高血壓疾病診療培訓(xùn)課件

高血壓疾病診療高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。2高血壓疾病診療`類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-90高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<903高血壓疾病診療

血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。3首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。4高血壓疾病診療評(píng)估病史病史持續(xù)、嚴(yán)重、進(jìn)展性高血壓依從性好應(yīng)用藥物繼發(fā)性高血壓癥狀5高血壓疾病診療評(píng)估依從性評(píng)估

與患者討論藥物劑量治療費(fèi)用藥物不良反應(yīng)是否使用方便6高血壓疾病診療評(píng)估正確測(cè)量血壓

測(cè)量前靜坐5min使用合適袖帶手臂位置與心臟水平至少測(cè)量2次，間隔應(yīng)≥1min取其平均值測(cè)量雙上肢BP，以高者為準(zhǔn)測(cè)量立臥位BP判斷有無(wú)體位性低血壓7高血壓疾病診療8高血壓疾病診療評(píng)估24h動(dòng)態(tài)血壓

評(píng)估有無(wú)白大衣效應(yīng)診室血壓＞家庭自測(cè)血壓長(zhǎng)期診室血壓↑↑而無(wú)靶器官損害過(guò)度治療征象白大衣效應(yīng)按診室外血壓調(diào)整治療9高血壓疾病診療評(píng)估體檢眼底檢查頸、腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈有雜音提示腎動(dòng)脈狹窄股動(dòng)脈搏動(dòng)消失和/或上下肢血壓不一致提示主動(dòng)脈縮窄或嚴(yán)重主、髂動(dòng)脈病變庫(kù)興綜合征有腹紋、滿月臉或肩胛區(qū)脂肪沉積10高血壓疾病診療評(píng)估輔助檢查

血電解質(zhì)、FPG、BUN、Scr尿Rt、24h尿電解質(zhì)、尿ALD測(cè)定清晨立臥位血ALD和腎素/或腎素活性以除外原發(fā)性醛固酮增多癥尿或血去甲腎上腺素篩查嗜鉻細(xì)胞瘤11高血壓疾病診療評(píng)估輔助檢查腎動(dòng)脈狹窄無(wú)創(chuàng)檢查多普勒超聲MRACTA腎動(dòng)脈造影影像學(xué)陰性，臨床高度懷疑考慮腎血管成形術(shù)12高血壓疾病診療評(píng)估輔助檢查腎動(dòng)脈狹窄非侵入性影像學(xué)檢查，年輕女性懷疑纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良老年患者有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素在未做無(wú)創(chuàng)檢查前不推薦腎動(dòng)脈造影13高血壓疾病診療高血壓是威脅人類健康的殺手！全世界每年有1200萬(wàn)人死于跟高血壓有關(guān)的疾病每100個(gè)腦出血病人中有93人患高血壓每100個(gè)腦梗塞病人中有86人患高血壓每100個(gè)冠心病人中有50~70人患高血壓14高血壓疾病診療高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)15高血壓疾病診療發(fā)病率及患病率總體情況：國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人年齡差異：老年人最為常見(jiàn)16高血壓疾病診療

地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大。17高血壓疾病診療流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓具有三低一高的特點(diǎn)：低知曉低控制低治療高發(fā)病除此還有高致殘高死亡18高血壓疾病診療流行病學(xué)

我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.5億，每年增加3000多萬(wàn)人在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬(wàn)人1400019高血壓疾病診療高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一20高血壓疾病診療患病率知曉率服藥率控制率2000美國(guó)70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991農(nóng)村13.9%5.4%1.2%21高血壓疾病診療病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。22高血壓疾病診療

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

23高血壓疾病診療發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因24高血壓疾病診療腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓25高血壓疾病診療腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)26高血壓疾病診療細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓27高血壓疾病診療胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓28高血壓疾病診療

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。

總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。29高血壓疾病診療一般癥狀

30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。30高血壓疾病診療主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、心率失常和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞等，嚴(yán)重腎功能損害時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變31高血壓疾病診療高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：1危險(xiǎn)因素2靶器官損害3糖尿病4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。

32高血壓疾病診療其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變33高血壓疾病診療治療

提高依從性

1非藥物治療

2治療繼發(fā)因素

3藥物治療

434高血壓疾病診療基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。35高血壓疾病診療按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期約1個(gè)月的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行約3個(gè)月的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。36高血壓疾病診療非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。37高血壓疾病診療1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。38高血壓疾病診療2、控制體重衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計(jì)算公式為:體重(KG)

