精神癥狀量表的局限性

精神癥狀量表的局限性金無(wú)足赤，人無(wú)完人。凡為人所用者都有其局限性，精神癥狀量表當(dāng)然不例外。也只有充分了解量表的局限性，才能有效地使用它。鑒于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)還沒有這方面的論述，因抒一已之見，求教于海內(nèi)萬(wàn)家。一、用單個(gè)的癥狀代替整體臨床相診斷和評(píng)定療效，主要看整個(gè)病人。只著眼于癥狀是不夠的，更不用說限于孤立的癥狀了。實(shí)際上，量表往往不能告訴我們病人究竟是意識(shí)清晰還是意識(shí)障礙，某個(gè)癥狀系出現(xiàn)在怎樣的精神狀態(tài)或背景之下。就單個(gè)的癥狀而言，它的臨床價(jià)值不僅在于它本身，還取決于它與其他癥狀的關(guān)系和相互影響。精神病理結(jié)構(gòu)較之個(gè)別癥狀更能說明障礙的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、缺陷和代償?shù)膭?dòng)態(tài)以及疾病發(fā)展的階段。人格特征（不論是正常人格還是人格障礙）在臨床相中的表現(xiàn)和作用，從癥狀量表中是幾乎看不出來的?？傊?，從方法學(xué)的角度說，量表是單純分析的而非綜合的，這不能不說是一種嚴(yán)重的局限性。二、用線性刻度對(duì)多變量癥狀進(jìn)行估計(jì)制定量表時(shí)有一個(gè)理論性假設(shè)：每一癥狀（或量表中的項(xiàng)目）是一個(gè)維變量，因而可以用單一的“尺度”去“衡量”。但事實(shí)并非如此。一張書桌尚且包含許多變量（如長(zhǎng)寬高，設(shè)計(jì)和加工的質(zhì)量，木材和油漆，抽屜和柜子的配置，各種配件如把手和鎖的質(zhì)量，裝飾成分和式樣等等），何況精神現(xiàn)象呢？隨便舉個(gè)例子。在簡(jiǎn)明精神科量表(BPRS)中，“情緒退縮”就是一種多層次多維現(xiàn)象。所謂多層次，是說情緒既有生物學(xué)或生理學(xué)的層次，也有心理學(xué)的層次。變量之多實(shí)在難于盡舉。不同程度的主動(dòng)接觸和不同程度的被動(dòng)接觸二者可以有各種組合，這已經(jīng)不易評(píng)分了。加上所接觸的是什么人和在什么情況下發(fā)生接觸，都隨病人特點(diǎn)和病的性質(zhì)不同而可有種種不同表現(xiàn)。更何況除了與人接觸以外，情緒退縮的性質(zhì)和程度還可以表現(xiàn)在其他許多方面，如對(duì)環(huán)境變化是否關(guān)心，對(duì)國(guó)內(nèi)外大事是否注意，有無(wú)娛樂活動(dòng)，每天時(shí)間是怎樣度過的，等等。當(dāng)然，只觀察外現(xiàn)活動(dòng)還不夠，還必須了解病人的內(nèi)心體驗(yàn)。這么復(fù)雜的現(xiàn)象，用1至7七個(gè)數(shù)字能夠刻畫出來嗎？幻覺和妄想在癥狀量表中照例都視為一種一維變量。舉個(gè)最簡(jiǎn)單的實(shí)例：沒有批判能力但出現(xiàn)頻率很低的幻覺，跟持懷疑態(tài)度但出現(xiàn)頻率相當(dāng)高的幻覺，究竟哪一種情況嚴(yán)重些？這是很難評(píng)判的。再以R.C.Young的“躁狂量表”中第三項(xiàng)“性欲”為例。實(shí)際上，大家都很清楚，性欲在躁狂狀態(tài)中不僅可以有從“正?！钡健翱哼M(jìn)”之量的變化，也常常有性質(zhì)的改變。再者，把性心理和性的生物方面混為一談籠統(tǒng)加以評(píng)分，也是不恰當(dāng)?shù)?。三、各種癥狀等量齊觀不同的癥狀性質(zhì)往往大不相同。對(duì)于診斷來說，某些癥狀有較高的特異性，有些癥狀則幾乎沒有特異性，顯然不能等量齊觀。以Newcastle量表為例。如果既往有過不止一次典型的抑郁發(fā)作，那未，光憑這一項(xiàng)就可以確診為內(nèi)源性抑郁癥，而有無(wú)相應(yīng)的心因這一項(xiàng)的鑒別診斷價(jià)值卻小得多。不少量表把身體癥狀和精神癥狀等量齊觀，這在理論上是完全錯(cuò)誤的，因?yàn)閱渭冘|體癥狀根本不能構(gòu)成任何精神障礙的診斷根據(jù)。在臨床總體印象(ClinicalGlobalImpression)的第三個(gè)量表評(píng)定“效果指數(shù)”項(xiàng)下，有所謂藥物引起的軀體副作用跟精神癥狀的改善相比，無(wú)異于斤與尺相比，實(shí)在是不倫不類。由于癥狀的性質(zhì)各異，把各項(xiàng)分?jǐn)?shù)加起來的做法在理論上很難站得住腳。這樣的病例并不少見：癥狀量表評(píng)分總分下降表明有“顯著進(jìn)步”，而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生們一致認(rèn)為病人已出現(xiàn)缺陷，情況在朝壞的方向發(fā)展。