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病人的清潔護(hù)理——壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(一)概念壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死,又稱為壓力性潰瘍。(二)壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素(1)壓力:垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓,可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙,造成組織缺氧,引起組織損害,導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見于長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者,如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅的病人。(2)摩擦力:病人在床上活動(dòng)或搬運(yùn)病人時(shí),皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦,易損傷皮膚角質(zhì)層。當(dāng)皮膚被擦傷后,再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時(shí),更易發(fā)生壓瘡。(3)剪切力:剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性地相對(duì)移動(dòng)所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切,如病人平臥時(shí)抬高床頭可使身體下滑,產(chǎn)生剪切力,使皮膚血液循環(huán)障礙,發(fā)生壓瘡。2.理化因素刺激皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等,損害皮膚。3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄,抵抗力弱,一旦受壓,缺血、缺氧更為嚴(yán)重,易導(dǎo)致皮膚破損。常見于長(zhǎng)期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質(zhì)等病人。4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí),松緊不適,襯墊不當(dāng),均可致局部組織血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織缺血壞死。(三)壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處。病人臥位不同,好發(fā)部位也有所變化。、1.仰臥位如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常發(fā)生于骶尾部。2.側(cè)臥位如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。3.俯臥位如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。4.坐位發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。(四)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同,可分為三期:1.淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期,受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛,但皮膚表面無破損,為可逆性改變。2.炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)仍舊得不到改善,靜脈回流受阻,受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰,顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面,病人感覺疼痛。3.潰瘍期靜脈血液回流嚴(yán)重受阻,局部淤血導(dǎo)致血栓形成,組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染,膿液流出,潰瘍形成,病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展,常達(dá)骨骼,甚至造成敗血癥。(五)壓瘡的預(yù)防控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防,預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是去除病因,對(duì)危重和長(zhǎng)期臥床等易發(fā)生壓瘡的病人,應(yīng)經(jīng)常觀察受壓皮膚情況,嚴(yán)格交接班,以有效的護(hù)理措施預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生。因此,要做到“七勤”,即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓(1)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的病人經(jīng)常更換體位:一般每2小時(shí)翻身一次,翻身間隔時(shí)間可根據(jù)病情和局部皮膚情況及時(shí)調(diào)整,必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次,建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)應(yīng)盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推等動(dòng)作,以防擦傷皮膚。(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處:病人體位安置妥當(dāng)后,可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊,有條件時(shí),可使用噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、羊皮墊、翻身床等。對(duì)易受壓部位如足部,必要時(shí)可用支被架抬高被毯,以避免局部受壓。(3)正確使用石膏、夾板、繃帶:使用石膏、夾板、繃帶固定的病人,襯墊應(yīng)平整、松緊適度、位置合適,尤其要注意骨骼突起部位的襯墊,應(yīng)仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色的變化情況,認(rèn)真聽取病人的主訴,一旦發(fā)現(xiàn)石膏繃帶凹凸不平或過緊,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時(shí)給予調(diào)整。2.避免局部理化因素的刺激(1)保持皮膚干燥,有大小便失禁、出汗、嘔吐及分泌物多者,應(yīng)及時(shí)擦洗干凈,以保護(hù)皮膚免受刺激;被服污染應(yīng)及時(shí)更換;不可讓病人直接臥于橡膠單上。小兒要勤更換尿布。(2)床單、被褥要保持清潔、平整、干燥、無碎屑。(3)便器應(yīng)無破損,使用時(shí)抬起病人腰骶部,避免強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)可在便器邊緣墊上紙或柔軟的布?jí)|,以免擦傷皮膚。3.促進(jìn)局部血液循環(huán)對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人,應(yīng)經(jīng)常檢查受壓部位,進(jìn)行溫水拭浴,定時(shí)用50%乙醇進(jìn)行局部或全背按摩,達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán),改善局部營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)皮膚抵抗力的目的。(1)手法按摩1)全背按摩:協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥,暴露背部;先用溫水進(jìn)行擦洗,再將少許50%乙醇倒入手掌內(nèi)作按摩。由骶尾部開始,沿脊柱旁向上按摩,至肩部后環(huán)形向下至尾骨止,如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。2)局部按摩:蘸少許50%乙醇,以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚,作壓力均勻的環(huán)形按摩,壓力由輕到重,再由重到輕,每次3~5分鐘。(2)電動(dòng)按摩器按摩:操作者手持按摩器,根據(jù)部位不同,選擇合適的按摩頭,緊貼皮膚,進(jìn)行按摩。4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì),如口服硫酸鋅,促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。(六)壓瘡的護(hù)理1.淤血紅潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn):此期應(yīng)及時(shí)去除病因,積極采取各種措施,防止局部繼續(xù)受壓,增加翻身次數(shù),避免摩擦、潮濕等刺激,保持局部清潔、干燥,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2.炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn):保護(hù)皮膚,避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外,對(duì)未破的小水皰可用無菌紗布包扎,并減少摩擦,預(yù)防感染,促進(jìn)其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚,再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰,應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚,再用無菌敷料包扎。3.潰瘍期護(hù)理要點(diǎn):此時(shí)應(yīng)解除壓迫,清潔創(chuàng)面,祛腐生新,促其愈合。根據(jù)傷口情況,按外科換藥法給予相應(yīng)處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面,去除壞死組織,再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用),并用無菌敷
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