān)持崗位前教誨制度。4.建立群眾監(jiān)督制度。5.依照調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院滿意度達(dá)到規(guī)定。6.有健全廉潔行醫(yī)辦法。六、醫(yī)院安全1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。2.制定平時(shí)和緊急狀況下安全管理方案，并定期檢查。3.有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域特殊安全管理辦法。4.配備必要消防設(shè)備。5.有劇毒、麻醉、精神藥物管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外狀況時(shí)，有安全代替光源，保證應(yīng)急需要。七、醫(yī)院環(huán)境1.注重醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及辦法，有專人負(fù)責(zé)。2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。3.注重院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)綠化面積（涉及室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4.對(duì)污物、污水進(jìn)行無害化解決，解決后符合衛(wèi)生學(xué)原則。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。6.手術(shù)室普通照明為100米燭，工作面積綜合照明-3000米燭。一級(jí)醫(yī)院分等原則本原則是一級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展原則，也是其水平和質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)。一、科室設(shè)立科室設(shè)立應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)立內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)立藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢查中心有統(tǒng)一安排者可不規(guī)定）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案記錄室、圖書室等。3.行政科室：設(shè)立院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。4.防止保?。疲┦遥涸O(shè)立衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含籌劃生育技術(shù)指引）。二、人員配備要達(dá)到基本規(guī)定中病床與人員比例。其中各類人員比例如下表：各種人員行政工勤人員%衛(wèi)生技術(shù)人員%其中各類衛(wèi)生技術(shù)人員中西醫(yī)師（士）%護(hù)理%檢查%放射%藥劑%其他%15-20保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員25%以上。三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常用病、多發(fā)病診治，普通危重病人救護(hù)服務(wù)。基本規(guī)定：（一）醫(yī)療1.急診醫(yī)療：對(duì)社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時(shí)應(yīng)診（涉及出診）。2.內(nèi)、兒科：對(duì)的解決常用病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)解決與轉(zhuǎn)診。能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其他普通急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命急救解決。掌握本地傳染病治療和消毒隔離技術(shù)。3.外科、婦產(chǎn)科：能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、對(duì)的解決。能開展普通上腹部手術(shù)。（三）教學(xué)1.能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。2.能接受衛(wèi)校學(xué)生某些臨床學(xué)習(xí)。四、醫(yī)院管理1.院長(zhǎng)應(yīng)熟悉一級(jí)醫(yī)院管理，通過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2.醫(yī)院有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和詳細(xì)實(shí)行環(huán)節(jié)。3.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。4.社區(qū)、合同單位和病人對(duì)醫(yī)院滿意度≥80%。5.信息管理：掌握人群各種傳染病發(fā)病狀況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度。登記合格率≥95%，漏報(bào)率≤0.5%。做好醫(yī)院記錄工作，配備記錄人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。﹦?dòng)態(tài)資料，及時(shí)分析和提出對(duì)策；按規(guī)定及時(shí)精確完畢各種衛(wèi)生記錄報(bào)表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐漸按國(guó)際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，規(guī)定門診有病歷，住院書寫完整病歷；按原則書寫，甲級(jí)病歷≥80%，杜絕丙級(jí)病歷。五、重要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。六、各項(xiàng)記錄指標(biāo)1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%2.手術(shù)先后診斷符合率≥95%3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上5.單病種病死率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上6.單病種重危病人急救成功率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：010.院內(nèi)感染率≤3%11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%12.一人一針一管執(zhí)行率100%13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%14.病床使用率≥60%15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次16.平均住院日6天17.門診處方合格率≥98%18.門診病歷書寫合格率≥90%19.住院病歷書寫合格率≥98%20.甲級(jí)X光片率≥40%21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%22.二級(jí)以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)023.設(shè)備運(yùn)用率≥80%24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（重要指B超）25.0～7歲小朋友建卡率