四、把不同性質(zhì)的癥狀說成只是程度上的差異。舉一個(gè)明顯的例子。Hamilton抑郁量表第20項(xiàng)“偏執(zhí)癥狀”規(guī)定：猜疑評(píng)分為1，援引觀念評(píng)分為2，被害及關(guān)系妄想評(píng)分為3，伴有幻覺的被害及關(guān)系妄想評(píng)分4，顯而易見，猜疑，援引觀念，妄想是三種性質(zhì)不同的現(xiàn)象。有些妄想病人在起病和恢復(fù)過程中表現(xiàn)有猜疑，這是事實(shí)，但據(jù)此便一概而論，似乎猜疑只不過是妄想的輕微形式，似乎妄想總是由猜疑發(fā)展而來，那就錯(cuò)了。眾所周知，原發(fā)性妄想與猜疑可以毫不想干。一輩子猜疑嚴(yán)重而從不出現(xiàn)妄想的人也不少見。再者，伴有幻覺的妄想難道一定比不伴幻覺的妄想嚴(yán)重嗎？幻覺和妄想并不是兩個(gè)不同重量的砝碼！BPRS對(duì)猜疑與妄想的處理跟Hamilton抑郁量表如出一轍。量表的制訂把不同的人們推上了同一條理論思維上錯(cuò)誤的道路，由此可見一斑。五、忽視了過與不及都可以是病仍以BPRS為例。第一項(xiàng)是“對(duì)身體的關(guān)心”。按規(guī)則，評(píng)分時(shí)不考慮病人身體究竟有沒有??；不關(guān)心評(píng)1，關(guān)心愈甚，評(píng)分愈高，癥狀也就愈嚴(yán)重。這樣一來，即使身患不治之癥也毫不關(guān)心的心理狀態(tài)便被評(píng)分正常了。其實(shí)。這種心理是很不正常的，可是情感淡漠、妄想性否認(rèn)等的一種表現(xiàn)。又例如，第二項(xiàng)“焦慮”的評(píng)分也是一樣?？梢詳嘌裕徽摼秤鋈绾我桓藕敛唤箲]，絕不是精神健全的表現(xiàn)。六、只考慮癥狀本身而不顧條件因素對(duì)于生活事件、環(huán)境的變動(dòng)，身體情況以及治療的影響等，癥狀量表照例是不加考慮的。這樣一來，評(píng)分是否能正確反映癥狀的輕重程度是非?？梢傻?。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子。目前已有多種藥物能夠有效（至少在短期內(nèi)如此）改善睡眠。評(píng)分失眠的輕重程度時(shí)只管病人睡多少小時(shí)而不管服藥與否，顯然不恰當(dāng)。再例如，服用抗精神病藥物的病人往往坐立不安，量表不管藥物，這種藥源性焦慮便與疾病固有焦慮等量齊觀了。七、遺漏或封閉性量表規(guī)定了評(píng)分的癥狀或項(xiàng)目，超出規(guī)定范圍以外的任何現(xiàn)象對(duì)于量表來說等于不存在，這就不可避免遲早要導(dǎo)致重大的遣漏或疏忽。臨床觀察和檢查當(dāng)然不可能包羅萬(wàn)象，但它是開放性的，它把防止重要遺漏的任務(wù)交給了醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)：理性、健全的常識(shí)和責(zé)任感，這就有了最可靠的保證。不久前，作者在綜合醫(yī)院會(huì)診了一位病人，病史報(bào)告使人難確定診斷。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病人正在接受眼科治療。原來病人在人院前一晝夜中陷于木僵狀態(tài)時(shí)由于持續(xù)睜大雙眼不眨眼皮發(fā)展了暴露性角膜炎。這就使會(huì)診者有理由排除了心因性木僵的可能。類似這樣的重要線索，即使是一本厚書也不可能一一列舉，更何況一張量表。從這個(gè)角度看，最好的量表也只能作為診斷的輔助工具。八、排它性為了一致性，量表對(duì)精神科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)取排斥態(tài)度。它要求醫(yī)生嚴(yán)格按量表的定義和評(píng)分規(guī)則辦事，不得違反。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科醫(yī)生往往不是好的評(píng)分者。這很容易理解，因?yàn)榘唇∪ＷR(shí)辦事的醫(yī)生是不愿意削經(jīng)驗(yàn)之足去適量表之履的量表不僅排斥個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，它還往往置公認(rèn)的概念于不顧而經(jīng)營(yíng)它獨(dú)特的一套。例如，PSE硬說思維回響(GedanKenlautwerdenthought-echo)不是幻覺，（第57號(hào)癥狀）。又例如，PSE對(duì)“完全妄想”的概念也與眾不同的：“例如，他把妄想當(dāng)作真的而采取行動(dòng)，那就不論受檢查者在交談時(shí)對(duì)妄想的相信程度如何而應(yīng)評(píng)分(2)?！