有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理

急診科一、概述有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過(guò)程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

毒性強(qiáng)弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類。

馬拉硫磷

辛硫磷等低毒類中等毒敵敵畏

樂果等高毒類氧化樂果

甲基對(duì)硫磷

對(duì)硫磷(1605)

甲胺磷

內(nèi)吸磷(1059)

等劇毒類甲拌磷（3911）二、發(fā)病機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥從消化道、呼吸道和皮膚進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)血液和淋巴液循環(huán)布到全身各器官和組織產(chǎn)生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。人體的膽堿能神經(jīng)在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶結(jié)合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，從而生理功能紊亂，主要作用是：1.興奮膽堿能神經(jīng)全部節(jié)后纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮可引起肌震顫、痙攣，重時(shí)可肌力減弱以至麻痹。交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。3.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。三、中毒病因及吸收、代謝中毒原因

職業(yè)性：生產(chǎn)和使用過(guò)程中防護(hù)不周。主要通過(guò)皮膚和呼吸道中毒。生活性：誤服、誤用、自服或他殺。毒物的吸收和代謝主要通過(guò)消化道和皮膚中毒。

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等

四、臨床表現(xiàn)1、毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對(duì)抗12、煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對(duì)抗23、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等4、其他癥狀（1）中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡（2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮（3）中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡五、急救原則1迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時(shí)的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機(jī)磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對(duì)皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺，避免通過(guò)皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。2洗胃及時(shí)、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個(gè)關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過(guò)24小時(shí)仍應(yīng)洗胃。3解毒劑的應(yīng)用：對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、中服用藥。4對(duì)癥治療：有機(jī)磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重要臟器的監(jiān)護(hù)，保持護(hù)理道通暢，吸氧或使用機(jī)械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。六、急救護(hù)理1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。洗清為止（注洗總量為10000～30000mL,重者30000～40000mL.

2、保持呼吸道通暢平臥，頭偏向一側(cè)及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息。鼻塞給氧,必要時(shí)行人工氣道內(nèi)給氧或機(jī)械通氣。3、建立靜脈通路，準(zhǔn)備搶救藥品4、病情觀察：T、P、R、BP、瞳孔、神志變化、有無(wú)嘔吐便血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血膽堿酯酶活性

5、解毒劑的應(yīng)用的觀察與護(hù)理：特效抗毒藥的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復(fù)能劑兩大類?？诜疚飼r(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定，阿托品化的過(guò)程中，注意觀察瞳孔的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過(guò)量。急救護(hù)理4、解毒劑的應(yīng)用的觀察與護(hù)理：特效抗毒藥的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復(fù)能劑兩大類?？诜疚飼r(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定，阿托品化的過(guò)程中，注意觀察瞳孔的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過(guò)量。區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生6、飲食護(hù)理：洗胃或催吐后，禁食1d。7、防止并發(fā)癥：中毒性肺水腫、中毒性心肌炎、肝腎功能衰竭、胃腸道穿孔等。8.心理護(hù)理：在臨床中有不少患者因一時(shí)的沖動(dòng)而自服有機(jī)磷農(nóng)藥，對(duì)于這些患者因加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予關(guān)心，并與患者家屬溝通好，避免精神刺激患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，合理安排患者的日常生活，并鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，培養(yǎng)健康的興趣愛好，幫助患者恢復(fù)內(nèi)心的平衡，勇敢的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立重新生活的信心。七、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后重癥和延誤治療常至死亡。搶救成功的關(guān)鍵：1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。2.解毒劑應(yīng)足量應(yīng)用，同時(shí)用膽堿酯酶復(fù)活劑。3.嚴(yán)密觀察和守護(hù)病人，防止病情反復(fù)。4.加強(qiáng)支持治療。5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護(hù)，危重者可用激素。預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識(shí)，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人