農(nóng)村≥98%

都市≥100%26.麻疹活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90%

都市≥95%29.卡介苗接種率

農(nóng)村≥90%都市≥95%30.四苗全程覆蓋率農(nóng)村≥85%

都市≥92.5%31.婦女病查治率

農(nóng)村≥60%

都市≥90%32.圍產(chǎn)兒死亡率

農(nóng)村≤20%

都市≤90%33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80%

都市≥95%34.新法接生率≥95%35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70%

都市≥80%36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%37.急救物品完好率100%38.基本護(hù)理合格率≥80%39.一級(jí)護(hù)理合格率≥80%一級(jí)醫(yī)院分等鑒定原則醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)辦法。地（市）醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量按本原則進(jìn)行院外評(píng)價(jià)。依照評(píng)審成果將一級(jí)醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等次。一、一級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績(jī)明顯，科室設(shè)立、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。二、一級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績(jī)尚好，其科室設(shè)立、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。三、一級(jí)丙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)有一定成績(jī)，基本原則考核合格，但與分等原則規(guī)定尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分如下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行改進(jìn)辦法和發(fā)展規(guī)劃。二級(jí)醫(yī)院原則二級(jí)醫(yī)院是向各種社區(qū)（其半徑人口普通在10萬以上）提供醫(yī)療、防止、保健、康復(fù)服務(wù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中中間層次。二級(jí)醫(yī)院基本原則本原則是審定二級(jí)醫(yī)院資格必備條件，達(dá)到本原則合格線者才干參加級(jí)別評(píng)審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具備與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理規(guī)定相適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于100張。2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定規(guī)定（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必要配備具備國(guó)家認(rèn)定資格衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)能提供全面、持續(xù)醫(yī)療護(hù)理、防止保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)常用病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；急救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。2.開展尋常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套急救隊(duì)伍接受成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開展健康教誨，掌握社區(qū)疾病動(dòng)態(tài)。參加社區(qū)內(nèi)防止保健和康復(fù)服務(wù)工作。二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工在職教誨。2.能承擔(dān)中檔衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中檔以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。（三）指引基層與關(guān)于部門協(xié)作指引地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、防止保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，協(xié)助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全管理體系，有相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、辦法、實(shí)行方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。（一）組織管理必備有：1.行政管理組織2.醫(yī)療、防止、教學(xué)、科研管理組織3.護(hù)理管理組織4.財(cái)務(wù)管理組織5.總務(wù)保障組織6.思想政治工作和職業(yè)道德教誨管理組織7.必備委員會(huì)（二）制度管理依照1982年衛(wèi)生部發(fā)布《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必要認(rèn)真制定一整套切實(shí)可行規(guī)章制度，并有相應(yīng)教誨、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考核和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)涉及：1.醫(yī)院工作制度2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程4.職工繼續(xù)教誨制度（三）行政管理1.有健全行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作籌劃，季度安排和完畢籌劃進(jìn)度、指標(biāo)、辦法、環(huán)節(jié)、以及檢查總結(jié)。3.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)行。必備制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常進(jìn)一步科室、社區(qū)理解狀況、征求意見，改進(jìn)工作。（四）醫(yī)療管理1.有健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制定切實(shí)可行全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作籌劃并組織實(shí)行。3.有健全醫(yī)療工作制度

