公立醫(yī)院成本管理問題及對(duì)策研究

引言隨著我國(guó)醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)院勢(shì)必要轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，加強(qiáng)成本管控，加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，力爭(zhēng)管理出效益。公立醫(yī)院成本管理有利于醫(yī)院客觀真實(shí)地反映成本信息，重視成本，提升醫(yī)院績(jī)效管理水平。公立醫(yī)院基于員工的激勵(lì)管理需要，對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了更高要求，從而有利于幫助公立醫(yī)院找到科學(xué)管理方法。醫(yī)院成本管理是指醫(yī)院在進(jìn)行成本核算的基礎(chǔ)上，深入分析醫(yī)院、科室成本，找到有效控制成本的辦法，節(jié)約醫(yī)院成本的活動(dòng)。成本管理包含醫(yī)院科室、項(xiàng)目、病種等各種成本核算，科室、項(xiàng)目、病種等各種成本分析、成本控制等幾個(gè)方面。實(shí)行成本管理，可以知曉醫(yī)院家底，從而進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，使醫(yī)院服務(wù)效率得到有效提升。一、公立醫(yī)院開展成本管理的必要性2021年1月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，指出醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院對(duì)其業(yè)務(wù)活動(dòng)中實(shí)際發(fā)生的各種耗費(fèi)，依據(jù)相關(guān)核算對(duì)象和項(xiàng)目歸類、收集、分配，計(jì)算核算對(duì)象的對(duì)應(yīng)成本，在分析的基礎(chǔ)上提供成本信息的一系列活動(dòng)的總稱。2020年12月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，文件指出公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理是以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院相關(guān)人員、財(cái)力、耗材物資、技術(shù)等有關(guān)資源進(jìn)行合理分配、精細(xì)化管理，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源高效利用的方法和管理手段。提高公立醫(yī)院成本管理水平可以使醫(yī)院制度得以完善，可以提高資源配置效率，醫(yī)院成本工作得以規(guī)范化。醫(yī)院成本管理能幫助醫(yī)院真實(shí)確切地把成本信息反映出來，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。按照價(jià)值鏈分析的理念，醫(yī)院管理活動(dòng)可以劃分為增值活動(dòng)和非增值活動(dòng)，成本控制好，等于增加了活動(dòng)的價(jià)值。醫(yī)院可以借助互聯(lián)網(wǎng)等方式，縮減門診、診療等活動(dòng)的工作時(shí)間，為患者帶來便利。二、公立醫(yī)院成本管理的原則（一）降低成本原則成本的降低需要依據(jù)成本目標(biāo)進(jìn)行，在公立醫(yī)院成本管理過程中，首先要分析可以降低醫(yī)院成本的有關(guān)影響因素，通過細(xì)化影響因素來制定各項(xiàng)指標(biāo)，在指標(biāo)的控制下對(duì)成本管理進(jìn)行管控，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院制定的成本目標(biāo)。同時(shí)需要注意醫(yī)院降低成本必須保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，遵循醫(yī)院的公益性要求，能滿足醫(yī)院不斷提高技術(shù)水平的需要，還需要從不同科室、不同部門的醫(yī)療需求，技術(shù)進(jìn)步需求，科研教學(xué)需求等實(shí)際情況出發(fā)，不能一刀切和簡(jiǎn)單模式化。在認(rèn)真研討探索的基礎(chǔ)上，研究最優(yōu)管理辦法，制定具體操作流程，臨床醫(yī)生護(hù)理人員參與最優(yōu)耗材物資論證，最優(yōu)化使用設(shè)備，用最少的管理費(fèi)用，最少的醫(yī)療支出，做到診療效果最優(yōu)。（二）全面成本管理原則要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的成本管理目標(biāo)即付出最少產(chǎn)出最大，醫(yī)院管理者需要全面統(tǒng)籌成本的各個(gè)方面，需要醫(yī)院所有職工對(duì)每個(gè)過程進(jìn)行精細(xì)化控制管理。從醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、護(hù)理、職能科室等各個(gè)部門出發(fā)，通過對(duì)支出預(yù)算、計(jì)劃采購(gòu)、招標(biāo)定標(biāo)、入庫(kù)出庫(kù)、科室消耗、售后維修、決策控制等環(huán)節(jié)，使用科室成本法、作業(yè)成本法、項(xiàng)目成本法、病種成本法等計(jì)算各個(gè)環(huán)節(jié)的支出，做到醫(yī)院成本貫穿于醫(yī)院診療的整個(gè)過程。