精神癥狀量表的局限性

精神癥狀量表的局限性金無足赤，人無完人。凡為人所用者都有其局限性，精神癥狀量表當然不例外。也只有充分了解量表的局限性，才能有效地使用它。鑒于國內(nèi)文獻還沒有這方面的論述，因抒一已之見，求教于海內(nèi)萬家。一、用單個的癥狀代替整體臨床相診斷和評定療效，主要看整個病人。只著眼于癥狀是不夠的，更不用說限于孤立的癥狀了。實際上，量表往往不能告訴我們病人究竟是意識清晰還是意識障礙，某個癥狀系出現(xiàn)在怎樣的精神狀態(tài)或背景之下。就單個的癥狀而言，它的臨床價值不僅在于它本身，還取決于它與其他癥狀的關系和相互影響。精神病理結構較之個別癥狀更能說明障礙的性質(zhì)、嚴重程度、缺陷和代償?shù)膭討B(tài)以及疾病發(fā)展的階段。人格特征（不論是正常人格還是人格障礙）在臨床相中的表現(xiàn)和作用，從癥狀量表中是幾乎看不出來的?？傊?，從方法學的角度說，量表是單純分析的而非綜合的，這不能不說是一種嚴重的局限性。二、用線性刻度對多變量癥狀進行估計制定量表時有一個理論性假設：每一癥狀（或量表中的項目）是一個維變量，因而可以用單一的“尺度”去“衡量”。但事實并非如此。一張書桌尚且包含許多變量（如長寬高，設計和加工的質(zhì)量，木材和油漆，抽屜和柜子的配置，各種配件如把手和鎖的質(zhì)量，裝飾成分和式樣等等），何況精神現(xiàn)象呢？隨便舉個例子。在簡明精神科量表(BPRS)中，“情緒退縮”就是一種多層次多維現(xiàn)象。所謂多層次，是說情緒既有生物學或生理學的層次，也有心理學的層次。變量之多實在難于盡舉。不同程度的主動接觸和不同程度的被動接觸二者可以有各種組合，這已經(jīng)不易評分了。加上所接觸的是什么人和在什么情況下發(fā)生接觸，都隨病人特點和病的性質(zhì)不同而可有種種不同表現(xiàn)。更何況除了與人接觸以外，情緒退縮的性質(zhì)和程度還可以表現(xiàn)在其他許多方面，如對環(huán)境變化是否關心，對國內(nèi)外大事是否注意，有無娛樂活動，每天時間是怎樣度過的，等等。當然，只觀察外現(xiàn)活動還不夠，還必須了解病人的內(nèi)心體驗。這么復雜的現(xiàn)象，用1至7七個數(shù)字能夠刻畫出來嗎？幻覺和妄想在癥狀量表中照例都視為一種一維變量。舉個最簡單的實例：沒有批判能力但出現(xiàn)頻率很低的幻覺，跟持懷疑態(tài)度但出現(xiàn)頻率相當高的幻覺，究竟哪一種情況嚴重些？這是很難評判的。再以R.C.Young的“躁狂量表”中第三項“性欲”為例。實際上，大家都很清楚，性欲在躁狂狀態(tài)中不僅可以有從“正?！钡健翱哼M”之量的變化，也常常有性質(zhì)的改變。再者，把性心理和性的生物方面混為一談籠統(tǒng)加以評分，也是不恰當?shù)?。三、各種癥狀等量齊觀不同的癥狀性質(zhì)往往大不相同。對于診斷來說，某些癥狀有較高的特異性，有些癥狀則幾乎沒有特異性，顯然不能等量齊觀。以Newcastle量表為例。如果既往有過不止一次典型的抑郁發(fā)作，那未，光憑這一項就可以確診為內(nèi)源性抑郁癥，而有無相應的心因這一項的鑒別診斷價值卻小得多。不少量表把身體癥狀和精神癥狀等量齊觀，這在理論上是完全錯誤的，因為單純軀體癥狀根本不能構成任何精神障礙的診斷根據(jù)。在臨床總體印象(ClinicalGlobalImpression)的第三個量表評定“效果指數(shù)”項下，有所謂藥物引起的軀體副作用跟精神癥狀的改善相比，無異于斤與尺相比，實在是不倫不類。由于癥狀的性質(zhì)各異，把各項分數(shù)加起來的做法在理論上很難站得住腳。