多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合診斷體系的建立樣本

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是當(dāng)前臨床常用難治性婦科疾病。約占育齡婦女5%～10%，閉經(jīng)病例中25%是由本病引起。PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死，以及妊娠高血壓綜合征等風(fēng)險(xiǎn)明顯增長；若長期患本病甚至并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。這些疾病不但僅涉及月經(jīng)、生育問題，還涉及遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥，甚至惡性腫瘤。PCOS各種癥狀嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量，已成為臨床和基本研究中備受關(guān)注疾病之一［13］。中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系對(duì)于本病均有一定結(jié)識(shí)，如何在臨床上發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，建立中西醫(yī)結(jié)合診斷體系變得尤為重要?，F(xiàn)依照臨床及關(guān)于文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)如下。1中醫(yī)診斷1.1臟腑辨證中醫(yī)對(duì)PCOS較為系統(tǒng)研究報(bào)道始見于20世紀(jì)80年代初期。中醫(yī)學(xué)雖無PCOS這一病名，但依照其癥狀體現(xiàn)，與“月經(jīng)失調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”等有相似之處。1.1.1腎虛先天稟賦局限性，或房事不節(jié)，或驚恐傷志，或早婚多產(chǎn)，損傷腎氣，腎氣局限性，生精化氣生血功能局限性，沖任虧虛，血海不能準(zhǔn)時(shí)滿溢或滿溢不多，遂致月經(jīng)后期，量少，甚至閉經(jīng)或沖任虛衰，胞脈失于溫煦，不能攝精不孕而致不孕。陳氏［4］以為腎陽局限性不能溫煦脾陽，脾陽不振則運(yùn)化失調(diào)，聚而成痰。脾腎陽虛不能生化精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，乃成閉經(jīng)而不孕。朱氏［5］以為腎—天癸—沖任平衡是月經(jīng)來潮及受孕必要條件。而PCOS病機(jī)與腎虛密切有關(guān)。俞氏［6］以為，中醫(yī)“腎為先天之本，腎主生殖，腎生髓……腦為髓之海，腎為作強(qiáng)之官，出技巧”理論，闡明腎與情緒、思維、腦、生殖以及基因體現(xiàn)有關(guān)。在閉經(jīng)中有“留飲窒塞，是以經(jīng)血不行，兼之腎陽局限性，不能化氣，而痰乃能占據(jù)胞宮(指卵巢、輸卵管、子宮)”。陽有余，陰局限性，軀體脂滿閉經(jīng)等提示腎陰虛、腎陽虛、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)與閉經(jīng)關(guān)系。1.1.2肝郁化火女子以肝為先天，以血為用，氣之有余，血之局限性。素性憂郁，情志不暢或易怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，郁久化火，濕熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣血不和，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，不孕或痤瘡多毛等。鄭氏［7］以為肝體陰而用陽，血為陰，氣為陽，如肝血局限性則影響沖任血海調(diào)節(jié)充盈，肝血局限性則陽氣偏亢，郁結(jié)化火；肝為風(fēng)木之臟，易橫逆克土，則脾胃受制，遠(yuǎn)化失司，痰濕脂膜積聚，以致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、多毛痤瘡、體胖豐盛。