血管性認知障礙培訓課件

血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）血管性認知障礙（vascularcognitiveimpairment,VCI）是指腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的、從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了血管源性認知損害從輕到重的整個發(fā)病過程腦梗死腦出血血管性認知障礙概述2血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）缺血性卒中、出血性卒中、腦缺血缺氧或腦灌注障礙等原因均可導致VCI卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷認知障礙組織功能丟失和損傷軸突運輸受損信息傳遞損害血管性認知障礙病因與發(fā)病機制3血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）1.危險因素相關性2.缺血性（1）大血管性（2）小血管性（3）低灌注性3.出血性4.其他腦血管病性5.腦血管病合并AD腦部不同血管血栓形成示意圖血管性認知障礙分類4血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）VCI臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，按照起病形式可以分為（1）急性或突然起病，如多發(fā)梗死性、關鍵部位梗死性或顱內(nèi)出血所致的認知障礙（2）慢性或隱襲起病，如腦小血管病所致認知障礙按照認知損害程度可以分為非癡呆型血管性認知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）和VaD血管性認知障礙臨床表現(xiàn)及亞型5血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）1.非癡呆型血管性認知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）多有腦血管危險因素，如高血壓和糖尿病等，或有明顯或不明顯的腦血管病史表現(xiàn)為認知功能輕度損害，但未達到癡呆的診斷標準。認知損害可以突然出現(xiàn)，也可隱襲起病，表現(xiàn)為記憶力下降，抽象思維、判斷力損害，伴個性改變，但日常生活能力基本正常血管性認知障礙臨床表現(xiàn)及亞型6血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）2.血管性癡呆（vasculardementia，VaD）多在60歲以后發(fā)病，有卒中史，呈階梯式進展，波動病程表現(xiàn)為認知功能顯著受損達到癡呆標準，伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征。VaD患者的認知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，如制定目標、計劃性、主動性、組織性和抽象思維以及解決沖突的能力下降；常有近記憶力和計算力的減低?？砂橛斜砬榈?、少語、焦慮、抑郁或欣快等精神癥狀臨床表現(xiàn)及亞型血管性認知障礙7血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia，MID）關鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia，SID）分水嶺梗死性癡呆（dementiawithborder-zoneinfarction）出血性癡呆皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。˙inswangerdisease）伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）依據(jù)病灶特點和病理機制的不同，臨床上將VaD分為多種類型血管性認知障礙臨床表現(xiàn)及亞型8血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）1.實驗室檢查，包括（1）查找VCI的危險因素，如糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征等（2）排除其他導致認知障礙的原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、結(jié)締組織病、梅毒性血管炎、肝腎功能不全等血管性認知障礙輔助檢查9血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）2.神經(jīng)心理檢查

常見特征為額葉-皮質(zhì)下功能損害，抽象思維、概念形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出，而記憶力相對保留，但執(zhí)行功能障礙不能作為VCI的特征性診斷指標，應對VCI進行全面的神經(jīng)心理學評估Hachinski缺血量表（Hachinskiischaemicscore,HIS）≥7分支持VaD診斷，可與AD等神經(jīng)變性疾病鑒別血管性認知障礙輔助檢查10血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）

3.神經(jīng)影像學檢查提供支持VCI的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質(zhì)病變的程度等。MRI對白質(zhì)病變、腔隙性梗死等小血管病較CT更敏感。神經(jīng)影像學檢查還能幫助對VCI進行分型診斷，并排除其他原因?qū)е碌恼J知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等輔助檢查血管性認知障礙11血管性認知障礙診斷要素癡呆表現(xiàn)腦血管病依據(jù)除外其他癡呆的病因神經(jīng)病學（第8版）血管性認知障礙診斷流程12血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）一、VCI的診斷（一）VCI診斷需具備以下3個核心要素

1．認知損害主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實認知功能較以往減退。

2．血管因素包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項不一定同時具備。3.認知障礙與血管因素有因果關系通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系，并能除外其他導致認知障礙的原因。2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷13血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）（二）VCI的程度診斷

1.VCIND日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標準

2.VaD認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標準2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷14血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）2．缺血性VCI（1）大血管性①明確的腦卒中病史②認知障礙相對急性發(fā)病，或呈階梯樣進展③認知障礙與卒中有明確的因果及時間關系④影像學顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶（直徑>1.5cm）2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷16血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）2．缺血性VCI（2）小血管性①有或者無明確的腦卒中病史②認知障礙相對緩慢發(fā)病③影像學顯示多發(fā)腔隙性腦梗塞或者廣泛白質(zhì)病變，或者兩者并存2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準診斷血管性認知障礙17血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）2．缺血性VCI（3）低灌注性①有導致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗死、降壓藥物過量、失血性休克、腦動脈狹窄等②認知障礙與低灌注事件之間有明確的因果及時間關系2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷18血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）3．出血性VCI（1）明確的腦出血病史（包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）（2）認知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關系（3）急性期影像學可見相應的出血證據(jù)2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準診斷血管性認知障礙19血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）4．其他腦血管病性VCI（1）除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等（2）認知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關系（3）影像學顯示有相應的病灶2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷20血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）5．腦血管病合并AD（1）腦血管病伴AD①首先有腦血管發(fā)病病史，發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認知障礙，這種記憶障礙不符合血管病變導致記憶障礙的特征②影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷④腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準診斷血管性認知障礙21血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）5．腦血管病合并AD（2）AD伴腦血管?、倥R床符合AD特征：隱襲起病，緩慢進展，以情景記憶為核心認知損害。病程中發(fā)生腦血管病，可使已存在的認知損害加重②影像學有海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，同時有本次腦血管病的證據(jù)③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷④腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組提出以下VCI及其分類診斷標準血管性認知障礙診斷22血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）（1）阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）：AD起病隱匿，進展緩慢，記憶等認知功能障礙突出，多數(shù)無偏癱等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，Hachinski缺血量表≤4分，神經(jīng)影像學表現(xiàn)為顯著的腦皮質(zhì)萎縮。

（2）Pick?。浩鸩≥^早（多在50~60歲），進行性癡呆，早期即有明顯的人格改變和社會行為障礙、語言功能受損，記憶等認知功能的障礙相對較晚。CT或MRI主要是顯著的額葉和（或）顳葉萎縮。血管性認知障礙鑒別診斷23血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）（3）路易體癡呆（DementiawithLewybodies,DLB）：三大核心癥狀，即波動性的認知障礙、反復生動的視幻覺、錐體外系癥狀，影像學上無梗死灶，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。

（4）帕金森病癡呆（Pakinsondiseasedementia）：無卒中病史，早期出現(xiàn)錐體外系受累癥狀如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩等表現(xiàn)，無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，影像學上無梗死、出血及白質(zhì)病變等。血管性認知障礙鑒別診斷24血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）VCI如能早期診斷，預后相對較好，治療主要包括病因治療、認知癥狀的治療和對癥治療1.病因治療（1）治療高血壓（2）抗血小板聚集治療（3）控制糖尿?。?）降低膽固醇水平

2.認知癥狀的治療（1）膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊（2）NMDA受體拮抗劑：美金剛（3）輔助治療：維生素E、銀杏

葉制劑和吡拉西坦等

3.對癥治療（1）出現(xiàn)的抑郁癥狀，可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

（2）幻覺、妄想和沖動攻擊行為等，可短期使用奧氮平、利培酮等治療血管性認知障礙25血管性認知障礙神經(jīng)病學（第8版）預后與引起血