麻醉學(xué)完整版培訓(xùn)課件

麻醉學(xué)完整版一、麻醉學(xué)發(fā)展簡史古代臨床麻醉的發(fā)展針刺鎮(zhèn)痛麻沸散洋金花阿片、古柯葉現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展1846年乙醚2麻醉學(xué)完整版麻醉史大事記141~203年華佗1516發(fā)現(xiàn)南美箭毒1540第一次合成乙醚1550可卡因1628發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)1771生產(chǎn)出氧氣

3麻醉學(xué)完整版1806從鴉片中提出嗎啡1807發(fā)現(xiàn)冷凍鎮(zhèn)痛1821第一個(gè)全麻嘗試用催眠術(shù)進(jìn)行電灼術(shù)1846.10.16波士頓麻省總醫(yī)院乙醚麻醉示范開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉學(xué)新紀(jì)元1885意外地在犬身上發(fā)現(xiàn)脊柱麻醉1891英、德分別描述腰穿技術(shù)4麻醉學(xué)完整版乙醚麻醉5麻醉學(xué)完整版1898脊麻應(yīng)用于臨床1901首次完成硬膜外麻醉1904合成普魯卡因，次年用于臨床1920倡導(dǎo)氣管內(nèi)插管1921箭毒的制備走出手術(shù)室1922氟烷1932硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床五十年代開始現(xiàn)代麻醉學(xué)飛速發(fā)展6麻醉學(xué)完整版半個(gè)世紀(jì)以來麻醉學(xué)的發(fā)展1942箭毒用于臨床麻醉1943合成利多卡因1946雜志出版1950s心內(nèi)手術(shù)開展1956氟烷用于臨床1972安氟醚問世80s肌松藥的研究、麻醉監(jiān)測和安全問題90s臨床麻醉使病人更安全發(fā)展7麻醉學(xué)完整版Morton8麻醉學(xué)完整版緒論麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”，即在臨床上應(yīng)用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術(shù)時(shí)的疼痛。麻醉的基本定義：在保證病人的安全的條件下，消除手術(shù)所致的疼痛，并為手術(shù)操作創(chuàng)造方便條件。9麻醉學(xué)完整版現(xiàn)代麻醉學(xué)麻醉學(xué)(anesthesiology)是系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)理論指導(dǎo)下的麻醉技能相結(jié)合的學(xué)科。以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)(即臨床麻醉)，其他如急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容10麻醉學(xué)完整版麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉急救與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療疼痛治療科學(xué)研究11麻醉學(xué)完整版麻醉前訪視麻醉前檢診的重要性手術(shù)病人病情的復(fù)雜性麻醉藥、麻醉方法對(duì)病人生理的影響麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)12麻醉學(xué)完整版麻醉前檢診的目的1.了解病情，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，通過病史、體檢、輔助檢查結(jié)果分析對(duì)病人有一個(gè)大概了解。2.指導(dǎo)病人解除焦慮、恐懼，配合麻醉3.與手術(shù)醫(yī)師溝通制定最佳麻醉方案13麻醉學(xué)完整版麻醉前檢診的基本內(nèi)容（術(shù)前1日）閱讀病歷，了解病史體格檢查、輔助檢查結(jié)果和手術(shù)要求；重復(fù)重要的體格檢查。根據(jù)所獲得資料，分析病理生理特點(diǎn)，對(duì)重要臟器功能的評(píng)估，判斷麻醉風(fēng)險(xiǎn)14麻醉學(xué)完整版麻醉前的準(zhǔn)備●病人的心理準(zhǔn)備●麻醉風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)(ASA)●糾正病人的病理生理狀態(tài)●麻醉方法的選擇●麻醉設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備15麻醉學(xué)完整版ASA病情分級(jí)和圍術(shù)期死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率(%)Ⅰ無并存病的健康病人0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日常工作1.82~4.30

Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.40~50.716麻醉學(xué)完整版

糾正或改善病理生理狀態(tài)：

休克,酸中毒,水電平衡紊亂,貧血;

呼吸、循環(huán)、肝、腎功能；

抗高血壓藥，抗凝藥的應(yīng)用

術(shù)前禁食、禁水：

成人：禁食8-12h，禁水4h17麻醉學(xué)完整版小兒禁食禁水時(shí)間(hr)