，切實(shí)可行技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量原則。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。必備質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國(guó)家認(rèn)定資格技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。（五）護(hù)理管理按《護(hù)理管理原則及評(píng)審辦法》關(guān)于規(guī)定管理。（六）教學(xué)、科研管理教學(xué)：1.有健全教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實(shí)可行教學(xué)規(guī)劃和工作籌劃，并組織實(shí)行。3.有健全教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4.有相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.衛(wèi)生部認(rèn)定“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理?？蒲校?.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有勉勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全信息管理組織和關(guān)于工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有解決醫(yī)療、管理和圖書情報(bào)信息專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供信息應(yīng)真實(shí)、完整、精確，并及時(shí)分析、反饋與運(yùn)用。（八）計(jì)量管理依照《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必要加強(qiáng)計(jì)量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作部門或人員。2.建立關(guān)于計(jì)量管理制度，重要涉及：（1）計(jì)量管理辦法。（2）計(jì)量人員崗位責(zé)任制。（3）計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。（九）財(cái)務(wù)管理1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范疇明確，并有健全崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)原則，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。5.有健全財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違背財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅解決。（十）審計(jì)管理1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)審計(jì)人員，人員編制合理，并具備一定審計(jì)專業(yè)知識(shí)。2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及關(guān)于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無重大損失揮霍、貪污盜竊和嚴(yán)重違背財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。（十一）設(shè)備管理1.有健全管理組織，實(shí)行籌劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購(gòu)買要有適當(dāng)性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.普通物資實(shí)行定額管理，有健全采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。3.積極、及時(shí)為全國(guó)各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.故意外狀況下供電辦法，保證暫時(shí)照明。5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥物，隨叫隨到，保證醫(yī)療、急救和轉(zhuǎn)送病人需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建，要通過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。3.醫(yī)院各某些（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定）。4.醫(yī)院舊建筑有維修籌劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行質(zhì)量管理方案。（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。（四）有質(zhì)量教誨、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)《建立健全醫(yī)院感染管理組織暫行辦法》規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、辦法、效果與評(píng)價(jià)。3.建立嚴(yán)格消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房設(shè)立應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。4.有院內(nèi)感染控制在職教誨制度，醫(yī)護(hù)人員必要樹立無菌觀念和進(jìn)行對(duì)的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔監(jiān)控辦法。7.現(xiàn)場(chǎng)檢查要達(dá)到規(guī)定規(guī)定。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.具備強(qiáng)有力思想政治工作管理體系和相應(yīng)工作制度。2.制定關(guān)于思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)籌劃，并組織實(shí)行。3.貫徹執(zhí)行黨路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)行辦法》，有醫(yī)德教誨辦法。嚴(yán)格實(shí)行崗前教誨制度。5.建立有效群眾監(jiān)督和嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院滿意度達(dá)到規(guī)定規(guī)定。7.有健全廉潔行醫(yī)辦法。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.有健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、辦法及實(shí)行記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)設(shè)備及要害部門有特殊管理辦法，如高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用以便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)系可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥物管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外狀況時(shí)，有安全可靠非開放代替光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門關(guān)于規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒服、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)原則。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。二級(jí)醫(yī)院分等原則本原則是二級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展原則，也是其水平和質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)。一、科室設(shè)立科室設(shè)立應(yīng)與二級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、防止保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、記錄）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財(cái)務(wù)科。（二）臨床科室1.一級(jí)科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可依照狀況與康復(fù)科合并，但不能互相代替）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級(jí)專業(yè)組（室）（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個(gè)以上專業(yè)組（室）。依照實(shí)際狀況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。（2）外科：3個(gè)以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點(diǎn)?？疲ńM）（1）全院至少應(yīng)有1個(gè)重點(diǎn)專科（組）。（2）重點(diǎn)?？疲ńM）發(fā)展，應(yīng)根據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群實(shí)際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。（3）重點(diǎn)?？