江西醫(yī)保局培訓(xùn)課件

江西醫(yī)保局培訓(xùn)課件目錄CONTENTS醫(yī)保政策與制度概述醫(yī)保基金籌集與使用管理醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程優(yōu)化藥品目錄調(diào)整與價格談判機制改革電子化信息平臺建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用拓展01醫(yī)保政策與制度概述深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平促進(jìn)社會公平正義，維護(hù)社會穩(wěn)定和長治久安國家醫(yī)保政策背景及目標(biāo)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實行總額預(yù)付、按病種付費等多元支付方式加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩行н\行實行省級統(tǒng)籌，提高醫(yī)?；鸸矟芰涂癸L(fēng)險能力江西省醫(yī)保制度特點與優(yōu)勢參保對象江西省內(nèi)所有用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等權(quán)益保障參保人員享有基本醫(yī)療保障、大病保險、醫(yī)療救助等權(quán)益，可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇和報銷政策。同時，醫(yī)保制度還鼓勵參保人員積極參加商業(yè)健康保險，提高保障水平。參保對象及權(quán)益保障02醫(yī)?；鸹I集與使用管理包括個人繳費、單位繳費、政府補貼等。醫(yī)保基金來源通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按法定比例征收，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定增長。籌集方式醫(yī)?；饋碓醇盎I集方式覆蓋基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同類別和等級，設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂??；鹬Ц斗秶c標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定支付范圍基金監(jiān)管建立健全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，包括財務(wù)審計、信息披露、社會監(jiān)督等方面，確?；鸬陌踩陀行褂?。風(fēng)險防范措施制定完善的風(fēng)險防范和應(yīng)對機制，包括風(fēng)險評估、預(yù)警提示、應(yīng)急處理等方面，防范和化解醫(yī)?；疬\行中的各種風(fēng)險?；鸨O(jiān)管及風(fēng)險防范措施03醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、遵守醫(yī)保政策法規(guī)、具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接能力等。申請條件提交申請材料、醫(yī)保部門審核、現(xiàn)場評估、簽訂服務(wù)協(xié)議、公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單。申請流程定點醫(yī)療機構(gòu)申請條件與流程評價指標(biāo)考核方式考核結(jié)果運用服務(wù)質(zhì)量評價與考核體系建立包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、患者滿意度等。采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行全面評價。將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、費用撥付等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

違規(guī)行為處理及處罰措施違規(guī)行為包括虛假宣傳、過度醫(yī)療、套取醫(yī)保資金、違反價格規(guī)定等。處理措施對違規(guī)行為進(jìn)行核實、責(zé)令整改、追回違規(guī)費用、暫?；蛉∠t(yī)保定點資格等。處罰措施對嚴(yán)重違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)處理。同時，將違規(guī)情況納入醫(yī)療機構(gòu)信用記錄，實施聯(lián)合懲戒。04異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程優(yōu)化推行線上備案推廣使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序等線上渠道，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，提高備案效率。取消繁瑣證明材料簡化異地就醫(yī)備案登記手續(xù)，取消不必要的證明材料，如居住證、工作證明等，減輕患者負(fù)擔(dān)。實行承諾制對符合異地就醫(yī)備案條件的患者，實行承諾制，患者只需簽署承諾書，無需提供其他證明材料，方便患者快速辦理備案手續(xù)。異地就醫(yī)備案登記手續(xù)簡化123持續(xù)擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，將更多符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入直接結(jié)算范圍，方便患者就醫(yī)。擴大定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理，提高直接結(jié)算率，減少患者墊資壓力，保障患者權(quán)益。提高直接結(jié)算率加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性和可靠性，確保直接結(jié)算工作順利進(jìn)行。