年齡奶/食物清水/糖水

<6月426~36月63>36月83

18麻醉學(xué)完整版麻醉前用藥●目的：

*鎮(zhèn)靜：安定，合作，遺忘

*鎮(zhèn)痛：解除疼痛，增強(qiáng)麻醉效果

*減少分泌物

*消除不良反射19麻醉學(xué)完整版麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的確定病人情況擬用的麻醉方法和藥物注意麻醉前用藥的劑量老弱幼酌減；年輕、強(qiáng)壯甲亢酌加；呼吸、循環(huán)情況；麻醉方法20麻醉學(xué)完整版●常用藥物：

鎮(zhèn)靜藥：地西泮，咪達(dá)唑侖，

氟哌利多，異丙嗪

催眠藥：苯巴比妥鈉

鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(Morphine)

哌替啶(Pethidine)

抗膽堿藥：阿托品(Atropine)

東莨菪鹼(Scopolamine)

21麻醉學(xué)完整版是否滿足手術(shù)要求病人的生理狀況是否能耐受麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)大夫的技術(shù)和偏好病人是否同意麻醉方法的選擇：

22麻醉學(xué)完整版麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉23麻醉學(xué)完整版全身麻醉(generalanesthesia)麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現(xiàn)神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。吸入麻醉，靜脈麻醉，復(fù)合麻醉24麻醉學(xué)完整版25麻醉學(xué)完整版麻醉藥物吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥26麻醉學(xué)完整版1.吸入麻醉藥

(inhalationanesthetics)*經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生全麻作用的藥物。27麻醉學(xué)完整版吸入麻醉藥的輸送28麻醉學(xué)完整版

吸入麻醉藥的評(píng)價(jià)

麻醉強(qiáng)度(MAC)：與氧同時(shí)吸入時(shí),能使50%病人對(duì)切皮不發(fā)生搖頭或四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡藥物濃度

可控性：誘導(dǎo)快,加深快,蘇醒快血/氣分配系數(shù)越小,可控性越強(qiáng)29麻醉學(xué)完整版對(duì)生理影響:

循環(huán),呼吸,肌松,顱內(nèi)壓代謝和毒性：代謝率低毒性也低腎毒性與血中F－濃度有關(guān)

30麻醉學(xué)完整版吸入麻醉藥的理化性質(zhì)

藥物分子量油/氣血/氣代謝率(%)MAC(%)乙醚7465122.1~3.61.9

笑氣441.4

0.47

0.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.4

0.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.42

0.026.031麻醉學(xué)完整版2.靜脈麻醉藥

(intravenousanesthetics)經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞而產(chǎn)生全麻作用*優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快，病人較舒服；對(duì)呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行*臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)和維持32麻醉學(xué)完整版靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)

↓(++)↓(+)BP↑,HR↑↓(+++),BP,HR↓(+)血管擴(kuò)張阻力↑血管擴(kuò)張輕度擴(kuò)張呼吸抑制痙攣抑制暫停解痙抑制暫停無抑制應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)維持基礎(chǔ)誘導(dǎo)維持誘導(dǎo)(mg/kg)

4-6(iv)1-2(iv),6(im)1.5-2(iv)0.3(iv)起效

1min30-60s,5-8min30-40s30s維持15-20min10-15min,30min4-5min3-5min副作用喉痙攣顱壓，眼壓↑循環(huán),呼吸↓肌震顫強(qiáng)堿性幻覺惡夢低血容量禁忌皮質(zhì)功能↓

33麻醉學(xué)完整版3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡morphine哌替啶pethidine芬太尼fentanyl34麻醉學(xué)完整版4.肌肉松弛藥(musclerelaxants)作用在神經(jīng)－肌肉接合部，干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使骨骼肌松弛。

正常神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)：

極化去極化收縮

↑↓←Scoline

箭毒復(fù)極化35麻醉學(xué)完整版36麻醉學(xué)完整版

分類：

(1)去極化類：琥珀膽堿

*突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)

*作用開始時(shí)出現(xiàn)肌顫

*不能以新斯的明桔抗

(2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等

*占據(jù)突觸后膜上的受體

*乙酰膽堿量不變，但不能發(fā)揮作用

*抗膽堿酯酶藥新斯的明可以桔抗37麻醉學(xué)完整版

常用肌松藥

肌松藥插管量維持量起效維持半衰期

(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(min)