疲ńM）條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上職稱，并具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊(duì)；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范疇內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要儀器設(shè)備；有切實(shí)可行專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內(nèi)、外科必備（2）CCU：全院至少有1個(gè)（三）醫(yī)技及其她業(yè)務(wù)科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢查科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營(yíng)養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、防止保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)技術(shù)力量。各級(jí)技術(shù)人員資歷、職稱獲國(guó)家承認(rèn)。人員構(gòu)成比例符合下列規(guī)定：1.醫(yī)師與護(hù)士之比為1∶2。2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%。3.臨床營(yíng)養(yǎng)師至少1人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)，各級(jí)管理人員應(yīng)具備相應(yīng)管理知識(shí)和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子構(gòu)造要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿足下列規(guī)定：1.全面理解第二級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具備三年以上二級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)具備中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤副院長(zhǎng)應(yīng)具備初級(jí)（師）以上技術(shù)職稱。2.上崗前通過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理普通原理、原則和某些重要辦法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項(xiàng)目論證、質(zhì)控圖等）。3.能運(yùn)用上述原理和辦法，結(jié)合本院詳細(xì)狀況設(shè)計(jì)并組織制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實(shí)行方案和審度籌劃。4.經(jīng)常進(jìn)一步科室理解狀況，并能充分運(yùn)用信息資源作為決策根據(jù)。5.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對(duì)院長(zhǎng)和院領(lǐng)導(dǎo)班子構(gòu)造、合伙和工作效率滿意度≥80%。四、技術(shù)水平醫(yī)院技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列規(guī)定。（一）臨床科室1.一級(jí)科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。2.能成功地開展《附件一》所規(guī)定診斷技術(shù)。（二）醫(yī)技科室1.科室主任應(yīng)具備中級(jí)以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開展（附件二）所規(guī)定檢測(cè)項(xiàng)目。（三）重點(diǎn)專科（組）1.能純熟地開展（附件一）所列之?？圃\斷技術(shù)。2.能接受其她二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難診斷問題。3.科研意識(shí)強(qiáng)，有專業(yè)開拓精神，每年均有新進(jìn)展或新成果。（四）防止保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院防止保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是當(dāng)代醫(yī)院基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面工作，并達(dá)到較好水平。1.指引基層，獲得實(shí)效。2.能開展各種形式健康教誨并有效果評(píng)價(jià)。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳征詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.防止保健科能指引社區(qū)防止保健并參加院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必要與醫(yī)療、防止、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：1.及時(shí)、精確、全面地完畢規(guī)定各種衛(wèi)生記錄報(bào)表。2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)分析并提出對(duì)策。3.能依照需要，開展慢性非傳染性疾病登記監(jiān)測(cè)工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開展關(guān)于醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）中文情報(bào)工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報(bào)和記錄資料效用，做到運(yùn)用狀況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)辦法。8.有條件單位能應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息解決。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具備足夠醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。六、教學(xué)、科研（一）教學(xué)1.有切實(shí)可行在職職工在職教誨規(guī)劃。2.能承擔(dān)某些大學(xué)本、?？漆t(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.有一定比例中級(jí)以上職稱專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修和培訓(xùn)工作。5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度，有基本教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。6.如實(shí)被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》規(guī)定。（二）科研有科研意識(shí)，有一定科研能力，獲得相應(yīng)科研成果，并達(dá)到如下規(guī)定：1.能堅(jiān)持科研與臨床相結(jié)合對(duì)的方向。2.在評(píng)審前三年內(nèi)，國(guó)家級(jí)雜志刊登論文≥5篇。3.在評(píng)審前三年內(nèi)獲省級(jí)以上科技進(jìn)步成果≥1項(xiàng)。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具備與其醫(yī)療、護(hù)理、防止、教學(xué)和科研相適應(yīng)儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適當(dāng)。3.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項(xiàng)記錄指標(biāo)1.門診診斷與出院診斷符合率≥90%2.入院診斷與出院診斷符合率≥90%3.手術(shù)先后診斷符合率≥95%4.臨床與放射線診斷符合率≥90%5.臨床病理診斷符合率≥90%6.入院三日確診率≥95%7.門診收治待診率≤5%8.B超檢查陽性率≥30%9.大型X光機(jī)（500MA以上）檢查陽性率≥60%10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VIS＜15011.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范疇內(nèi)12.細(xì)菌質(zhì)控，參加13.尸檢率≥10%14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比）（下同）15.危重病人急救成功率≥80%16.病房急救成功率≥84%17.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%18.單病種病死率≤平均值19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值22.麻醉死亡率≤0.02%23.門診處方合格率≥98%24.門診病歷書寫合格率≥90%25.住院病歷甲級(jí)率≥90%26.X光攝片甲級(jí)片率≥40%27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%28.基本護(hù)理合格率≥90%29.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%30.五種表格書寫合格率≥98%31.常規(guī)器械消毒合格率≥98%32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%33.陪護(hù)率≥8%34.住院病人就餐率≥80%35.治療飲食就餐率100%36.病床使用率適當(dāng)范疇85～90%37.平均住院日≤18天38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年39.副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%41.院內(nèi)感染率≤8%42.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)044.傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)045.年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療事故對(duì)的解決率100%46.每百?gòu)埐〈材陣?yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜147.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