1.2痰濕阻滯素體肥胖或恣食膏粱厚味，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛痰濕內(nèi)生，或腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濕脂膜下注，壅塞沖任，氣血運(yùn)營受阻，血海不能準(zhǔn)時(shí)滿溢，遂致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)；或沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，而致不孕；或痰濕脂膜積聚體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，而致體胖多毛?！瘪R氏［8］以為本病為本虛標(biāo)實(shí)證。病本在腎，兼見肝火，脾濕，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致本病發(fā)生。徐氏［9］將本病概括為痰濕阻滯而致。以為諸經(jīng)之血不能匯集于沖任而下，形成月經(jīng)。與臨床觀測(cè)PCOS伴有肥胖癥報(bào)道極為近似。1.3血瘀“五臟之傷，窮必及腎”、“久病致瘀”，故這些病因可導(dǎo)致腎虛與血瘀相兼病機(jī)，繼而浮現(xiàn)腎虛血瘀證。若腎氣虧虛，推動(dòng)無力，則脈道澀滯而成血瘀。倪氏［10］以為，腎虛天癸遲至，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯。故腎虛血瘀是本病兩個(gè)重要中醫(yī)病機(jī)。2西醫(yī)診斷2.1輔助檢查2.1.1盆腔超聲檢查首選陰道超聲，可見卵巢體積增大，四周或散在10個(gè)以上直徑不大于10mm囊性構(gòu)造，并伴卵巢間質(zhì)增生(超過卵巢體積25%)。但是也有某些婦女，癥狀典型卻沒有超聲下卵巢異常，這也許與超聲敏感性關(guān)于。還要強(qiáng)調(diào)是，多囊卵巢也可出當(dāng)前正常婦女或患其她病婦女身上［11］。2.1.2激素測(cè)定診斷PCOS需要測(cè)量血17羥孕酮、促甲狀腺素、泌乳素（PRL）排除先天性腎上腺增生癥、甲狀腺異常、高泌乳素血癥以及柯興氏綜合征。血雄激素測(cè)定是有必要，睪酮有升高，性激素結(jié)合蛋白(SHBG)減少。雌激素水平多相稱于早中卵泡期水平，無周期性變化。黃體成素（LH）升高，并較恒定維持在卵泡期水平，促卵泡生成素（FSH）則在卵泡初期水平，LH/FSH>2～3。2.1.3血糖測(cè)定糖耐量實(shí)驗(yàn)是有必要。有學(xué)者建議從血糖水平和胰島素水平算出一種評(píng)估胰島素抵抗指標(biāo)或一種胰島素敏感性定量指標(biāo)［12］。2.1.4血脂狀況甘油三脂和HDL是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)。2.1.5其她檢查腹腔鏡，CT，MRI普通不采用，宮內(nèi)膜活檢和宮腔鏡可用于不明因素陰道流血。2.2診斷原則當(dāng)前無統(tǒng)一診斷原則，臨床慣用有如下幾種：2.2.1美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)于1990年頒布原則①月經(jīng)紊亂和無排卵。②臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查提示高雄激素體現(xiàn)。③無高泌乳素血癥或甲狀腺疾病。④無遲發(fā)先天性腎上腺增生。⑤無柯興氏綜合征［13］。2.2.2世界原則歐洲人類生殖、胚胎學(xué)研究中心和美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)1月頒布共同原則有如下指標(biāo)中任何兩項(xiàng)就可診斷為PCOS：①超聲診斷多囊卵巢。②臨床體現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示雄激素過高。③月經(jīng)紊亂和無排卵［11］。2.2.3國內(nèi)慣用原則①月經(jīng)異常。②血LH/FSH>2～3和/或睪酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相稱于中卵泡期水平。⑤B超檢查可見卵巢體積增大，包膜回聲增強(qiáng)，卵巢四周散在各種(≥10個(gè))囊性卵泡，直徑2～8mm，間質(zhì)回聲增強(qiáng)。嚴(yán)格診斷原則，應(yīng)具以上3項(xiàng)方可診斷為PCOS。查血激素水平，應(yīng)在取血前3月未用或任何激素類藥物，于月經(jīng)3～5d清晨取血。閉經(jīng)患者，在B超查未見優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑≥10mm)時(shí)取血［12］。2.2.4PCOS國際協(xié)作構(gòu)成立，并制定了“PCOS鹿特丹診斷原則”擬定了PCOS診斷原則為如下3項(xiàng)中存在2項(xiàng)，即：①稀發(fā)排卵或無排卵。