（三）劃分成本責(zé)任原則公立醫(yī)院想要達(dá)到成本管理的目標(biāo)，不僅要全員參與還要做好職責(zé)分工，劃分成本管理的職責(zé)范圍。醫(yī)院管理層要全面謀劃整個(gè)醫(yī)院的成本管理，把握大方向。制定全院成本管理計(jì)劃，保證成本管理各個(gè)環(huán)節(jié)相互銜接，對(duì)成本管控出現(xiàn)方向上的偏差及時(shí)糾正，使整個(gè)醫(yī)院按照成本管理的目標(biāo)完成各自任務(wù)。臨床各個(gè)科室醫(yī)療人員要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院管理層分配的成本管理任務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)，保證醫(yī)療資源得到充分利用，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)院職能部門，耗材物資科室嚴(yán)格把控物資質(zhì)量，保證物資按時(shí)送達(dá)，滿足醫(yī)院臨床科室需要，保證在物資耗材方面不出現(xiàn)庫(kù)存保管方面的問題；財(cái)務(wù)部門認(rèn)真審核醫(yī)院的資金支出事項(xiàng)，保證資金按需分配，優(yōu)先保證人員支出，按照法律法規(guī)要求使用資金，保證不出現(xiàn)資金被騙，與醫(yī)保部門做好溝通，確保醫(yī)保資金的及時(shí)結(jié)算。手術(shù)室、介入室等涉及大型耗材的科室遵循耗材采購(gòu)辦法提出采購(gòu)需求，采購(gòu)以后應(yīng)讓設(shè)備充分發(fā)揮作用，避免閑置，造成資源浪費(fèi)。醫(yī)院在成本管理過程中，明確各自職責(zé)，分工負(fù)責(zé)，促使醫(yī)院成本管理目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。（四）有效管理成本原則成本管理是否能達(dá)到預(yù)期的效果是醫(yī)院成本管理首要思考的問題，有效管理成本就是指成本管理應(yīng)該以最少的投入產(chǎn)生最大的效果，用最少的人員、最少的花費(fèi)達(dá)到醫(yī)院成本管理想要的結(jié)果，讓病人在付出最少的情況下得到滿意的診療需求。（五）科學(xué)管理成本原則科學(xué)管理成本是指借鑒系統(tǒng)分析等相關(guān)理論，在科學(xué)理論和方法的指導(dǎo)下，遵循成本管理的原則，進(jìn)行目標(biāo)分解，對(duì)相關(guān)指標(biāo)細(xì)化，對(duì)指標(biāo)是否適應(yīng)醫(yī)院全局、部門單位、具體科室環(huán)境進(jìn)行分析，在量化的基礎(chǔ)上對(duì)價(jià)值體現(xiàn)方面、決策認(rèn)同方面進(jìn)行分析，制定成本具體方法和流程。通過以上方法，使公立醫(yī)院在醫(yī)療工作中達(dá)到降低成本的目標(biāo)，更好體現(xiàn)公益性，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。（六）成本管理制度化原則嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)政策、法律、法規(guī)及規(guī)章，遵守規(guī)定的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，不辦理違法、違規(guī)、超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)開支；貫徹勤儉節(jié)約辦事的方針，嚴(yán)格在標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃預(yù)算范圍內(nèi)使用資金，不辦理無計(jì)劃、超預(yù)算的開支；充分發(fā)揮資金使用效益，努力壓縮非生產(chǎn)性支出。資金使用原則是：以醫(yī)療業(yè)務(wù)為中心，在確保業(yè)務(wù)工作正常開展的前提下，保職工待遇、保重點(diǎn)項(xiàng)目、?？蒲信嘤?xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行院長(zhǎng)“一支筆”審批報(bào)銷制度。所有支出必先報(bào)院長(zhǎng)審批后，財(cái)務(wù)科方能付款及辦理有關(guān)手續(xù)。報(bào)批程序：經(jīng)辦人簽字并說明支出事由的單據(jù)由科室負(fù)責(zé)人簽字審定再經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審定，院長(zhǎng)審批到財(cái)務(wù)科辦理有關(guān)手續(xù)。需要由財(cái)務(wù)科長(zhǎng)審報(bào)的，由財(cái)務(wù)科主要負(fù)責(zé)人審報(bào)；各項(xiàng)成本支出必須填制或取得合法、合規(guī)單據(jù)（財(cái)政部門統(tǒng)一監(jiān)制的收據(jù)、稅務(wù)部門統(tǒng)一監(jiān)制發(fā)票等）。不合法、不合規(guī)格的單據(jù)、白條，財(cái)務(wù)科拒絕報(bào)銷。