這樣的病例并不少見：癥狀量表評分總分下降表明有“顯著進步”，而有經(jīng)驗的醫(yī)生們一致認為病人已出現(xiàn)缺陷，情況在朝壞的方向發(fā)展。四、把不同性質(zhì)的癥狀說成只是程度上的差異。舉一個明顯的例子。Hamilton抑郁量表第20項“偏執(zhí)癥狀”規(guī)定：猜疑評分為1，援引觀念評分為2，被害及關系妄想評分為3，伴有幻覺的被害及關系妄想評分4，顯而易見，猜疑，援引觀念，妄想是三種性質(zhì)不同的現(xiàn)象。有些妄想病人在起病和恢復過程中表現(xiàn)有猜疑，這是事實，但據(jù)此便一概而論，似乎猜疑只不過是妄想的輕微形式，似乎妄想總是由猜疑發(fā)展而來，那就錯了。眾所周知，原發(fā)性妄想與猜疑可以毫不想干。一輩子猜疑嚴重而從不出現(xiàn)妄想的人也不少見。再者，伴有幻覺的妄想難道一定比不伴幻覺的妄想嚴重嗎？幻覺和妄想并不是兩個不同重量的砝碼！BPRS對猜疑與妄想的處理跟Hamilton抑郁量表如出一轍。量表的制訂把不同的人們推上了同一條理論思維上錯誤的道路，由此可見一斑。五、忽視了過與不及都可以是病仍以BPRS為例。第一項是“對身體的關心”。按規(guī)則，評分時不考慮病人身體究竟有沒有??；不關心評1，關心愈甚，評分愈高，癥狀也就愈嚴重。這樣一來，即使身患不治之癥也毫不關心的心理狀態(tài)便被評分正常了。其實。這種心理是很不正常的，可是情感淡漠、妄想性否認等的一種表現(xiàn)。又例如，第二項“焦慮”的評分也是一樣。可以斷言，不論境遇如何一概毫不焦慮，絕不是精神健全的表現(xiàn)。六、只考慮癥狀本身而不顧條件因素對于生活事件、環(huán)境的變動，身體情況以及治療的影響等，癥狀量表照例是不加考慮的。這樣一來，評分是否能正確反映癥狀的輕重程度是非常可疑的。舉一個簡單的例子。目前已有多種藥物能夠有效（至少在短期內(nèi)如此）改善睡眠。評分失眠的輕重程度時只管病人睡多少小時而不管服藥與否，顯然不恰當。再例如，服用抗精神病藥物的病人往往坐立不安，量表不管藥物，這種藥源性焦慮便與疾病固有焦慮等量齊觀了。七、遺漏或封閉性量表規(guī)定了評分的癥狀或項目，超出規(guī)定范圍以外的任何現(xiàn)象對于量表來說等于不存在，這就不可避免遲早要導致重大的遣漏或疏忽。臨床觀察和檢查當然不可能包羅萬象，但它是開放性的，它把防止重要遺漏的任務交給了醫(yī)生的知識、經(jīng)驗：理性、健全的常識和責任感，這就有了最可靠的保證。不久前，作者在綜合醫(yī)院會診了一位病人，病史報告使人難確定診斷。檢查時發(fā)現(xiàn)病人正在接受眼科治療。原來病人在人院前一晝夜中陷于木僵狀態(tài)時由于持續(xù)睜大雙眼不眨眼皮發(fā)展了暴露性角膜炎。這就使會診者有理由排除了心因性木僵的可能。類似這樣的重要線索，即使是一本厚書也不可能一一列舉，更何況一張量表。從這個角度看，最好的量表也只能作為診斷的輔助工具。八、排它性為了一致性，量表對精神科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗取排斥態(tài)度。它要求醫(yī)生嚴格按量表的定義和評分規(guī)則辦事，不得違反。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)生往往不是好的評分者。這很容易理解，因為按健全常識辦事的醫(yī)生是不愿意削經(jīng)驗之足去適量表之履的量表不僅排斥個人的經(jīng)驗，它還往往置公認的概念于不顧而經(jīng)營它獨特的一套。例如，PSE硬說思維回響(GedanKenlautwerdenthought-echo)不是幻覺，（第57號癥狀）。