小兒腹瀉的護(hù)理

小兒腹瀉的護(hù)理小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時(shí)期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因易感因素嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善；生長發(fā)育快；機(jī)體防御功能較差；腸道菌群失調(diào)；人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分感染因素秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見；細(xì)菌感染以致病性大腸桿菌為主非感染性因素飲食、過敏、氣候因素組成（二）發(fā)病機(jī)制1.感染性腹瀉：病原體產(chǎn)生毒素→小腸液分泌增加→超過結(jié)腸的吸收能力→腹瀉→丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂2.非感染性腹瀉——消化不良（吃多了，食物下不去，在體內(nèi)餿了）二、臨床表現(xiàn)腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。根據(jù)病程分為急性腹瀉（病程＜2周）；遷延性腹瀉（病程在2周～2個(gè)月）；慢性腹瀉（病程＞2個(gè)月）。根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉★輕型腹瀉重型腹瀉★★病因多飲食因素或腸道外感染多腸道內(nèi)感染引起胃腸道癥狀食欲缺乏、偶有嘔吐食欲缺乏，常有嘔吐腹瀉＜10次/日，黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫＞10次/日，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液全身中毒癥狀通常無發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克脫水通常無常有，伴代酸，低鉀、低鈣、低鎂血癥等重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——脫水的分度輕度中度重度失水占體重3%～5%5%～10%＞10%精神狀態(tài)稍差，略煩躁煩躁或萎靡昏睡、昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷，眼瞼不能閉合眼淚有少無尿量稍少少無休克癥狀無無有輕度：無特殊；中度：淚少尿少四肢涼；重度：無尿肢冷血壓低重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——不同性質(zhì)脫水低滲性等滲性高滲性血鈉（mmol/L）＜130130～150＞150口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓明顯下降下降正常/稍低神志嗜睡/昏迷萎靡煩躁/驚厥重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——代謝性酸中毒分度代謝性酸中毒：發(fā)生原因：①腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；②進(jìn)食少，腸吸收不良，熱能不足導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；③血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積；④腎血流量不足，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。輕度中度重度精神狀態(tài)正常精神萎靡、煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻桃紅發(fā)紺重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——電解質(zhì)失衡低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失；②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。不同病因所致腹瀉的臨床特點(diǎn)（了解）發(fā)病特點(diǎn)全身癥狀大便特點(diǎn)大便檢查輪狀病毒腸炎又稱秋季腹瀉多發(fā)生在秋冬季節(jié)，以6～24個(gè)月嬰幼為多常伴上感癥狀，感染中毒癥狀不明顯，常伴脫水、酸中毒黃色水樣或蛋花湯樣，含少量黏液，無腥臭味，幾次到幾十次/日，量多少量白細(xì)胞，血清抗體多在感染后3周上升致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌多見于氣溫較高季節(jié)可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒腹瀉頻繁，蛋花湯樣或水樣，含有黏液可見少量白細(xì)胞續(xù)表發(fā)病特點(diǎn)全身癥狀大便特點(diǎn)大便檢查侵襲性大腸埃希菌腸炎同上惡心嘔吐、里急后重及全身中毒癥狀，休克大便呈粘液、膿血便、有腥臭味可見大量膿細(xì)胞、WBC和RBC出血性大腸埃希菌腸炎同上伴腹痛、體溫多正常黃色水樣便→血水便，有特殊臭味有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生在夏季有劇烈腹痛，并發(fā)癥較多膿血便可見大量WBC、RBC續(xù)表發(fā)病特點(diǎn)全身癥狀大便特點(diǎn)大便檢查金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后不同程度的全身中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至休克典型大便為暗綠色，量多，含黏液，少數(shù)為血便有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶試驗(yàn)+真菌性腸炎常為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見病程遷延，常伴鵝口瘡稀黃，泡沫帶粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊可見真菌孢子和假菌絲續(xù)表發(fā)病特點(diǎn)全身癥狀大便特點(diǎn)大便檢查生理性腹瀉多見于6個(gè)月以下嬰兒，生后不就即腹瀉，不需特殊治療，不影響生長發(fā)育外觀虛胖，常有濕疹，精神、食欲好，體重增長正常除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常三、輔助檢查便常規(guī)、血液生化檢查等四、治療原則（一）調(diào)整飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)飲食，補(bǔ)充消耗（二）預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.