琥珀膽堿1-210.5-12-8－

箭毒0.33-5mg4-630-40231

泮庫溴銨0.11-2mg2-430-60120

阿曲庫銨0.60.1-0.22-315-3520

維庫溴胺0.10.01-0.022-325-307138麻醉學(xué)完整版應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)*加強(qiáng)呼吸道管理，輔助或控制呼吸*肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用*有些肌松藥有組胺釋放作用*琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內(nèi)壓升高*重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥39麻醉學(xué)完整版5.全身麻醉誘導(dǎo)

(inductionofanesthesia)

指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法40麻醉學(xué)完整版41麻醉學(xué)完整版以面罩吸入誘導(dǎo)42麻醉學(xué)完整版6.全身麻醉維持

(Maintenance)維持期的任務(wù)：維持適當(dāng)深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時(shí)期手術(shù)的要求吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉

43麻醉學(xué)完整版乙醚麻醉分期的基本點(diǎn)，仍可作為當(dāng)今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物對(duì)意識(shí)、感官、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。7.全身麻醉深度的判斷44麻醉學(xué)完整版通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則血壓↑睫毛(-)吞咽(+)

嗆咳心率↑眼球(+)出汗

阻力↑眼瞼(+)分泌物↑

喉痙攣流淚刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律血壓稍低眼瞼(-)刺激時(shí)無

阻力↓但穩(wěn)定，眼球固體動(dòng)，粘手術(shù)刺激定中央膜分泌物

無改變消失

深麻醉期膈肌呼吸血壓↓對(duì)光(-)阻力↓瞳孔散大45麻醉學(xué)完整版8.全麻的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：

*嘔吐，誤吸，窒息

*呼吸道梗阻

*缺氧和CO2蓄積

*肺炎，肺不張46麻醉學(xué)完整版反流、誤吸、窒息胃排空時(shí)間延長意識(shí)、咽喉部反射消失支氣管痙攣47麻醉學(xué)完整版呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻喉痙攣下呼吸道梗阻：導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸支氣管痙攣48麻醉學(xué)完整版舌后墜49麻醉學(xué)完整版托下頜50麻醉學(xué)完整版放置口咽通氣道51麻醉學(xué)完整版放置鼻咽通氣道52麻醉學(xué)完整版低氧血癥(hypoxemia)

吸純氧PaO2<90mmHg，吸空氣SpO2<90%或PaO2<60mmHg①麻醉機(jī)故障②彌散性缺氧③肺不張④肺誤吸入⑤肺水腫53麻醉學(xué)完整版CO2蓄積hypoventilation血?dú)猓篜aCO2＞50mmHgpH＜7.30加強(qiáng)呼吸管理54麻醉學(xué)完整版循環(huán)系統(tǒng)

原因處理低血壓：麻醉過深減淺麻醉低血容量輸液輸血迷走N反射消除病因,藥物心律失常：缺氧及CO2蓄積供氧和通氣心跳驟停：心肺復(fù)蘇55麻醉學(xué)完整版CNS*蘇醒延遲或長時(shí)間不醒：

原因處理

全麻藥殘余作用促進(jìn)排出,桔抗

缺氧性腦損害腦復(fù)蘇56麻醉學(xué)完整版局部麻醉

LocalandRegionalAnesthesia57麻醉學(xué)完整版指病人神志清醒，身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)保持完好或同時(shí)有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉58麻醉學(xué)完整版局部麻醉（阻滯）分類表面麻醉(TopicalAnesthesia)：局部浸潤麻醉(infiltration)：外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（spinalanesthesia）

硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional59麻醉學(xué)完整版各種局麻共同點(diǎn)神志清楚某一區(qū)域感覺神經(jīng)和/或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被可逆性阻斷局麻藥60麻醉學(xué)完整版常用局麻藥及作用機(jī)制分子結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)胺基團(tuán)中間鏈NH-CCH2N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC---OCH2N:CH2CH2H3CH3COCH2H2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine61麻醉學(xué)完整版作用機(jī)制：穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)吸收代謝：肝臟線粒體(酰胺類);假性膽堿酯酶(酯類)常用局麻藥及作用機(jī)制62麻醉學(xué)完整版影響局麻藥作用因素藥量(Dosage)：

