營養(yǎng)干預對妊娠期糖尿病控制的研究進展

引言目前的全球流行病學研究表明，GDM的發(fā)病率約為1.5%~12.8%，且呈上升趨勢。糖尿病的危險因素包括年齡、孕期肥胖、家族史、GDM史、飲食結構和體育活動。研究表明，GDM的診斷和良好的職業(yè)病控制將直接影響母嬰后期的安全。大量的GDM臨床病理因素表明，孕婦的生活方式、飲食營養(yǎng)和家族遺傳因素可導致胰島素抵抗和胰島素分泌異常，引起妊娠期糖尿病[1]。目前GDM的臨床治療主要包括藥物控制和膳食營養(yǎng)控制。然而，由于血液的特性，目前尚不清楚傳統(tǒng)的血糖藥物是否能穿透胎盤屏障。此外，藥物的副作用可能導致胎兒生長發(fā)育畸形。控制妊娠期糖尿病的藥物使用非常困難。因此，研究人員不建議首先選擇藥物治療，建議科學合理地調整孕期飲食，以穩(wěn)定孕婦血糖水平。飲食指導是臨床維持患者血糖穩(wěn)定的重要手段之一，即加強疾病和營養(yǎng)知識，鼓勵患者采取有效的科學管理和控制措施，提高飲食的規(guī)范性和科學性，保證能量和營養(yǎng)攝入的合理性和充分性[2]。妊娠期糖尿病患者通過合理的膳食攝入，可以滿足自身的營養(yǎng)需求，控制血糖在穩(wěn)定范圍內，延緩糖尿病的發(fā)展，避免并發(fā)癥，達到非藥物保守控制的目的。2影響妊娠期糖尿病的因素2.1年齡高齡是GDM的既定危險因素。實施“二胎”政策和推遲生育導致高齡人懷孕率上升。LengJ[3]等人發(fā)現(xiàn)，與1999年的調查相比，30歲的孕婦比例從9.9%上升到22.8%。AydinH[4]等人發(fā)現(xiàn)25歲以下人群妊娠期的患病率為6.9%，26-35歲人群為15.6%，36-45歲人群為32.7%；30年后，GDM的風險每增加一年，GDM風險增加8.3%。年齡因素除了推遲生育年齡導致基礎代謝和身體功能下降外，月經初潮年齡的開始也會改變后期的疾病風險。DanielleA.J.M.Schoneaker[5]等人表明，初潮開始年齡越小，GDM的風險越高；在對所有相關危險因素(出生體重、兒童體重、母親或參與者的最高教育水平、多囊卵巢綜合征的診斷、出生人數(shù)、體力活動和體重指數(shù))進行調整后，初潮每早一年，發(fā)生GDM的風險會增加10%(95%CI:1.02,1.18)。WangL[6]等人研究了初潮起始年齡與GDM之間的相關性。結果表明：GDM的患病率分別為10.4%(8~12歲)、24.6%(13歲)、30.0%(14歲)、19.5%(15歲)和15.5%(16~19歲)。經家族史、文化程度、生育年齡、慢性乙型肝炎病毒(HBV)狀況、血壓、妊娠前BMI等因素調整后，月經初潮的年齡與1小時和2小時血糖水平呈負相關，與空腹血糖水平無顯著相關。兒童生長過多和肥胖導致過早絕經，這與脂肪組織積累增加有關，增加了胰島素抵抗和血糖升高的風險，從而導致GDM的發(fā)展。由于月經初潮年齡較輕是超重和肥胖的危險因素，而超重和肥胖是GDM的危險因素，這表明BMI可能在這些病因中。2.2膳食因素高脂飲食，特別是飽和脂肪酸(SFA)飲食，可以通過多種機制促進胰島素抵抗，如胰島素信號干擾和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的產生，促進炎癥和氧化應激。GhanimH[7]等人發(fā)現(xiàn)高脂肪和高碳水化合物飲食可增加血漿脂多糖(LPS)、Toll樣受體(TLR)、TLR4和細胞因子信號轉導水平，并抑制細胞因子信號轉導抑制因子-3(SOCS-3)的表達，活性氧的產生和核因子κb的活性為socs-3介導的餐后胰島素抵抗和瘦素抵抗的發(fā)病機制提供了依據(jù)。ZhuH[8]等人使用晚期妊娠期糖尿病小鼠模型來模擬人GDM。