口服補(bǔ)液鹽（ORS）溶液ORS配方：氯化鈉3.5g，枸櫞酸2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，用前以溫開水1000ml溶解；一般用于輕、中度脫水無明顯嘔吐者，新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用?！c（杯）鉀桔子糖水。2.靜脈補(bǔ)液適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。（1）常用液體的種類1）非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分能量2）電解質(zhì)溶液：主要用于補(bǔ)充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀“五不宜”：不宜過早、過濃、靜推、過量、過快（2）補(bǔ)液原則——補(bǔ)充累計(jì)損失量定輸液量嬰幼兒輕度脫水＜50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg定輸液種類低滲2/3張～等張含鈉液等滲1/2～2/3張含鈉液高滲1/3～1/4張含鈉液判斷困難先按等滲脫水處理，同時(shí)測電解質(zhì)，確定后指導(dǎo)補(bǔ)液定輸液速度時(shí)間先快后慢，累計(jì)損失量應(yīng)在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足滴速8～10ml/kg/h，重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或快速滴入2：1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60min內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量，改善血液循環(huán)和腎功諧音記憶法：重度脫水，嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭（疾病很重），那么就是在中間的位置，所以2:1（2）補(bǔ)液原則——補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量是補(bǔ)液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般用1/3～1/2張含鈉液。（2）補(bǔ)液原則——供給生理需要量供給基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml/kg，實(shí)際用量應(yīng)除去口服部分，用1/4～1/5張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量和生理需要量在后12～16小時(shí)內(nèi)輸入。滴速約為5ml/（kg·h）。在實(shí)際補(bǔ)液過程中，要對(duì)以上三部分需要進(jìn)行綜合分析，對(duì)補(bǔ)液量的計(jì)算為以上三部分合計(jì)，一般輕度脫水約90～120ml/kg，中度脫水約120～150ml/kg，重度脫水約150～180ml/kg，并根據(jù)治療效果，隨時(shí)調(diào)整。3.藥物治療（了解）控制感染合理使用抗生素腸道微生態(tài)療法恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑腸黏膜保護(hù)劑吸附病原體和毒素、保護(hù)腸黏膜的作用，如蒙脫石散五、護(hù)理問題腹瀉喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能紊亂有關(guān)體液不足腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營養(yǎng)過多及攝入減少有關(guān)體溫過高與腸道感染有關(guān)潛在并發(fā)癥電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂知識(shí)缺乏家長缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理知識(shí)六、護(hù)理措施——補(bǔ)液的護(hù)理口服補(bǔ)液服用期間讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥發(fā)生，如患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，應(yīng)停止服用，改服白開水靜脈補(bǔ)液★一般了解病情，正確配置原則先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀速度過快心衰，過慢無法達(dá)到治療效果觀察效果若補(bǔ)液合理，3～4小時(shí)應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù)；若24小時(shí)患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正；若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入的液體中葡萄糖比例過高；若補(bǔ)液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，是電解質(zhì)溶液比例過高想想自己可樂喝多了什么感覺，是不是老想上廁所，上多了反而更加脫水了！鹽吃多了，想上廁所嗎，不會(huì)的！所以水鈉會(huì)潴留！護(hù)理措施——藥物治療微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時(shí)應(yīng)與口服抗生素間隔至少1小時(shí)以上。護(hù)理措施——密切觀察病情1.監(jiān)測生命體征。2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施——合理喂養(yǎng)嘔吐嚴(yán)重者禁食4～6小時(shí)（不禁水），好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時(shí)間，少量多次喂哺，暫停輔食人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等飲食調(diào)整原則由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食護(hù)理措施——做好消毒隔離防止交叉感染對(duì)感染性腹瀉的患兒應(yīng)進(jìn)行消化道隔離。護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，對(duì)患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進(jìn)行消毒處理。護(hù)理措施——維持皮膚的完整性原則保持臀部及會(huì)陰部皮膚的清潔、干爽臀紅的護(hù)理臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥；局部用紅外線燈或鵝頸燈照射；臀部烤燈后（防止?fàn)C傷），酌情涂以潤膚油類或藥膏七、健康教育1.向家長講解小兒腹瀉的病