加強信息系統(tǒng)建設(shè)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)情況在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口，提供咨詢、受理、審核、結(jié)算等全流程服務(wù)，方便患者辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。推行“一站式”服務(wù)針對部分患者因特殊原因無法在正常工作時間內(nèi)辦理業(yè)務(wù)的情況，開展“延時服務(wù)”，為患者提供延時辦理服務(wù)。開展“延時服務(wù)”通過宣傳冊、宣傳欄、微信公眾號等多種渠道加強異地就醫(yī)政策宣傳引導(dǎo)，提高患者對政策的知曉率和滿意度。加強宣傳引導(dǎo)便民服務(wù)舉措創(chuàng)新實踐05藥品目錄調(diào)整與價格談判機制改革藥品目錄調(diào)整原則和方法論述科學(xué)性原則基于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論和臨床數(shù)據(jù)，確保藥品目錄調(diào)整的科學(xué)性和合理性。公平性原則保障不同地區(qū)、不同人群用藥需求的公平性，避免藥品目錄調(diào)整帶來的不公平現(xiàn)象?？杉靶栽瓌t：確保藥品目錄中的藥品在各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的可及性，方便患者用藥。藥品目錄調(diào)整原則和方法論述組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覍λ幤愤M(jìn)行評審，根據(jù)評審結(jié)果調(diào)整藥品目錄。專家評審法藥物經(jīng)濟學(xué)評價法循證醫(yī)學(xué)法運用藥物經(jīng)濟學(xué)原理和方法，對藥品的成本效益進(jìn)行分析評價，為藥品目錄調(diào)整提供依據(jù)?；谂R床數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)研究成果，對藥品的療效和安全性進(jìn)行評估，為藥品目錄調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。030201藥品目錄調(diào)整原則和方法論述價格談判機制改革背景醫(yī)藥市場快速發(fā)展，藥品價格不斷上漲，給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)。醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃螅枰獙で蟾雍侠淼乃幤穬r格形成機制。價格談判機制改革背景和意義國家層面推進(jìn)醫(yī)藥價格改革，鼓勵地方探索價格談判機制。價格談判機制改革意義降低藥品價格，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。價格談判機制改革背景和意義0102價格談判機制改革背景和意義促進(jìn)醫(yī)藥市場公平競爭和良性發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。藥品目錄調(diào)整成果通過專家評審、藥物經(jīng)濟學(xué)評價和循證醫(yī)學(xué)等方法，對藥品目錄進(jìn)行了科學(xué)、合理的調(diào)整。新增了一批療效確切、安全性高的創(chuàng)新藥物和優(yōu)質(zhì)仿制藥進(jìn)入目錄。江西省在藥品目錄調(diào)整和價格談判中取得的成果調(diào)整了一批臨床價值不高、存在濫用風(fēng)險的輔助用藥和營養(yǎng)性用藥出目錄。價格談判機制改革成果與多家藥品生產(chǎn)企業(yè)開展了價格談判，成功降低了部分高價藥品的價格。江西省在藥品目錄調(diào)整和價格談判中取得的成果江西省在藥品目錄調(diào)整和價格談判中取得的成果通過價格談判，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸷突颊叩碾p贏，既減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，又優(yōu)化了醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)。探索建立了以省為單位的價格談判機制，為其他地區(qū)提供了可借鑒的經(jīng)驗和模式。06電子化信息平臺建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用拓展構(gòu)建高效、便捷、安全的醫(yī)保電子化信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程電子化管理，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。建設(shè)目標(biāo)包括平臺架構(gòu)設(shè)計、系統(tǒng)開發(fā)與部署、數(shù)據(jù)遷移與整合、網(wǎng)絡(luò)安全保障等。主要任務(wù)電子化信息平臺建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)通過接口對接、數(shù)據(jù)交換等方式，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商等相關(guān)單位的數(shù)據(jù)共享與采集。數(shù)據(jù)采集運用數(shù)據(jù)挖掘、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和趨勢，為政策制定和決策提供支持。數(shù)據(jù)分析將數(shù)據(jù)分析結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等領(lǐng)域，推動醫(yī)保精細(xì)化管理。數(shù)據(jù)應(yīng)用數(shù)據(jù)采集、分析和應(yīng)用策略探討01020304優(yōu)化平臺性能完善服務(wù)功能加強安全保障推進(jìn)跨部門協(xié)同提升電子化信息平臺服務(wù)效能通過升級硬件設(shè)備、優(yōu)化軟件算法等方