(含火災(zāi)、爆炸、房屋崩塌、導(dǎo)致工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值49.平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%51.一人一針一管執(zhí)行率100%2.有切實(shí)可行教學(xué)規(guī)劃和工作籌劃，并組織實(shí)行。3.有健全教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4.有相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.衛(wèi)生部認(rèn)定“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理?？蒲校?.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有勉勵(lì)醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全信息管理組織和關(guān)于工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館，并且有足夠數(shù)量中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有解決醫(yī)療，管理和圖書情報(bào)信息電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及專職管理人員。4.記錄部門提供信息真實(shí)、完整、精確，并及時(shí)分析、反饋與運(yùn)用。（八）計(jì)量管理依照《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必要加強(qiáng)計(jì)量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作部門或人員。2.建立關(guān)于計(jì)量管理制度，重要涉及：（1）計(jì)量管理辦法（2）計(jì)量人員崗位責(zé)任制（3）計(jì)量器具周期檢定制度3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。（九）財(cái)務(wù)管理1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范疇明確，并有健全崗位責(zé)任制和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)原則，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。5.有健全財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違背財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅解決。（十）審計(jì)管理1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)審計(jì)人員，人員編制合理，并具備一定審計(jì)專業(yè)知識(shí)。2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及關(guān)于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度健全，有效、進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查，評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)使用效益，提出改進(jìn)建議。5.無重大損失揮霍，貪污盜竊和嚴(yán)重違背財(cái)經(jīng)法規(guī)問題。（十一）設(shè)備管理1.有健全管理組織，實(shí)行籌劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購(gòu)買要有適當(dāng)性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全總管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.普通物資實(shí)行定額管理，有健全購(gòu)入驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。3.積極、及時(shí)為全院各臨床科室服務(wù)，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.故意外狀況下供電辦法及保證暫時(shí)照明。5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥物、隨叫隨到，保證醫(yī)療、急救和轉(zhuǎn)送病人需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建要按總體發(fā)展籌劃，并進(jìn)行可行性適當(dāng)性論證，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。3.醫(yī)院各某些（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科）建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。4.醫(yī)院舊建筑有維修籌劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行質(zhì)量管理方案。（二）應(yīng)有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量管理等。（四）有質(zhì)量教誨、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)《建立健全醫(yī)院感染管理組織暫行辦法》規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、辦法、效果與評(píng)價(jià)。3.建立嚴(yán)格消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房設(shè)立應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。4.有院內(nèi)感染控制在職教誨制度，醫(yī)護(hù)人員必要樹立無菌觀念和進(jìn)行對(duì)的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素管理辦法。6.有特殊區(qū)域保潔監(jiān)控辦法，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。7.消毒供應(yīng)室達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收原則（試行）》規(guī)定。8.現(xiàn)場(chǎng)檢查要達(dá)到規(guī)定規(guī)定。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.具備強(qiáng)力思想政治工作管理體系和相應(yīng)工作制度。2.制定關(guān)于思想政治工作學(xué)習(xí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)籌劃，并組織實(shí)行。3.貫徹執(zhí)行黨路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)行辦法》，有醫(yī)德教誨辦法，嚴(yán)格實(shí)行崗前教誨制度。5.建立有效群眾監(jiān)督和嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院滿意度達(dá)到規(guī)定規(guī)定。7.有健全廉潔行醫(yī)辦法。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.有健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、辦法及實(shí)行記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)設(shè)備及部門有特殊管理辦法，如高壓力系統(tǒng)，高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室等、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用以便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)系可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥物管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外狀況時(shí)，有安全可靠非開放替光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)整潔、衛(wèi)生，有健全衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門關(guān)于規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒服、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)原則。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。