壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析課件

壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析

急診科胡豪蕊

壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析

查房目的

通過(guò)此次查房熟練掌握壓瘡上報(bào)與解除的流程，了解工作中存在的問(wèn)題，掌握基本知識(shí)和制度，以便更好地護(hù)理工作。壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析存在的問(wèn)題壓瘡知識(shí)及制度掌握不夠全面壓瘡上報(bào)與解除流程不熟練壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析

一、概念

壓瘡（第19屆世界造口治療師學(xué)術(shù)會(huì)議上提出壓瘡最新概念為“壓力性皮膚損傷”）是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。來(lái)自：美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組

------WCET，2007年第27卷第3期壓瘡最新分期法及分期說(shuō)明壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析二、分期標(biāo)準(zhǔn)可疑的深部組織損傷期皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷，在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展更快、這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋、即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。2024/3/24壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析I期在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同，受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別,可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”2024/3/24壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析II期部分皮層缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無(wú)腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰，表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍,無(wú)腐肉或瘀傷,此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫,瘀傷。2024/3/24壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析III

期全層組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道，此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍，相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍,但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露.。IV期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。此階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍,可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。難以分期全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）,或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期，足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不需去除。壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡處理報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單)，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2)報(bào)告制度和程序：①一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)向科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理部上報(bào)。②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組并填寫好《壓瘡報(bào)告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告護(hù)理部及造口及慢性傷口護(hù)理小組。3）會(huì)診制度：①對(duì)護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請(qǐng)?jiān)炜诩奥詡谧o(hù)理小組會(huì)診并提供指導(dǎo)。②對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由造口及慢性傷口護(hù)理③小組組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析5）壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在造口及慢性傷口護(hù)理小組成員的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓(xùn)并考試合格的專責(zé)護(hù)士進(jìn)行處理。6）對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存，《壓瘡報(bào)告單》交上護(hù)理部。9）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。10）難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。③跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。造口及慢性傷口護(hù)理小組成員每周1～2次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡預(yù)防護(hù)理同意書尊敬的患者朋友：為了您的健康，減少發(fā)生壓瘡的概率，我們給您簡(jiǎn)單介紹壓瘡的保健知識(shí)。何為壓瘡：身體的局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破潰和壞死。壓瘡發(fā)生的原因：與垂直壓力、剪切力、摩擦力、營(yíng)養(yǎng)狀況、潮濕，年齡及潛在性疾病，如腦血管疾病、動(dòng)脈硬化等有關(guān)。您在我院療養(yǎng)期間，根據(jù)您的病情，依照美國(guó)BRADEN評(píng)分，您應(yīng)得分————。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，我們將給予您預(yù)防性護(hù)理：減少或消除對(duì)組織的壓力避免摩擦力和剪切力避免物理因素刺激建議營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充處理好大小便失禁的病人，包括失禁的處理及保護(hù)局部皮膚時(shí)使用障礙性軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。皮膚表面的護(hù)理：有效的重新分配重力，以減低負(fù)荷，必要時(shí)使用阻礙行軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。一定要掌握自我護(hù)理（皮膚檢查、移動(dòng)技巧、減壓技巧，減壓用品的保養(yǎng)），營(yíng)養(yǎng)的重要性。盡量避免形成壓瘡的危險(xiǎn)因素。預(yù)防護(hù)理過(guò)程中，由于您的病情等原因，壓瘡可能發(fā)生。為了您的健康，愿您與我們合作，減免壓瘡發(fā)生的幾率。如果您同意實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，請(qǐng)簽字。如果您暫時(shí)不同意為您實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，等您認(rèn)為需要時(shí)可與您所在科室護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，我們會(huì)繼續(xù)為您熱心服務(wù)。請(qǐng)您在此簽字：同意/不同意簽名：與患者關(guān)系：執(zhí)行護(hù)士：年月日壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡護(hù)理同意書尊敬的患者同志：由于疾病等原因，致使您的部位形成壓瘡，目前傷口情況如下：傷口大小：長(zhǎng)度：寬度：深度：潛行：傷口條件/狀況：無(wú)菌污染感染傷口周邊情況：不顯著紅斑蒼白壞死浸漬水腫色素沉著傷口顏色：紅色組織%黃色組織%黑色組織%傷口滲液量：無(wú)滲液少量中等大量性質(zhì)：血清樣帶血漿液樣膿性樣顏色：黃色黃綠色綠色紅色氣味：無(wú)味臭味傷口疼痛：長(zhǎng)期偶爾換藥時(shí)從不傷口愈合情況：清潔階段肉芽組織階段上皮增生階段其它：根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡專家學(xué)會(huì)的BRADEN壓瘡評(píng)估方法，我們對(duì)您的壓瘡進(jìn)行評(píng)估：分（期）。在傷口護(hù)理中，由于病情的變化或營(yíng)養(yǎng)狀況，會(huì)影響到傷口愈合。也可能出現(xiàn)以下情況。傷口感染。清除組織壞死有可能累及血管成出血或大出血。由于組織壞死有可能累及血管造成出血或大出血。由于營(yíng)養(yǎng)或潛在疾病（如糖尿病、靜脈炎等）影響傷口愈合。壓瘡是一個(gè)復(fù)合傷口，影響愈合的因素很多。我們將會(huì)努力工作，竭誠(chéng)為您護(hù)理，祝您早日康復(fù)。如果您愿意配合我們?yōu)槟鷮?shí)施壓瘡護(hù)理，請(qǐng)簽字。如果您暫時(shí)不同意為您實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，等您認(rèn)為需要時(shí)可與科室護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，我們會(huì)繼續(xù)為您熱心服務(wù)。同意/不同意簽名：與患者關(guān)系：