身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI

28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍

90/85cm（男/女），如腰圍

90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍

95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。39高血壓疾病診療男性體重每增加1.7Kg/m2

女性體重每增加1..25Kg/m2

收縮壓對(duì)應(yīng)上升1mmHg40高血壓疾病診療3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。41高血壓疾病診療4、限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。42高血壓疾病診療5、體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動(dòng)；②20～30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。43高血壓疾病診療6、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。44高血壓疾病診療高血壓的藥物治療用藥目的用藥時(shí)機(jī)用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素的處理并發(fā)癥的處理難治性高血壓45高血壓疾病診療I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。46高血壓疾病診療II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。47高血壓疾病診療III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。48高血壓疾病診療3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

49高血壓疾病診療IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）a受體阻滯劑（a-RB）腎素抑制劑(如阿利吉倫)50高血壓疾病診療1.利尿劑(如吲達(dá)帕胺氫氯噻嗪)包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)51高血壓疾病診療2.β受體阻滯劑（美托洛爾比索洛爾）包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病52高血壓疾病診療3.鈣通道阻滯劑（CCB）（氨氯地平硝苯地平非洛地平拉西地平）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用53高血壓疾病診療4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用,血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用54高血壓疾病診療5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳。55高血壓疾病診療倍他樂(lè)克比索洛爾CCB利尿劑ARBACEIβ-阻滯劑伲福達(dá)、拜新同波依定、絡(luò)活喜氫氯噻嗪、壽比山安博維（厄貝）

、科素亞(氯)代文(纈）貝那普利(洛丁新)福辛普利（蒙諾）五類降壓藥的降壓效果比較56高血壓疾病診療不同類降壓藥某些方面可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)

預(yù)防卒中：ARB>β阻滯劑；CCB>利尿劑預(yù)防心衰： 利尿劑>其它糖尿病腎?。篈CEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滯劑延緩頸動(dòng)脈硬化：CCB>利尿劑/β阻滯劑復(fù)合事件

：CCB+ACEI>β阻滯劑+利尿劑57高血壓疾病診療V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。58高血壓疾病診療

高血壓AB/CD（AS）治療方案

1.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則

<55歲

≥55歲

第1步用

A（或B）

C或D

第2步用

A（或B）

+

C或D

第3步用

A（或B）

+

C+D

第4步加

α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑

2.AS、A--指阿司匹林；S—指他汀類調(diào)脂藥。

注意：涉及B(β-阻滯劑)和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。

59高血壓疾病診療一級(jí)預(yù)防:阿斯匹林:如果患者≥50歲,血壓控制150/90mmHg,并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病。10年危險(xiǎn)≥20%,每天用75mg。他汀類:如果患者預(yù)期年齡達(dá)到至少80歲,心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20%應(yīng)用充分劑量到目標(biāo)。

60高血壓疾病診療二級(jí)預(yù)防:

阿斯匹林:除非有禁忌癥,所有患者均應(yīng)使用。他汀類:如果患者年齡預(yù)期達(dá)到至少80歲,而總膽固醇（TC）≥3.5mmol/L.

61高血壓疾病診療

低劑量的阿斯匹林，（75mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級(jí)預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%、其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級(jí)預(yù)防。

62高血壓疾病診療對(duì)所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級(jí)預(yù)防。

63高血壓疾病診療VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。

64高血壓疾病診療血脂異常的危險(xiǎn)分層65高血壓疾病診療對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。66高血壓疾病診療

高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

67高血壓疾病診療2抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。

68高血壓疾病診療有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300mg/d）,爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。69高血壓疾病診療（3）高血壓合并房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。70高血壓疾病診療3.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。2)于老年人，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可3)對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%）71高血壓疾病診療4.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。72高血壓疾病診療1、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg。

對(duì)缺血性或出血性卒中,不論男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。73高血壓疾病診療2）急性腦卒中的血壓處理

參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。74高血壓疾病診療急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。75高血壓疾病診療2、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。76高血壓疾病診療

1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無(wú)禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。（3）其他藥物可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長(zhǎng)作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長(zhǎng)作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）.其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI和噻嗪類利尿劑。77高血壓疾病診療2).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。78高血壓疾病診療3)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。79高血壓疾病診療3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。注：RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。80高血壓疾病診療4、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg；必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。81高血壓疾病診療高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療

飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。82高血壓疾病診療終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。83高血壓疾病診療5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。84高血壓疾病診療血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；亦可應(yīng)用利尿劑、

受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

注意：合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用

受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用

受體阻滯劑。85高血壓疾病診療6、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物，應(yīng)依據(jù)血壓水平、妊振年齡及來(lái)自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，須積極降壓，以防腦卒中及子癇發(fā)生。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。86高血壓疾病診療IX頑固性高血壓（難治性高血壓）定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為頑固性高血壓（或難治性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。87高血壓疾病診療常見(jiàn)原因：

血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無(wú)利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓88高血壓疾病診療1．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)為測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)；

89高血壓疾病診療流行病學(xué)頑固性高血壓患病率尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)估計(jì)占高血壓患者20%-30%DM和CKD患病率更高SBP較DBP更難控制Framingham研究DBP<90mmHg90%SBP<140mmHg49%90高血壓疾病診療流行病學(xué)老年收縮壓控制不良血壓基線高肥胖舒張壓控制不良高鹽攝入CKD治療抵抗最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素糖尿病LVH黑人女性美國(guó)東南部頑固性高血壓基本特征91高血壓疾病診療假性頑固性高血壓血壓測(cè)量不規(guī)范測(cè)量前未靜坐、血壓計(jì)袖帶過(guò)小依從性差40%首診高血壓患者一年內(nèi)停藥白大衣效應(yīng)20%-30%頑固性高血壓存在白大衣效應(yīng)其靶器官損害輕于持續(xù)性高血壓者92高血壓疾病診療生活方式因素肥胖頑固性高血壓常見(jiàn)特征增加治療抵抗可能性高鹽飲食直接升高BP減弱降壓藥物療效飲酒中國(guó)成年男性飲酒>63.4ml/d，高血壓風(fēng)險(xiǎn)12%→14%93高血壓疾病診療藥物相關(guān)原因影響血壓的藥物NSAID:ASP、選擇性COX-2抑制劑擬交感神經(jīng)藥物中樞系統(tǒng)興奮劑苯丙胺類

乙醇口服避孕藥糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素環(huán)孢AEPO天然甘草及植物藥如麻黃堿94高血壓疾病診療（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；

未改變不良生活方式或改變失敗；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。95高血壓疾病診療（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）；96高血壓疾病診療X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；97高血壓疾病診療繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)原因睡眠呼吸暫停綜合征

原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈狹窄少見(jiàn)原因嗜鉻細(xì)胞瘤庫(kù)興綜合征甲狀旁腺功能亢進(jìn)主動(dòng)脈縮窄顱內(nèi)腫瘤98高血壓疾病診療1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓

常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。?；代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。灰采僖?jiàn)于遺傳性腎臟疾?。↙iddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。99高血壓疾病診療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)；2)體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。3）實(shí)驗(yàn)室檢查：如尿常規(guī)；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查，100高血壓疾病診療4)腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無(wú)腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進(jìn)一步做腎臟CT／MRI以確診并查病因；4)眼底檢查；必要時(shí)應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查，這是診斷腎實(shí)質(zhì)性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

101高血壓疾病診療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療同時(shí)，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥物；102高血壓疾病診療長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min或有大量蛋白尿時(shí)，噻嗪類利尿劑無(wú)效，應(yīng)選用袢利尿劑治療。103高血壓疾病診療2.內(nèi)分泌性高血壓1).原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）

原醛癥是由于腎上腺自主分泌過(guò)多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見(jiàn)原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見(jiàn)原因?yàn)橄侔┖吞瞧べ|(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。

確診試驗(yàn)包括口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)、鹽水輸注試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)等

104高血壓疾病診療原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常后行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)，如為腎上腺腫瘤所致則手術(shù)切除腫瘤后高血壓可得到糾正,也可用導(dǎo)管消融術(shù)治療。如患者不能手術(shù)，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期治療；如為雙側(cè)腎上腺增生，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯（安體舒通）為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療GRA患者，以糾正高血壓和低血鉀。105高血壓疾病診療成人地塞米松開(kāi)始劑量為0.125～0.25mg/d，強(qiáng)的松開(kāi)始劑量為2.5～5mg/d；僅有少數(shù)原醛癥病人的報(bào)告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無(wú)明顯拮抗高醛固酮的作用。106高血壓疾病診療3).庫(kù)欣綜合征

即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫(kù)欣綜合征兩大類.前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫(kù)欣?。⒎置贏CTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。108高血壓疾病診療3.腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。臨床線索包