骨折概論-骨傷科

骨折概論骨折的定義由于外力的作用破壞了骨的完整性或連續(xù)性者，稱為骨折。正常骨骼受到外力而發(fā)生骨折者，稱為外傷性骨折。若骨骼本身原有的某種病變（如骨腫瘤，骨髓炎等），在輕微的外力作用下發(fā)生骨折者，稱為病理性骨折。

一、病因病機受傷原因(骨折原因)生活工業(yè)交通農(nóng)業(yè)運動火器自然災(zāi)害1、外因——暴力形式直接暴力：常造成（橫型或粉碎型）骨折，合并軟組織捻挫傷。間接暴力：常造成（斜型，螺旋型或壓縮性）骨折，軟組織損傷較輕。肌肉牽拉力：由于肌肉急驟地收縮和牽拉造成肌肉附著處髕骨、尺骨鷹嘴的撕脫骨折。疲勞骨折：骨骼長期反復受到震動或形變，積累性外力造成骨折。如第二跖骨頸或腓骨下端骨折。

2、內(nèi)因年齡和健康狀況骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況職業(yè)工種骨骼病變3、骨折端的移位：成角移位側(cè)方移位短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折舉例二、骨折分類n根據(jù)骨折處是否與外界相通分：

1、閉合性骨折：骨折斷端不與外界相通者

2、開放性骨折：有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者n根據(jù)骨折的損傷程度分：1、單純骨折2、復雜骨折（并發(fā)重要血管、神經(jīng)、或臟器損傷者）3、不完全性骨折4、完全性骨折二、骨折分類n根據(jù)骨折線的形態(tài)分：橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折骨骺分離壓縮骨折凹陷骨折裂紋骨折n根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度分：

1,穩(wěn)定性骨折

2,不穩(wěn)定性骨折n根據(jù)骨折后就診的時間分：

1,新鮮骨折（傷后2~3周）

2,陳舊骨折（受傷超過2~3周）

n根據(jù)骨折的病因分：

1,外傷性骨折

2,病理性骨折三、診查要點1、病史：了解暴力形式，評估傷情2、全身癥狀3、局部癥狀：（1）一般癥狀：疼痛和壓痛：直接壓痛和間接壓痛（縱軸叩擊痛和骨盆、胸廓擠壓痛等）局部腫脹，瘀斑和皮膚擦傷。功能障礙或功能喪失三、診查要點3、局部癥狀：（2）骨折特征：畸形：骨折后斷端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變異?；顒樱寒惓；顒邮窃谥w沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)了類似關(guān)節(jié)的活動，或原來不能活動的方向出現(xiàn)了活動。骨擦音：無嵌插的完全骨折，當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端互相磨擦可發(fā)生音響或磨擦音（感）。股骨頸頭下型骨折X線檢查對了解骨折的具體情況有重要價值須包括正側(cè)位片懷疑有骨折而不能肯定時，寧可暫當骨折來處理橈尺骨骨折正側(cè)位片四、骨折的并發(fā)癥

首先要作周密檢查，確定有無并癥，然后決定處理方法早期的并發(fā)癥（一）創(chuàng)傷性休克（二）感染（三）內(nèi)臟損傷：1、肺損傷2、肝，脾破裂3、膀胱，尿道，直腸損傷（四）脂肪栓塞（五）腦，脊髓損傷（六）周圍神經(jīng)損傷（七）重要血管損傷（八）缺血性肌攣縮

晚期的并發(fā)癥（一）褥瘡（二）墜積性肺炎（三）尿道感染和結(jié)石（四）外傷性骨化和骨化性肌炎（五）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（六）缺血性骨壞死（七）遲發(fā)性畸形（八）關(guān)節(jié)僵硬（九）骨折愈合畸形，延遲愈合或不愈合五、骨折的愈合過程

骨折愈合分為三期：瘀去、新生、骨合1、血腫機化期2、原始骨痂形成期3、骨痂改造塑形期1、血腫機化期血腫形成

在骨折的兩端及其周圍伴有大量出血,形成血腫,數(shù)小時后可凝固。炎癥反應(yīng)輕微纖維連接（2~3周）肉芽組織取代血腫發(fā)生機化，形成肉芽組織，并演變成纖維結(jié)締組織，將斷端連接

。五、骨折的愈合過程

2、原始骨痂形成期纖維組織進一步分化形成透明軟骨，

多見于骨外膜的骨痂區(qū)。纖維性骨痂

逐漸分化出骨母細胞并形成類骨組織，

以后出現(xiàn)鈣鹽沉積，轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆恰?/p>

軟骨組織經(jīng)軟骨化骨演變?yōu)楣墙M織，形成骨性骨痂。內(nèi)骨痂、外骨痂；環(huán)狀骨痂；髓腔內(nèi)骨痂膜內(nèi)化骨、軟骨內(nèi)化骨骨折達臨床愈合需4~8周五、骨折的愈合過程

骨痂改造塑形期編織骨經(jīng)過改建成為成熟的板層骨，

重新恢復皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系及骨小梁的正常排列。改建是在破骨細

胞及成骨細胞的協(xié)調(diào)作用下完成的。骨的爬行替代：死骨清除和新骨形成。需8~12周骨折愈合至骨痂改造完成，骨髓腔溝通，恢復骨的原形，成人需要約2~4年，兒童需2年五、骨折的愈合過程