研究發(fā)現(xiàn)，當高脂肪飲食帶來挑戰(zhàn)時，胰島素治療不能保護后代，尤其是男性后代。對雄性后代的基因組DNA甲基化進行了分析。在調節(jié)胰島素分泌的基因中發(fā)現(xiàn)了高甲基化區(qū)域，包括Abcc8、Cav1.2和Cav2.3編碼KATP或Ca2+通道，與基因表達減少和胰島素分泌受損有關[9]。即使是有效的GDM胰島素治療也不足以完全保護成年兒童免受食物代謝紊亂的影響。2.3身體活動MijatovicVukasJ[10]等人的研究表明，與沒有體育活動的婦女相比，懷孕前或懷孕早期的任何體育活動都會使GDM降低30%和21%；每周在懷孕前閑暇超過90分鐘與GDM風險降低46%相關。SanabriaMartínezG[11]等人對隨機對照試驗進行了薈萃分析，以評估孕期體育鍛煉干預措施對孕婦體重增加和預防GDM的有效性。結果表明：妊娠期運動干預組GDM發(fā)生率低于對照組(RR0.69，95%CI:0.52，0.91；P=0.009)，妊娠期體重增加率低于對照組(WMD-1.14kg，95%CI:-1.50，-0.78，P<0.001)。增加體力活動水平可以通過補償胰島素信號通路缺陷、改變脂聯(lián)素水平和增加抗氧化劑(如超氧化物歧化酶-α)水平來降低GDM的胰島素抵抗和炎癥標志物IL-6和TNF，從而控制炎癥狀態(tài)，從而減少GDM的發(fā)生和發(fā)展。WagnildJM[12]等人通過檢查ActivePal3加速度計的姿勢，研究了客觀久坐時間對GDM高危孕婦的影響。結果表明，每日總久坐時間與gdm的發(fā)生無關。然而，在沒有GDM的孕婦中觀察到久坐時間和空腹血糖(β0.16，95%CI:0.01，0.31)和2H血糖(β0.15，95%CI:0.01，0.30)水平升高[13]。GDM孕婦停止久坐，空腹血糖(β-0.55,95%CI:-0.92，-0.17)和2H血糖(β-0.40,95%CI:-0.77，-0.03)降低。久坐時間延長與空腹血糖升高有關(β0.15,95%CI:0.01,0.30)，看電視時間與GDM的發(fā)生有關(或3.03,95%CI:1.21,7.96)。2.4遺傳易感性MoosazadehM[14]的分析表明，有糖尿病家族史的女性患GDM的風險比沒有糖尿病家族史的女性高3.46(95%CI:2.80，4.27)。妊娠期糖尿病和2型糖尿病在一定程度上具有相同的遺傳結構和相似的定量代謝特征。LoweWLJR[15]等人進行了候選基因薈萃分析和全基因組關聯(lián)分析(GEA)，確定了許多與GDM相關的基因，包括TCF7L2、GCK、KCNJ11、KCNQ1、CDKAL1、IGF2B2、MTNR1B和IRS1。bace2和hkdc1與母體代謝特征有著獨特的關系。母親和兒童肥胖率高是代際問題和相關共病的根源。在子宮內膜異位癥(GDM)中，異常的宮內代謝環(huán)境通過表觀遺傳機制引起敏感細胞基因表達的改變，從而影響胎兒發(fā)育，導致成人糖尿病[16]。因此，GDM造成了一個惡性循環(huán)。GDM母親所生的孩子會經歷表觀遺傳的變化，在以后的生活中更容易受到代謝性疾病的影響，從而產生新一代的GDM母親。這種通過表觀遺傳變化將疾病代代相傳的趨勢被稱為代際遺傳[17]。3妊娠期糖尿病的營養(yǎng)干預3.1健康宣講宣傳教育內容應包括妊娠期糖尿病基礎知識、營養(yǎng)教育和運動指導、血糖自我監(jiān)測、藥物教育和心理護理。其中，飲食營養(yǎng)教育介紹健康烹飪方法，包括食物分類(三種生產性營養(yǎng)素)和掌握食物交換方法，體育教育強調個性化[18]。結合產科檢查結果，選擇合適的運動方式和強度；正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，解釋血糖參考值；藥品宣傳教育普及了藥品基礎知識[19]。