②高雄激素血癥或高雄激素臨床體現(xiàn)(如多毛、痤瘡等)。③超聲檢查在月經(jīng)周期或黃體酮撤退后出血3～5d進(jìn)行，顯示雙側(cè)卵巢均有≥12個(gè)且直徑2～9mm小卵泡，即卵巢多囊樣變化，和(或)卵巢體積增大(每側(cè)>10mL，卵巢體積=0.5×長cm×寬cm×厚cm)［14］。2.2.5臨床原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組在重慶召開“多囊卵巢綜合征診斷和治療”研討會(huì)，指出當(dāng)前推薦使用于國內(nèi)人群高雄激素性痤瘡特點(diǎn)為復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；多毛特點(diǎn)為上唇、下頜、乳暈周邊、下腹正中線等部位浮現(xiàn)粗硬毛發(fā)；高雄激素生物化學(xué)指標(biāo)涉及總睪酮、游離睪酮指數(shù)［游離雄激素指數(shù)(FAI)：總睪酮/SHBG濃度×100］或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室正常參照值等，這些規(guī)定細(xì)化重要為以便臨床應(yīng)用。3中西醫(yī)結(jié)合診斷3.1中醫(yī)證候與PCOS病理變化關(guān)系3.1.1肝腎陰虛型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮質(zhì)下見許多不同發(fā)育階段濾泡和閉鎖濾泡，浮現(xiàn)囊性濾泡或?yàn)V泡囊腫。前者卵泡襯覆增生黃素化卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，內(nèi)層顆粒細(xì)胞數(shù)量減少或不減少，某些病例間質(zhì)內(nèi)見黃素化卵泡膜細(xì)胞巢，偶見到黃體、白體。3.1.2脾腎陽虛型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，皮下見各發(fā)育階段卵泡，并襯覆明顯增生黃素化卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，內(nèi)層顆粒細(xì)胞多呈萎縮狀，內(nèi)卵泡膜細(xì)胞層次增多，間質(zhì)區(qū)增寬，卵巢膠原組織增多。偶見或不見黃體、白體。3.1.3氣郁犯肺型鏡下見卵巢皮質(zhì)表層纖維化，厚度明顯增長，各發(fā)育階段卵泡較前少見，卵巢組織膠原增多，間質(zhì)增生明顯，膠原纖維較正常粗。亦可見到黃素化卵泡膜細(xì)胞巢。不見黃體、白體。3.1.4肝腎陰虛型具早中期變化，脾腎陽虛型具中晚期變化，氣郁犯肺型具晚期變化。3種中醫(yī)辨證型分別相應(yīng)各期病理形態(tài)變化［15］。3.2中西醫(yī)病證結(jié)合診斷PCOS結(jié)識(shí)當(dāng)前關(guān)于PCOS中醫(yī)辨證規(guī)范和療效評(píng)價(jià)研究尚處在開始階段，分析近年來中醫(yī)治療本病文獻(xiàn)，證型重要涉及：腎虛、痰濕、血瘀；或腎虛痰濕，或腎虛血瘀，或脾虛痰濕、肝郁氣滯等。關(guān)于中醫(yī)對(duì)PCOS有關(guān)治療機(jī)制、證候、證型分布規(guī)律及辨證規(guī)律等均未進(jìn)一步研究。有初步研究表白補(bǔ)腎化瘀能通過內(nèi)分泌、卵巢局部生長因子、全身性抑制炎性因子等角度切入卵泡發(fā)育、促卵泡優(yōu)勢(shì)化，卵泡成熟、基質(zhì)降解，誘發(fā)局部類炎癥反映，從而使排卵成功。3.2.1中醫(yī)證候與激素水平關(guān)系PCOS患者中中醫(yī)辨證屬寒腎陽虛型與痰濕型，LH水平未明顯升高，也許與LH“陽”激發(fā)和溫煦作用局限性或受到抑制關(guān)于；腎陰虛型、肝郁型及血瘀型LH較正常對(duì)照組明顯升高，也許因或虛或郁或瘀使陰陽不能和調(diào)，“陽”呈現(xiàn)虛性或?qū)嵭陨哧P(guān)于。同步，寒證者形態(tài)豐盛者多，非肥胖比肥胖者LH升高明顯，PCOS患者胰島素抵抗指數(shù)異常也以寒證者即肥胖者多見，與PCOS肥胖者較非肥胖者發(fā)生IR幾率高規(guī)律相似。肝郁組氣機(jī)郁滯，故有類似“氣”作用PRL水平較對(duì)照組明顯升高，且PRL與LH/FSH存在正有關(guān)，這與“氣”與“陽”關(guān)系是相近［16］。研究發(fā)現(xiàn)，不同證候類型（腎虛、肝郁、痰阻）患者血清中雌激素水平和胰島素抵抗限度具備差別。