骨折愈合過程模式圖血腫形成纖維性骨痂形成骨性骨痂形成骨痂改建骨折愈合標準1、骨折的臨床愈合標準（1）局部無壓痛，無縱向叩擊痛（2）局部無異?；顒樱?）X線顯示有骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。（4）功能測定：上肢1kg1min、下肢3min≥30步（5）觀察2周骨折處不變形2、骨折的骨性愈合標準

（1）具備臨床愈合標準的條件（2）X線照片顯示骨小梁通過骨折線影響骨折愈合的因素

1、全身因素（如年齡、健康情況）2、局部因素（1）斷面的接觸：斷面接觸大，則愈合容易。避免對位不良，斷端軟組織嵌頓，過度牽引及分離移位等（2）斷端的血供：

脛骨中下1/3骨折和腕舟骨腰部骨折愈合遲緩；股骨頸頭下型骨折易致缺血性壞死；

避免粗暴或反復多次的手法整復，清創(chuàng)術(shù)或切開手術(shù)注意保護血運和骨膜。影響骨折愈合的因素

2、局部因素（3）損傷的程度：骨缺損、軟組織損傷重、斷端巨大血腫影響愈合（4）感染的影響：局部長期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物堆積嚴重影響愈合（5）固定和運動：固定范圍不夠、位置不當、時間過短，會增加骨折端的剪切力或旋轉(zhuǎn)力，干擾骨痂的生長，或破壞愈合中的骨痂，使骨折遲緩愈合或不愈合。過早練功或方式不正確同樣影響骨折愈合。骨折的急救搶救生命是第一位的。心肺復蘇、傷口包扎與處理、胸部創(chuàng)傷的處理、防治休克、固定傷肢。

（一）復位功能得到最大限度的恢復骨折端較穩(wěn)定，接觸面大，愈合較快且堅固有利于早期功能鍛煉關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥少六、骨折的治療----四大原則（一）復位不需復位無移位、輕度移位、嵌插骨折、畸形有限有明顯移位，但復位后無法獲得有效的外固定而又無必要采用內(nèi)固定時六、骨折的治療----四大原則六、骨折的治療----四大原則（一）復位1、手法復位

（1）復位標準

（2）復位前準備

（3）復位基本手法2、切開復位

六、骨折的治療----四大原則（一）復位1、手法復位（1）復位標準①解剖復位：矯正了各種移位，恢復了正常的解剖關(guān)系，對位對線完全良好時②功能復位：未能達到解剖復位，但后對肢體功能無明顯影響者

六、骨折的治療----四大原則（一）復位1、手法復位（1）復位標準③功能復位的標準：

a、對線：旋轉(zhuǎn)移位完全糾正，成角與關(guān)節(jié)活動方向一致，成人＜10°，兒童＜15°b、對位：長骨干橫斷達1/3以上，干骺端達3/4以上c、長度：兒童下肢＜2cm；成人下肢＜1cm六、骨折的治療----四大原則（一）復位1、手法復位

（2）復位前準備確定整復方案準備固定器材麻醉六、骨折的治療----四大原則（一）復位1、手法復位

（3）復位基本手法患肢置于適當位置，使肢體的屈伸兩組拮抗肌群處于相對松弛的狀態(tài)，以減少肌群對骨折端的牽拉力骨折復位時還必須掌握“子求母”原則，即以骨折遠端去對接骨折近端。（一）復位1、手法復位2、切開復位：切開復位是施行手術(shù)，切開骨折部的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復位。六、骨折的治療----四大原則骨折切開復位的指征骨折端有軟組織嵌入，手法復位失敗者。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者。骨折并發(fā)主要血管損傷，在處理血管時同時作切開復位與內(nèi)固定術(shù)。多處骨折為便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥。切開復位的優(yōu)缺點優(yōu)點可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。內(nèi)固定可靠病人可早期活動，減少骨折病發(fā)生。便于護理，減少并發(fā)癥。缺點影響血液供應(yīng)。增加軟組織損傷，可能導致感染。內(nèi)固定可能失敗，需二次手術(shù)取內(nèi)固定物。AO的四大原則骨折端的解剖復位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折為滿足局部生物力學需要而設(shè)計的堅強內(nèi)固定無創(chuàng)外科操作技術(shù)的應(yīng)用，以保護骨折端及軟組織的血運肌肉及骨折部位臨近關(guān)節(jié)早期、主動、無痛的活動，以防止骨折病的發(fā)生BO的原則必須充分重視局部軟組織及骨的血運，固定堅強而無加壓功能復位有效的內(nèi)固定（使用低彈性模量、生物相容性好的內(nèi)固定器材）保護血運早期不負重功能鍛煉（二）固定維持已整復的位置保障正常骨愈合的過程為早期的肌肉關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造條件鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣，防止骨折再移位六、骨折的治療----四大原則固定方法夾板固定石膏固定持續(xù)牽引外固定架內(nèi)固定六、骨折的治療----四大原則

石膏繃帶（三）練功：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動，防止發(fā)生肌萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，促進腫脹消退，促進骨折愈合過程。早期：1~2周之內(nèi)，患肢肌作舒縮活動，骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動。中期：2周后，肌肉舒縮及逐步活動上下關(guān)節(jié)，范圍幅度逐漸增大。后期：骨折臨床愈合后，加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，使各關(guān)節(jié)迅速恢復正?；顒臃秶?。六、骨折的治療----四大原則（四）藥物外用藥內(nèi)服藥：三期初期：活血化瘀、消腫止痛中期：接骨續(xù)筋后期：壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎六、骨折的治療----四大原則骨折畸形愈合：骨折發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角而愈合骨折遲緩愈合：骨折經(jīng)處理后，愈合速度緩慢，已超出該