又例如，PSE對“完全妄想”的概念也與眾不同的：“例如，他把妄想當作真的而采取行動，那就不論受檢查者在交談時對妄想的相信程度如何而應評分(2)?！保ㄒ咦ⅲ涸u分(2)就是評為“完全妄想”，即病人確信不疑。）把某種想法““當作真的而采取行動”，跟“完全的確信”并不是一回事。舉例說，強迫癥病人常常把他們的疑慮和耽心“當作真的而采取行動”，但并沒有相應的確信。這種道理本來顯而易見，PSE的作者卻熟視無睹。為什么？一致性的追求蒙住了他們的雙眼。九、為了一致性不惜犧牲真實性為什么癥狀量表只管個別的癥狀而不管整個臨床相：后者太復雜，評分不易一致。為什么癥狀量表把復雜的癥狀的各種不同性質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)歸結為少數(shù)幾個數(shù)碼表示的等級？為了便于統(tǒng)一評分標準，為了一致性。癥狀量表為什么把不同的癥狀等量齊觀？還是為了一致性。癥狀量表為什么硬把性質(zhì)不同的現(xiàn)象說成是一現(xiàn)象的不同嚴重程度？為什么不考慮影響癥狀的各種條件因素？為什么閉關自守不怕遺漏？為什么對醫(yī)生個人的經(jīng)驗取排斥態(tài)度？為什么不顧公認的癥狀概念？一句話，為了一致性不惜犧牲真實性?！案鶕?jù)幾種場合下出現(xiàn)的幻聽且不限于一兩個單詞診斷精神分裂癥，就象選拔籃球?qū)I(yè)運動員規(guī)定標準為身高至少7英尺一樣。顯然，測量身高比起判斷操作籃球技巧來是一種一致性要高得多的辦法，但一心想著高身這條標準卻不大可能選得出奪錦標的籃球隊來?！盙.E.Vaillant（1984)的這段話盡管挖苦得太厲害了，他主張不應為一致性而犧牲真實性這個觀點卻是對的。R.L.Spitzer(1984)反駁說，沒有一致性就談不上真實性。這顯然有點強詞奪理，因為事實上是并不盡然的。張三說A，李四說非A，不一致，卻總有一個人的說法是真實的。精神病學史上有許多杰出的醫(yī)生主要根據(jù)個人的觀察（根本不考慮什么一致性檢驗）提出了深刻反映客觀真實的臨床癥狀群或疾病，難道不足以證明沒有一致性完全可以有真實性這條真理么。當一致性與真實性發(fā)生矛盾時，毫無疑問，應該舍棄一致性而維護真實性。在改進臨床檢查和研究方法時，應該在盡可能不降低真實性的前提下去提高一致性，而不應該反此道而行之。神經(jīng)衰弱的診斷在美國曾經(jīng)風行一時，什么叫做風行？實質(zhì)上就是這種診斷的一致性很高?，F(xiàn)在呢？相反一致性也出奇地高，一致否認神經(jīng)衰弱這么一種病了。這說明，在一定的歷史條件下，許多人一致的觀點有可能是一致地錯了。其他診斷類別不同治療方法的風行一時，往往也存在類似的問題。回顧這些歷史難道不足以使片面追求可靠性者引以為戒么？癥狀量表是一種工具。工具差不多總是有用的，關鍵在于，只有了解工具的局限性，才能有效地使用它；也只有深刻分析工具的局限性，才能不斷改進它和發(fā)展它。對量表的作用估計過高，是由于抹殺了起著更加重要作用的其他因素，例如，精神科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、雙盲法、科研設計的改進、其他有關學科的進步，等等。對量表的作用估計過高，還有哲學上的根源。這就是把評價(rate)跟測量(measuer）混為一談。JKWing等人(1974)把他們寫的PSE手冊題名為《精神科癥狀的測量和分類》，顯然是錯用了“測量”這個詞和概念。測量指用一定的物理量去比較。可見，只有物理世界才是可以測量的。嚴格地說，心理本身是不可測量的，只能評價。所謂尺度，用之于內(nèi)在的精神現(xiàn)象，只是一種隱喻，就像我們說某人有七分成績?nèi)?/p>