執(zhí)行護(hù)士：

年月

壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析

壓瘡網(wǎng)報(bào)操作流程護(hù)理工作站

（業(yè)務(wù)處理欄）壓瘡上報(bào)

新建

（壓瘡上報(bào)表）住院號(hào)

選擇確定患者

完善表格（身高、體重、病情簡(jiǎn)介、發(fā)生部位及面積需手工填寫）

確定

電話8049通知護(hù)理部

他科護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)

符合實(shí)際情況上報(bào)壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析備注：壓瘡報(bào)表完整填寫后，通知護(hù)理部8049，待他科護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后，符合實(shí)際情況方可上報(bào)。壓瘡網(wǎng)報(bào)：經(jīng)上報(bào)的《壓瘡上報(bào)表》，不能再修改。網(wǎng)報(bào)表格：身高、體重、病情簡(jiǎn)介、發(fā)生部位及面積、采取措施（自定義內(nèi)容）需手工填寫。病情簡(jiǎn)介：病情簡(jiǎn)介重點(diǎn)描述與發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素，表格存在的患者信息不需重復(fù)填寫。發(fā)生部位及面積：發(fā)生日期處點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵

添加

部位（按要求選擇）面積、程度需手工填寫（程度為羅馬數(shù)字）羅馬數(shù)字:輸入法欄

菜單

軟鍵盤

數(shù)字序號(hào)(9)選擇分期解除壓瘡上報(bào):如實(shí)填寫轉(zhuǎn)歸欄（出院/死亡/轉(zhuǎn)歸），轉(zhuǎn)歸右邊空格處寫清楚出院/死亡/轉(zhuǎn)歸的時(shí)間，以及壓瘡的詳細(xì)情況。節(jié)假日：護(hù)士長(zhǎng)總值班8049。壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析傷口觀察記錄表科室：________姓名：________床號(hào)：______住院號(hào)：_______診斷：__________性別：____年齡：___發(fā)生時(shí)間：__年__月__日來(lái)源：科內(nèi)/科外（科）/院外得分：_____一般情況傷口類型：分期：淤血紅潤(rùn)期/炎性浸潤(rùn)/淺度潰瘍/壞死潰瘍已（曾）接受的治療與護(hù)理：____________________________________影響傷口愈合的因素：□年齡□營(yíng)養(yǎng)不良□惡液質(zhì)□意識(shí)□糖尿病□癱瘓