容量-麻醉范圍；質(zhì)量（濃度）-麻醉深度注藥部位(siteofinjection)：

神經(jīng)細(xì)-麻醉快；神經(jīng)粗-麻醉慢藥物堿化（pHAdjustment）：

局麻藥pH↑→非離子化堿基↑→易穿透神經(jīng)膜是否應(yīng)用血管收縮藥(Vasoconstrictors)：腎上腺素5ug/ml63麻醉學(xué)完整版常用局麻藥酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine作用時(shí)間h0.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）

100080

400175-225200-

25064麻醉學(xué)完整版影響神經(jīng)阻滯效果因素解剖： 病變部位神經(jīng)支配；欲阻滯神經(jīng)解剖定位穿刺技術(shù)：

臨床經(jīng)驗(yàn)藥理：

局麻藥脂溶性、相對(duì)效能、pH值、劑量、容量65麻醉學(xué)完整版毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)局麻藥不良反應(yīng)66麻醉學(xué)完整版局麻藥不良反應(yīng)中樞毒性反應(yīng)（CentralNerveSystemToxicity) 原因：快速、過量、入血→中樞 表現(xiàn)：眼花、口麻、耳鳴、言語含糊不清；驚厥

治療：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、過度通氣 抗驚厥：2.5%硫噴妥鈉、propoful、咪唑安定 預(yù)防：術(shù)前藥--（咪唑）安定 注藥前回吸 控制劑量67麻醉學(xué)完整版中樞神經(jīng)毒性強(qiáng)度Bupivacaine4.0LevoBupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻藥中樞神經(jīng)毒性比較68麻醉學(xué)完整版心臟毒性反應(yīng)

(CardiovascularToxicity)

1.

機(jī)制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)，植物神經(jīng)阻滯，動(dòng)脈血管擴(kuò)張 2.臨床表現(xiàn)：低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫） 3.易感危險(xiǎn)因素：妊娠，低氧血癥，呼酸4.脂溶性低、效能低心臟毒性低 5.局麻藥中以Bupi心臟毒性最強(qiáng)69麻醉學(xué)完整版過敏反應(yīng)（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時(shí)腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規(guī)皮試？不推薦70麻醉學(xué)完整版局麻藥的臨床應(yīng)用區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛靜脈局部麻醉外周神經(jīng)阻滯表面麻醉（黏膜、皮膚）防止氣管插管反應(yīng)抗心律失常(利多卡因)靜脈全身麻醉71麻醉學(xué)完整版常用局部麻醉方法表面麻醉(TopicalAnesthesia):粘膜表面;皮膚(EMLA)局部浸潤麻醉(Fieldinfiltration):72麻醉學(xué)完整版椎管內(nèi)麻醉

為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）73麻醉學(xué)完整版蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoidspace）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點(diǎn)．硬膜外腔（epiduralspace）---為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔．骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一解剖74麻醉學(xué)完整版脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7，L3-4，T12。椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔

骶骨裂孔。75麻醉學(xué)完整版脊髓三層被膜---軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜一解剖三條韌帶---脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。76麻醉學(xué)完整版脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．.每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。77麻醉學(xué)完整版

78麻醉學(xué)完整版79麻醉學(xué)完整版阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運(yùn)動(dòng)Ｎ(motornerve)80麻醉學(xué)完整版SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯順序：細(xì)易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉81麻醉學(xué)完整版82麻醉學(xué)完整版83麻醉學(xué)完整版84麻醉學(xué)完整版85麻醉學(xué)完整版注藥部位86麻醉學(xué)完整版體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4;L4-5；L2-387麻醉學(xué)完整版photo88麻醉學(xué)完整版89麻醉學(xué)完整版4.麻醉平面的調(diào)節(jié)---注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴(kuò)散。5-１０＇后固定

影響因素 劑量：最重要．劑量大，平面廣

體位：藥物 隨腦脊液擴(kuò)散 頭低位時(shí)，重比重藥向頭擴(kuò)散。(單側(cè)腰麻．鞍麻)

3.局麻藥種類---普魯卡因、利多卡因、地卡因、布比卡因、羅哌卡因

比重：與腦脊液相比分為輕、重比重藥。重比重下沉，輕比重上浮

90麻醉學(xué)完整版其它影響因素：注藥速度、腹壓、血管收縮藥。

91麻醉學(xué)完整版92麻醉學(xué)完整版93麻醉學(xué)完整版94麻醉學(xué)完整版2.應(yīng)用范圍手術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨(dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