三、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀（一）成本管理的意識(shí)不強(qiáng)成本控制意識(shí)不強(qiáng)是目前許多公立醫(yī)院在實(shí)際工作中存在的較為突出的問題，該問題存在的深層根源是醫(yī)院受傳統(tǒng)費(fèi)用制度影響深遠(yuǎn)，致使醫(yī)院沒有形成良好的成本控制意識(shí)。在日常工作開展過程中，缺少科學(xué)的成本控制手段，致使醫(yī)院成本控制工作開展過程中存在工作落實(shí)不全面、工作效率低下的問題。公立醫(yī)院成本管理的改革創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)，缺乏創(chuàng)新魄力。不能及時(shí)了解學(xué)習(xí)新的政策信息，對(duì)新的政策缺乏研究理解，對(duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生不利影響。（二）成本管理信息化支撐能力不高近年來，許多公立醫(yī)院出現(xiàn)入不敷出的情況，醫(yī)院為確保發(fā)展，相應(yīng)地會(huì)減少信息化方面的支出，從而使醫(yī)院成本管理信息化發(fā)展受阻。公立醫(yī)院成本系統(tǒng)各部門的統(tǒng)計(jì)口徑有所不同，在做好數(shù)據(jù)接口的前提下才能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，接口的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)院付出成本，醫(yī)院為節(jié)省成本，只能手工完成對(duì)數(shù)據(jù)的驗(yàn)證過程，從而致使成本核算準(zhǔn)確率受到影響。（三）成本管理體系有待完善公立醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)復(fù)雜，數(shù)據(jù)龐大。部分公立醫(yī)院還沒有設(shè)置專門負(fù)責(zé)核算的部門，醫(yī)院相關(guān)制度亟待完善，預(yù)算管理與成本管理銜接不暢，致使醫(yī)院成本難以管控。同時(shí)，醫(yī)院績(jī)效考核沒有有效結(jié)合醫(yī)院成本管理結(jié)果，減緩了公立醫(yī)院成本管理工作，使得醫(yī)院發(fā)展受阻。（四）醫(yī)院成本分析欠缺深度深入分析成本，能有效改善醫(yī)院成本管控措施，從而有效控制醫(yī)院成本。當(dāng)前，醫(yī)院都編制成本報(bào)表，但未對(duì)成本報(bào)表進(jìn)行細(xì)致比較分析，重點(diǎn)放在盈余結(jié)果上，未深入到臨床科室、具體項(xiàng)目中，缺乏對(duì)各類型成本構(gòu)成情況的考察，跟不上醫(yī)院成本管理趨勢(shì)，同時(shí)不利于結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)際找到深層原因。（五）醫(yī)院成本控制不到位現(xiàn)階段，公立醫(yī)院尚未建立健全的成本控制條件，成本控制處于初期階段。公立醫(yī)院成本管理的數(shù)據(jù)量大，涉及科室眾多，成本控制需要履清的關(guān)聯(lián)因素復(fù)雜。成本管理涉及醫(yī)院眾多部門，需要管理層重視，也需要成本管理部門有效的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)院成本控制工作專業(yè)性有待進(jìn)一步加強(qiáng)，效率急需提高，成本控制環(huán)境也需進(jìn)一步改善，各部門需要加強(qiáng)合作，在醫(yī)院成本控制水平提高的同時(shí)，醫(yī)院得到更高水平發(fā)展。四、公立醫(yī)院提高成本管理水平的應(yīng)對(duì)策略（一）提高全院成本管理意識(shí)提升醫(yī)院管理者對(duì)成本的重視，加強(qiáng)對(duì)成本管理實(shí)施過程所需各方面資源的關(guān)注，使得公立醫(yī)院在降低成本負(fù)擔(dān)方面取得效果。積極組織全院人員學(xué)習(xí)討論，分部門、分科室討論學(xué)習(xí)，反復(fù)溝通，同時(shí)定期組織專業(yè)核算員外出學(xué)習(xí)交流，反饋學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)醫(yī)院部門成本、科室成本存在的不合理因素組織討論并研討出解決方案，限期整改，并與科室績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)。隨時(shí)掌握最新政策信息，針對(duì)需要解決的問題在組織科室部門無法解決的情況下，積極主動(dòng)上報(bào)院方，成本管理部門根據(jù)實(shí)際情況提出解決方案并上報(bào)管理層，做到高效、迅速、有針對(duì)性解決問題。（二）提升成本管理體系的完善度1.成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組確定醫(yī)院相關(guān)部門的成本管理職責(zé)，監(jiān)督任務(wù)執(zhí)行情況；明確成本管理制度和流程；明確核算的具體部門和對(duì)象；在分析成本數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，向管理層提供合理化建議；建立成本考核體系，并與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。