□水腫□愈合□被迫體位□過(guò)度肥胖□貧血□藥物治療□長(zhǎng)期臥床□本身疾病其它_______________________________________________壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析傷口評(píng)估部位及大?。ㄩL(zhǎng)度/寬度深度）：____________________________________________________傷口狀況：□發(fā)紅變色□紅腫□滲血滲液（水泡）□潰爛□化膿□壞死□惡臭□其它________________________________________________傷口周邊情況：不顯著/紅斑/蒼白/壞死/浸漬/水腫/色素沉著采取措施：□定期翻身□使用氣墊床□局部墊氣圈□清洗肛周□換藥（次/天）□照燈□使用貼膜□輔助藥物（換藥用）□其它方法________________________________________________________會(huì)診意見:簽名：年月日壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析日期部位分期傷口情況護(hù)理措施轉(zhuǎn)歸簽名

傷口處理記錄：壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡報(bào)告登記本康復(fù)科二病區(qū)2014年壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡報(bào)告登記表序號(hào)上報(bào)日期患者姓名性別年齡住院號(hào)Braden評(píng)分預(yù)報(bào)院外他科帶難免壓瘡轉(zhuǎn)歸日期出院時(shí)間報(bào)告護(hù)士解除護(hù)士

壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡案例分析報(bào)告單科室：＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿本例為本科室第例患者一般資料：姓名：＿＿＿＿

床號(hào)：＿＿

住院號(hào)：＿＿＿＿＿性別：＿＿年齡：＿＿

診斷：＿＿＿＿＿

身高：＿＿＿

體重：＿＿＿

此次共住院

天護(hù)理級(jí)別：□特級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)主要照顧對(duì)象：□家屬□護(hù)工□無(wú)陪護(hù)□其他＿＿＿＿＿□預(yù)報(bào)□未預(yù)報(bào)□高危人群□非高危人群患者簡(jiǎn)要病情及發(fā)生經(jīng)過(guò)：————————————————————

發(fā)生班次：＿＿＿＿＿

主要責(zé)任護(hù)士工齡

學(xué)歷

職稱

壓瘡面積（cm）

（填寫面積最大處）壓瘡部位及分期（可多選）□骶尾部

期□髖部（□左

期□右

期）□髂前上棘（□左

期□右

期）□枕部

期□肩胛部（□左

期□右

期）□耳廓（□左

期□右

期）

□肘部（□左

期□右

期）□膝部（□左

期□右

期）□踝部（□左

期

□右

期）

□足跟部（□左

期□右

期）□坐骨結(jié)節(jié)處（□左

期□右

期）□其他＿＿＿＿＿轉(zhuǎn)歸

壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析原因分析：□患者因素：□臥床□制動(dòng)□強(qiáng)迫體位□昏迷□肥胖□大小便失禁□浮腫□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□醫(yī)療因素：□未能及時(shí)糾正低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況□濫用抗生素，造成菌群失調(diào)性腹瀉□其他＿＿＿＿＿＿＿□護(hù)理人員因素：□護(hù)士能力不足□重視不夠□相關(guān)知識(shí)陳舊□評(píng)估不當(dāng)□交接不全面□宣教不到位□未按時(shí)翻身□管路固定不當(dāng)□未及時(shí)清潔、擦洗皮膚□床單位潮濕、不潔、褶皺□管路較長(zhǎng)時(shí)間受壓而未發(fā)現(xiàn)□使用的便盆有損壞，造成皮膚擦傷□護(hù)理操作不當(dāng)，拖、拉、扯、拽等□處置措施不當(dāng)□其他＿

＿＿＿＿＿□其他因素：□護(hù)理人員配備不足□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

討論（根據(jù)原因逐條分析）：整改措施：壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問(wèn)題及原因分析壓瘡報(bào)告月統(tǒng)計(jì)表月份預(yù)報(bào)例數(shù)*次/*人院外壓瘡*次/*人院內(nèi)壓瘡*次/*人統(tǒng)計(jì)人簽名1次/人次/人次/人

2次/人次/人次/人

3次/人次/人次/人

4次/人次/人次/人

5次/人次/人次/人