PCI術后電風暴一例

PCI術后電風暴一例濉溪縣醫(yī)院心內(nèi)科吳連嶺李營2017-12-9簡要病史患者，男，70歲，臨渙人因活動后胸悶、氣喘半年加重3天于2017年8月4日入院患者半年前因急性ST段抬高型心肌梗死在本院住院治療，尿激酶溶栓后血管再通〔2017-1-25---2-7〕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療由于心功能差未行PCI本次因心衰加重入院我院心內(nèi)一科簡要病史高血壓史十余年，入院血壓116/77mmHg無吸煙史有夜間陣發(fā)性呼吸困難入院時雙下肺散布濕性啰音入院時NT-proBNP入院時電解質(zhì)入院時腎功能PCI術前心電圖PCI術前心超右冠造影左冠造影前降支球囊擴張介入治療后影像PCI術后開通血管后臺上出現(xiàn)一陣室速，后自己恢復竇性心律手術非常成功患者平安出導管室家人非常快樂醫(yī)生感到非常成功但惡夢就要開始PCI術后電風暴下臺半小時到1小時出現(xiàn)室速、意識喪失除顫、除顫、陳顫----持續(xù)5天不少于30次胺碘酮、異丙腎、安定、艾司諾爾補鉀、補鎂、補鈉抗凝、抗血小板規(guī)應用維持心率、血壓

搶救過程中患者出現(xiàn)口角歪斜、偏側肢體肌力下降術后心電圖術后心電圖交感電風暴(SES)簡稱電風暴〔ES〕，又滿意室電風暴〔VES〕2004年VemaLicaslanF等首次提出2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南”首次對心室電風暴做出明確的定義：指24h內(nèi)自發(fā)2次及以上室性心動過速和〔或〕室顫，間隔竇性心律，引起嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，需要緊急救治的臨床癥候群，是心源性猝死的主要機制2016年室性心律失常中國專家共識：3次或以上臨床上還稱為室性心動過速風暴、兒茶酚胺風暴、ICD風暴等機制器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理根底交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素觸發(fā)電風暴的其他相關因素老年適應能力下降、電解質(zhì)紊亂、缺氧、創(chuàng)傷等病因1、器質(zhì)性心臟病

1.1心臟解剖結構異常性心臟病

1.2心臟解剖結構正常性心臟病

1.3

ICD電風暴2、非器質(zhì)性心臟病3、醫(yī)源性電風暴器質(zhì)性心臟病是電風暴的最常見病因。心臟解剖結構異常性心臟?、偌毙怨跔顒用}綜合征；②心肌??；③各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全；④瓣膜性心臟??；⑤急性心肌炎；⑥先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。其中以急性冠狀動脈綜合征的電風爆發(fā)生率最高，國內(nèi)曾有報道因急性心肌梗死并發(fā)反復持續(xù)性室性心動過速等在1d內(nèi)電復律50余次，20d內(nèi)電復律700余次。心臟解剖結構正常性心臟?、僭l(fā)性長QT綜合征；②原發(fā)性短QT綜合征；③Brugada綜合征；④兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速；⑤特發(fā)性室性心動過速；⑥家族性陣發(fā)性心室顫抖；⑦家族性猝死綜合征等。

該類心臟病的電風爆發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時間，但由于總體人數(shù)較少，故電風暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結構異常性心臟病。1.3

ICD電風暴根據(jù)報道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風爆發(fā)生率約25％，在1次電風暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次。甚至有個別病例在30h內(nèi)由電風暴致ICD電復律和除顫637次，5d內(nèi)電復律和除顫＞3000次。其誘因包括焦慮、心功能惡化、藥物因素等。ICD電風暴ICD有痛性治療的危害焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%病癥明顯者15%~40%極少數(shù)自殺、自毀大量ICD患者發(fā)生焦慮不！不！太痛苦了！

嚴重的非心源性系統(tǒng)性疾病急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎心臟型過敏性紫癜嗜鉻細胞瘤危象急性腎功能衰竭等