三級(jí)醫(yī)院分等原則本原則是三級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展原則，也是其水平和質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)。一、科室設(shè)立醫(yī)院科室設(shè)立應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室設(shè)立應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效原則，適應(yīng)管理工作需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃指引和綜合性發(fā)展基本上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。（一）臨床科室1.一級(jí)專業(yè)科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。2.二級(jí)專業(yè)分科（1）內(nèi)科：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、籌劃生育等專業(yè)科室。（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（5）其她：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）醫(yī)技科室及其她業(yè)務(wù)科室應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢查科、核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、記錄室、圖書室、防止保健科。（三）重點(diǎn)?？?.全院應(yīng)有2個(gè)以上重點(diǎn)?？?。2.重點(diǎn)?？茥l件：（1）學(xué)科帶頭人具備主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國(guó)內(nèi)先進(jìn)行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊(duì)；（4）具備20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需配套設(shè)備（涉及設(shè)備中心關(guān)于設(shè)備）。二、人員構(gòu)造醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其她專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)造必要滿足下列規(guī)定：1.醫(yī)師與護(hù)士比為1∶22.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%。3.臨床營(yíng)養(yǎng)師以上職稱人員≥2人。4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。5.各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任必要是主任醫(yī)師，普通二級(jí)科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國(guó)家教學(xué)、科研任務(wù)醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，恰當(dāng)增長(zhǎng)人員比例。三、管理水平三級(jí)醫(yī)院必要實(shí)行科室管理。各級(jí)管理人員應(yīng)具備與其管理職責(zé)相應(yīng)管理專業(yè)知識(shí)和技能。醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：構(gòu)造要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿足下列規(guī)定：1.全面理解三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具備中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。2.上崗前通過管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)醫(yī)院管理原理、原則和重要辦法。3.能設(shè)計(jì)和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目規(guī)劃、年度工作籌劃，并能組織實(shí)行。4.能理解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，充分運(yùn)用關(guān)于信息資源，作為管理構(gòu)思和決策參照及根據(jù)。5.具備隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指引管理學(xué)員實(shí)習(xí)能力。6.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院理解、關(guān)懷和支持。四、技術(shù)水平三級(jí)醫(yī)院要具備與其功能相適應(yīng)醫(yī)、教、研全面發(fā)展基本水平。能接受二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能對(duì)的解決復(fù)雜疑難病癥，有兩個(gè)以上重點(diǎn)?？扑竭M(jìn)入國(guó)內(nèi)或國(guó)際先進(jìn)行列。（一）臨床科室（詳見附件）（二）醫(yī)技科室（詳見附件）三）重點(diǎn)?？?.學(xué)科帶頭人在國(guó)內(nèi)具備一定知名度。2.能純熟地開展（附件一）所規(guī)定診斷技術(shù)。3.能開展實(shí)驗(yàn)室研究。4.有部（委）、省級(jí)以上科研成果（見科研項(xiàng)）。5.有國(guó)際間學(xué)術(shù)交流。6.每年在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物刊登論文≥2篇。（四）防止保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院防止保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是當(dāng)代醫(yī)院基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。1.指引基層，獲得實(shí)驗(yàn)。2.能開展各種形式健康教誨并有效果評(píng)價(jià)。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳征詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.防止保健科能指引社區(qū)防止保健并參加院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、教學(xué)、科研（一）教學(xué)按照《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善教學(xué)管理組織，并達(dá)到如下規(guī)定：1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。2.有研究生（研究生、博士生）教誨，有繼續(xù)教誨制度、籌劃。3.教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用合理。4.教學(xué)隊(duì)伍構(gòu)造合理，專家、副專家、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等）以及所提供教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)需要（二）科研1.有科技檔案、科研檔案、科研籌劃、成果、檔案管理。2.在記錄年度內(nèi)，國(guó)際論文≥1篇；國(guó)家級(jí)論文≥10篇；參加或國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國(guó)性學(xué)術(shù)講座≥1次。3.按評(píng)審前三年記錄，有國(guó)家二級(jí)以上科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥1項(xiàng)；部（委）、省三級(jí)科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。4.參加科研課題設(shè)計(jì)并參加實(shí)際研究中青年人員獲獎(jiǎng)人數(shù)≥30%。六、醫(yī)療設(shè)備1.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與其她功能相適應(yīng)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具備其所開展醫(yī)療、教學(xué)、科研所必須基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必要配套完好，有健全資源共享和提高效率中心化運(yùn)用形式。2.急救室，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗(yàn)室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點(diǎn)?？疲邆浔ＷC完畢醫(yī)、教、研任務(wù)基本設(shè)備，并達(dá)到關(guān)于規(guī)定原則。3.對(duì)大型設(shè)備應(yīng)進(jìn)行成本效益分析，并采用相應(yīng)改進(jìn)辦