2.成立成本核算機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，制定公立醫(yī)院成本管理的實(shí)施方案、崗位職責(zé)及相關(guān)細(xì)則等；對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，做好成本核算；在成本核算基礎(chǔ)上編制和上報(bào)相關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)；對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出相關(guān)成本控制建議；落實(shí)成本決策部門的決定，監(jiān)督成本實(shí)施過程；對(duì)成本考核全過程參與；建立專門成本管理檔案。3.做好成本控制遵照醫(yī)院的相關(guān)制度，按照成本管理工作辦公室的規(guī)范要求，以相關(guān)規(guī)定為指導(dǎo)如期完成具體科室和相關(guān)部門成本核算有關(guān)信息的記錄、核查、上報(bào)等程序；有效執(zhí)行成本委員會(huì)的決議，使成本管理相關(guān)制度得到落地，認(rèn)真進(jìn)行成本控制。（三）推進(jìn)成本管理信息化建設(shè)為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本管理目標(biāo)，公立醫(yī)院需要搭建現(xiàn)代信息化平臺(tái)。在進(jìn)行成本管理過程中，必須加強(qiáng)成本管控方面的信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)的作用。應(yīng)建設(shè)優(yōu)良的運(yùn)營(yíng)管控平臺(tái)，改善信息散亂的狀況，還要整理醫(yī)院的耗材物資數(shù)據(jù)系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)以及其他基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)等，以實(shí)現(xiàn)集中管理，可以迅速查找相關(guān)數(shù)據(jù)，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)連接。在數(shù)據(jù)有效分析和篩選的前提下，體現(xiàn)醫(yī)院精準(zhǔn)管理、高效作業(yè)，讓醫(yī)院在做出決策時(shí)，以大量的數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)進(jìn)行科學(xué)化、客觀化的決策判斷，可以成為提升醫(yī)院資金運(yùn)用效率的重要舉措。如果不能建設(shè)信息化的成本管控平臺(tái)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展滯后，醫(yī)院沒有成本信息處理平臺(tái)，無法匯總、查詢、分析醫(yī)院相關(guān)的成本信息，就不能根據(jù)大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，做出適合的成本規(guī)劃和預(yù)算。（四）促進(jìn)醫(yī)院成本管理與預(yù)算、績(jī)效管理相結(jié)合預(yù)算、績(jī)效、成本是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的三駕馬車。以全成本為出發(fā)點(diǎn)，在分析歷史成本的基礎(chǔ)上，找到合適的成本核算方法，履清對(duì)成本產(chǎn)生影響的主要因素，找到成本發(fā)展趨勢(shì)。在投入、產(chǎn)出與效益的基礎(chǔ)上，健全預(yù)算績(jī)效體系，有效分析項(xiàng)目成本效果，事前對(duì)成本管理制度和規(guī)劃進(jìn)行評(píng)估，事中對(duì)成本管理過程進(jìn)行管控，事后對(duì)成本管理結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)合成本效益的有關(guān)指標(biāo)體系及分析結(jié)果，進(jìn)一步明確成本管理相關(guān)指標(biāo)，建立適合公立醫(yī)院自身的政策保障機(jī)制。對(duì)成本管理的規(guī)劃設(shè)計(jì)、組織安排、實(shí)施模式、職責(zé)分工、監(jiān)督管理等提出優(yōu)化建議。（五）培養(yǎng)成本管理專業(yè)人員擁有專業(yè)化的人才隊(duì)伍是提高醫(yī)院成本管理水平的前提保證，加大對(duì)成本管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)工作，通過對(duì)內(nèi)培訓(xùn)，派出培訓(xùn)等多種方式，培養(yǎng)出能夠勝任專業(yè)化工作的人員隊(duì)伍。首先，要加強(qiáng)這部分人員的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)；其次，還應(yīng)加強(qiáng)管理知識(shí)和其他相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高思