上述疾病通過嚴重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥、損害心肌因子、血流動力學障礙或電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)電風暴。

精神心理障礙性疾病

該類患者在極度憤怒、恐懼、悲哀、絕望等狀態(tài)時，由于兒茶酚胺過度分泌增加，冠狀動脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能嚴重失衡等可誘發(fā)電風暴。

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

嚴重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心肌細胞處于電病理狀態(tài)自律性增高心室顫抖閾降低加劇原有的心肌病變增加某些藥物〔如洋地黃、β受體興奮劑、抗心律失常藥物等〕對心肌的毒性作用誘發(fā)心室撲動、心室顫抖和電風暴醫(yī)源性電風暴

醫(yī)源性電風暴常在藥物中毒、圍手術期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗時等發(fā)生,特別是當患者有心肌缺血、損傷、炎癥、原發(fā)性或獲得性離子通道功能異?；蚋巍⒛I功能不全時發(fā)生率更高。

胺碘酮

冠狀動脈搭橋術后

心臟再同步化治療

ICD術后

雙心室起搏

肝移植等心室電風暴的處理在心室電風爆發(fā)作期，盡快進行電除顫和電復律是恢復血流動力學穩(wěn)定的首要措施，尤其對于室顫、極速型多形性室速等患者更為重要。

過度頻繁實施易致心肌損傷，心肌細胞凋亡，導致進行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風暴的過程中，不能完全依賴電復律，必須將電復律與藥物治療結合起來。在心律轉(zhuǎn)復后，必須進行合理的心肺腦復蘇治療，以保證重要臟器的血供。

1盡快電除顫和電復律心室電風暴的處理2、及時靜脈應用有效的抗心律失常藥物抗心律失常藥物的應用能有效協(xié)助電除顫和電復律，控制心室電風暴的發(fā)作和減少心室電風暴的復發(fā)。推薦應用藥物:(1)首選藥物為β受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，2006年《室性心律失常的診療和SCD預防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜注β受體阻滯劑為治療心室電風暴的唯一有效方法。

使用β受體阻滯劑應注意:①及時給藥。給藥越及時，控制病情所需的劑量越低；②短時間內(nèi)到達β受體的完全阻滯;③劑量個體化。應用劑量應與患者體質(zhì)量、對藥物的敏感性、臨床情況等綜合考慮心室電風暴的處理

推薦應用藥物:

(1)首選β受體阻滯劑

(2)次選為胺碘酮，必要時和胺碘酮二者可聯(lián)合應用；

(3)無器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風暴應用維拉帕米可取得良性療效；

(4)Brugada綜合征發(fā)生電風暴時首選異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素等；

(5)原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米；

(6)早期復極綜合征發(fā)生心室電風暴伴心率緩慢時可選用異丙腎上腺素等。心室電風暴的處理3、植入lCD植入ICD是目前治療和預防心室電風爆發(fā)作的最正確非藥物治療方法，尤對于不能完全去除交感風暴病因(如遺傳性離子通道病等)的患者更為重要。已植入ICD發(fā)生電風暴者：1、去除相關誘因：約66％患者可由新發(fā)生或惡化的心力衰竭、抗心律失常藥物的更改、合并其他疾患、精神焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風暴；2、同時應酌情調(diào)整ICD的相關參數(shù)和聯(lián)合應用抗心律失常藥物。心室電風暴的處理4、射頻消融應用射頻消融成功治療心肌梗死后的電風暴在2003年即有報道，近年來類似報道日益增多。導管消融可終止電風暴、挽救生命，改善預后。射頻消融術對電風暴患者的短期療效滿意，而長期療效尚需聯(lián)合應用相關藥物和ICD等。心室電風暴的處理1、血運重建

2、改善心功能

3、糾正電解質(zhì)紊亂

4、其他5、針對病因和誘因的治療低血鉀與胺碘酮使用胺碘酮可以導致尖端扭轉(zhuǎn)室速低血鉀與胺碘酮兩者是否有協(xié)同致心律失常的作