保ㄒ咦ⅲ涸u(píng)分(2)就是評(píng)為“完全妄想”，即病人確信不疑。）把某種想法““當(dāng)作真的而采取行動(dòng)”，跟“完全的確信”并不是一回事。舉例說，強(qiáng)迫癥病人常常把他們的疑慮和耽心“當(dāng)作真的而采取行動(dòng)”，但并沒有相應(yīng)的確信。這種道理本來顯而易見，PSE的作者卻熟視無(wú)睹。為什么？一致性的追求蒙住了他們的雙眼。九、為了一致性不惜犧牲真實(shí)性為什么癥狀量表只管個(gè)別的癥狀而不管整個(gè)臨床相：后者太復(fù)雜，評(píng)分不易一致。為什么癥狀量表把復(fù)雜的癥狀的各種不同性質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)歸結(jié)為少數(shù)幾個(gè)數(shù)碼表示的等級(jí)？為了便于統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為了一致性。癥狀量表為什么把不同的癥狀等量齊觀？還是為了一致性。癥狀量表為什么硬把性質(zhì)不同的現(xiàn)象說成是一現(xiàn)象的不同嚴(yán)重程度？為什么不考慮影響癥狀的各種條件因素？為什么閉關(guān)自守不怕遺漏？為什么對(duì)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)取排斥態(tài)度？為什么不顧公認(rèn)的癥狀概念？一句話，為了一致性不惜犧牲真實(shí)性。“根據(jù)幾種場(chǎng)合下出現(xiàn)的幻聽且不限于一兩個(gè)單詞診斷精神分裂癥，就象選拔籃球?qū)I(yè)運(yùn)動(dòng)員規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為身高至少7英尺一樣。顯然，測(cè)量身高比起判斷操作籃球技巧來是一種一致性要高得多的辦法，但一心想著高身這條標(biāo)準(zhǔn)卻不大可能選得出奪錦標(biāo)的籃球隊(duì)來。”G.E.Vaillant（1984)的這段話盡管挖苦得太厲害了，他主張不應(yīng)為一致性而犧牲真實(shí)性這個(gè)觀點(diǎn)卻是對(duì)的。R.L.Spitzer(1984)反駁說，沒有一致性就談不上真實(shí)性。這顯然有點(diǎn)強(qiáng)詞奪理，因?yàn)槭聦?shí)上是并不盡然的。張三說A，李四說非A，不一致，卻總有一個(gè)人的說法是真實(shí)的。精神病學(xué)史上有許多杰出的醫(yī)生主要根據(jù)個(gè)人的觀察（根本不考慮什么一致性檢驗(yàn)）提出了深刻反映客觀真實(shí)的臨床癥狀群或疾病，難道不足以證明沒有一致性完全可以有真實(shí)性這條真理么。當(dāng)一致性與真實(shí)性發(fā)生矛盾時(shí)，毫無(wú)疑問，應(yīng)該舍棄一致性而維護(hù)真實(shí)性。在改進(jìn)臨床檢查和研究方法時(shí)，應(yīng)該在盡可能不降低真實(shí)性的前提下去提高一致性，而不應(yīng)該反此道而行之。神經(jīng)衰弱的診斷在美國(guó)曾經(jīng)風(fēng)行一時(shí)，什么叫做風(fēng)行？實(shí)質(zhì)上就是這種診斷的一致性很高?，F(xiàn)在呢？相反一致性也出奇地高，一致否認(rèn)神經(jīng)衰弱這么一種病了。這說明，在一定的歷史條件下，許多人一致的觀點(diǎn)有可能是一致地錯(cuò)了。其他診斷類別不同治療方法的風(fēng)行一時(shí)，往往也存在類似的問題。回顧這些歷史難道不足以使片面追求可靠性者引以為戒么？癥狀量表是一種工具。工具差不多總是有用的，關(guān)鍵在于，只有了解工具的局限性，才能有效地使用它；也只有深刻分析工具的局限性，才能不斷改進(jìn)它和發(fā)展它。對(duì)量表的作用估計(jì)過高，是由于抹殺了起著更加重要作用的其他因素，例如，精神科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、雙盲法、科研設(shè)計(jì)的改進(jìn)、其他有關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，等等。對(duì)量表的作用估計(jì)過高，還有哲學(xué)上的根源。這就是把評(píng)價(jià)(rate)跟測(cè)量(measuer）混為一談。JKWing等人(1974)把他們寫的PSE手冊(cè)題名為《精神科癥狀的測(cè)量和分類》，顯然是錯(cuò)用了“測(cè)量”這個(gè)詞和概念。測(cè)量指用一定的物理量去比較。可見，只有物理世界才是可以測(cè)量的。嚴(yán)格地說，心理本身是不可測(cè)量的，只能評(píng)價(jià)。所謂尺度，用之于內(nèi)在的精神現(xiàn)象，只是一種隱喻，就像我們說某人有七分成績(jī)?nèi)?/p>