3.2.2中藥對(duì)卵巢局部調(diào)控因子作用中藥當(dāng)歸、川芎、菟絲子等藥物對(duì)基質(zhì)降解具備重要作用，對(duì)PCOS卵泡被膜纖維化增生也許起對(duì)抗作用。并且藥物成分多具有黃酮類成分，已知某些黃酮類成分具備植物性雌激素樣活性，益母草也具備促卵泡發(fā)育、排卵作用，植物性雌激素通過多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌作用，甚至拮抗體內(nèi)高性激素狀態(tài)，還可以調(diào)節(jié)中樞及外周生殖軸功能，調(diào)節(jié)能量失衡(變化)和性腺功能低下［17］。中藥在卵巢局部調(diào)控因子方面研究正逐漸豐富，在臨床研究同步增長了不少實(shí)驗(yàn)研究。華苓等［18］采用名老中醫(yī)柴松巖主任驗(yàn)方(菟絲子、車前子、杜仲等對(duì)證屬脾腎陽虛型閉經(jīng)患者進(jìn)行治療，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上述中藥可以明顯減少大鼠血清胰島素水平，增長大鼠卵巢卵泡壁顆粒細(xì)胞層及黃體數(shù)，對(duì)受損細(xì)胞器具備修復(fù)作用。李曉燕等［19］研究中顯示，淫羊藿中提取淫羊藿苷，通過抑制抑制因子B分泌減少對(duì)胰島素以及糖代謝影響，從而減少胰島素抵抗發(fā)生。何麗等［20］發(fā)現(xiàn)陳皮、黨參等可以提高營養(yǎng)性肥胖大鼠胰島素敏感指數(shù)，減少脂肪細(xì)胞A表達(dá),起到改進(jìn)肥胖繼發(fā)糖代謝紊亂作用。郝琦蓉等［21］發(fā)現(xiàn)澤蘭、瓦楞子、赤芍、白芍、甘草等使大鼠體重及血中瘦素水平都明顯下降。綜上所述，當(dāng)前已經(jīng)初步建立了以中醫(yī)辨證論治為指引有關(guān)證候及西醫(yī)以生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為指引診斷體系，兩者已有了一定限度交融，隨著中西醫(yī)結(jié)合理論和實(shí)踐不斷發(fā)展，更進(jìn)一步研究建立一套既符合基本理論又易于在臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合PCOS診斷體系具備重要意義，中西醫(yī)學(xué)科之間協(xié)作，互通有無，建立一種網(wǎng)絡(luò)連接、協(xié)作開放、資源成果共享PCOS完整評(píng)價(jià)體系成為也許。參照文獻(xiàn)：1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀測(cè)[J];廣東醫(yī)學(xué);1997年10期2董新亭,李衛(wèi)莉,馬秀華;自擬粉刺消治療痤瘡126例[J];中華人民共和國中醫(yī)藥科技;1999年06期3查旭山,陳修飏;尋常痤瘡治療體會(huì)[J];江西中醫(yī)藥;4張懷亮,譚正輝,孫葉梅,李梅,俞玉芳,韓峰;3003例痤瘡患者特性分析與控制對(duì)策[J];中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志;5劉勇,王冬梅;痤瘡藥物治療[J];臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志;09期6高宜云;痤瘡從肝論治[J];中醫(yī)藥臨床雜志;03期7歐其平,林維山;中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡[J];中華皮膚科雜志;09期8陳五一;;痤瘡辨治體會(huì)[J];世界中醫(yī)藥;9雷放;中藥熱敷治療痤瘡有效[J];新中醫(yī);10李東華;異維生素A酸治療痤瘡[J]；;1993年10期11黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療青少年痤瘡臨床觀測(cè)[D];南方醫(yī)科大學(xué)；12陳志彬;中醫(yī)綜合療法對(duì)女性痤瘡患者皮膚生理指標(biāo)影響研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；13陳傳偉;針刺干預(yù)慢性疲勞綜合征臨床及作用機(jī)理研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；14HamidAbdi;針刺對(duì)伊朗肥胖者體重及抗熱休克蛋白27、60、65、70影響[D];北京中醫(yī)藥大學(xué);15陳玉騏;背俞穴刺絡(luò)放血治療痤瘡臨床研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué)；1