在開展健康教育的同時，應加強心理護理，臨床報道GDM孕婦存在不同程度的心理焦慮。陶鳳峰在北京的8家圍產期營養(yǎng)診所患有妊娠期糖尿病。結果GDM孕婦焦慮、抑郁與社會支持利用率、社會支持總分、主觀支持呈負相關(P<0.05)[20]。根據(jù)相關文獻，心理護理可以有效改善空腹血糖和餐后2小時血糖水平。因此，重視GDM孕婦的心理健康，可以增強患者對疾病的關注和信心，改善妊娠結局。3.2膳食管理3.2.1能量攝入根據(jù)中國飲食參考攝入量和妊娠期糖尿病指南(妊娠第2天和第3天分別增加300kcal/d和450kcal/d)測定孕婦的GDM每日總攝入量。值得注意的是，妊娠中期和晚期GDM孕婦的日總能量不應低于1800kcal/d[21]。建立合理的飲食和均衡的營養(yǎng)，碳水化合物、蛋白質和脂肪分別占總能量的50-60%、15-20%和25-30%。嚴格控制每日碳水化合物攝入量(不低于175g/d)，盡量避免食用白砂糖等精制糖[22]，優(yōu)先食用血糖指數(shù)低的食品；其中，優(yōu)質蛋白1/3；盡量減少反式脂肪酸和飽和脂肪酸的攝入，如快餐、油炸食品、烘焙食品、動物油、全脂乳制品和紅肉。3.2.2餐次安排合理安排每日三餐及以上，保持血糖穩(wěn)定。早餐、午餐和晚餐分別占總能量的10-15%、25-30%、25-30%和5-10%[23]。重要的是要強調睡前補充食物有助于控制血糖，避免夜間低血糖。3.3妊娠期糖尿病的運動治療由于飲食和生活方式的改變，孕婦在懷孕期間體重增加過多。妊娠期糖尿病發(fā)病率的增加與妊娠期體力活動的減少密切相關。GDM患者的運動對降低妊娠期胰島素抵抗、維持血糖穩(wěn)定、減少低血糖藥物的使用具有重要作用[24]。建議在診斷GDM后，通過醫(yī)學營養(yǎng)干預控制妊娠期血糖水平。運動利用體脂溶解降低體脂，增加脂肪細胞中胰島素受體細胞的數(shù)量，提高胰島素敏感性。同時，運動增加骨骼肌的含量，促進骨骼肌葡萄糖的利用，從而提高胰島素抵抗[25]。4結論在妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)干預中，應考慮母親和嬰兒的營養(yǎng)需求，保持胎兒的正常營養(yǎng)供應。通過臨床監(jiān)測和管理，積極降低餐后高血糖的發(fā)生率?？茖W合理的醫(yī)學營養(yǎng)干預方案，可有效控制孕婦血糖水平。與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，具有明顯的療效和優(yōu)勢。但在介入治療過程中，應注意對臨床療效的控制。目前，關于GDM的臨床研究較多，但僅限于傳統(tǒng)的住院干預，而門診營養(yǎng)干預較少。需要加大對門診醫(yī)療營養(yǎng)干預的投入，有效降低血糖異常的發(fā)生率，進一步改善GDM的預后。參考文獻[1]韓歡，應豪.妊娠期糖尿病對母兒影響[J].中國實用婦科與產科雜志.2013,29(04):244-246.[2]陳俊，劉玉環(huán)，徐明娟.妊娠期糖尿病篩查與診斷標準探討[J].上海醫(yī)學.2021,44(02):116-120.[3]鄧芬，朱貝貝，黃錕，等.不同妊娠期糖尿病診斷標準對不良妊娠結局的預測能力比較[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學.2020,47(05):835-838.[4]劉洋，樊天云，封淼.妊娠期糖尿病孕婦產后發(fā)展為2型糖尿病的影響因素[J].航空航天醫(yī)學雜志.2022,33(01):54-57.[5]楊倩雯.妊娠期糖尿病患者臨床特征及糖化血紅蛋白測定分析[J].實用婦科內分泌電子雜志.2019,6(29):108-110.[6]張旭.妊娠期糖尿病孕婦血糖控制情況與圍產結局關