等級醫(yī)院評審實踐與體會課件

等級醫(yī)院評審實踐與體會等級醫(yī)院評審實踐與體會一、掌握應(yīng)知應(yīng)會二、重視科室、部門的基礎(chǔ)管理三、體現(xiàn)管理方法與管理工具四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進點評會的準(zhǔn)備五、體會等級醫(yī)院評審實踐與體會一、應(yīng)知應(yīng)會（一）、學(xué)習(xí)條款（二）、學(xué)習(xí)制度（三）、注意與新規(guī)定的銜接等級醫(yī)院評審實踐與體會（一）、學(xué)習(xí)條款條款內(nèi)容多。除第7章日常統(tǒng)計學(xué)評價外，共6章、651項、4378點?？鄢窨?項、47點外，有341項、643條、4331點。有明確應(yīng)知應(yīng)會要求的條款多達(dá)150多條。學(xué)習(xí)對象廣：既有全體人員，也有特定范圍人員，共有201個左右。涉及護理的工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料有37個左右。涉及到具體某個科室、部門的工作制度、崗位職責(zé)、履職要求、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案有77個。等級醫(yī)院評審實踐與體會51條核心條款介紹第一章堅持醫(yī)院公益性4條：衛(wèi)生支農(nóng)、應(yīng)急管理、災(zāi)害脆弱性分析、應(yīng)急預(yù)案匯編第二章醫(yī)院服務(wù)5條：急診首診負(fù)責(zé)制、六個重點病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭）的急診服務(wù)流程與規(guī)范、知情同意、醫(yī)院投訴管理、醫(yī)療糾紛處置。第三章患者安全4條：查對制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估、危急值管理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告等級醫(yī)院評審實踐與體會第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進28條技術(shù)管理2條高風(fēng)險技術(shù)（手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡）操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度、高風(fēng)險技術(shù)動態(tài)管理；住院病人管理2條：平均住院日管理、住院超過30天管理；手術(shù)管理2條：手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)、非計劃再次手術(shù)管理麻醉管理2條：麻醉后復(fù)蘇室配置與管理、麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程等級醫(yī)院評審實踐與體會急診管理1條：急會診制度ICU管理3條：ICU布局、ICU床位人員配置、ICU管理制度；藥事管理6條：抗菌藥物管理組織建設(shè)、抗菌藥物分級管理、手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)定、抗菌藥物的購用管理、藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤、藥害事件報告、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急；輸血管理4條：輸血標(biāo)本采集與輸血前核對、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案；等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院感染管理4條：重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、主要部位感染預(yù)防控制措施、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)；病歷管理2條：出院病歷編碼、出院病案信息的查詢系統(tǒng)；護理管理4條：人力資源管理、優(yōu)質(zhì)護理、整體護理、集中消毒；第六章醫(yī)院管理6條：醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)人員資格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救儀器設(shè)備；等級醫(yī)院評審實踐與體會藥物法律法規(guī)及制度介紹醫(yī)療糾紛典型案例教育醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀與防范創(chuàng)建平安醫(yī)院九點要求醫(yī)療安全(不良)事件報告的制度與工作流程患者安全目標(biāo)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案常用衛(wèi)生法律法規(guī)急診重點6病種服務(wù)流程與規(guī)范檢驗危急值管理制度醫(yī)技檢查結(jié)果危急值管理制度投訴和醫(yī)療事故處理預(yù)案投訴和醫(yī)療事故防范預(yù)案病歷書寫基本規(guī)范等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法重大手術(shù)報告審批制度手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度抗菌藥物使用基本知識優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵醫(yī)院全面質(zhì)量管理和質(zhì)量管理的常用工具預(yù)約診療制度與流程GCP知識手冊患者的合法權(quán)益與醫(yī)患溝通縮短患者平均住院日的管理規(guī)定急診科建設(shè)與管理指南（試行）檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)制度多重耐藥菌管理手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院基本情況院內(nèi)外突發(fā)公共事件應(yīng)急處理預(yù)案政府有關(guān)應(yīng)急工作的法律、法規(guī)、制度醫(yī)療廢物管理SOP跌倒、墜床意外事件管理制度患者病情評估管理制度傳染病防治知識傳染病管理制度新生兒病室感染管理相關(guān)制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置麻醉醫(yī)師資格授權(quán)相關(guān)制度消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP)門診突發(fā)事件預(yù)警機制及處理預(yù)案急診預(yù)檢分診業(yè)務(wù)流程質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)等級醫(yī)院評審實踐與體會手術(shù)后常見并發(fā)癥特殊藥品使用管理制度培訓(xùn)特殊藥品、易混淆藥品、高危藥品管理辦法臨床路徑管理培訓(xùn)疾病分類ICD10基本知識手術(shù)操作分類ICD9-CM-3基礎(chǔ)知識臨床合理用血相關(guān)知識培訓(xùn)臨床用血管理臨床輸血管理制度臨床用血相關(guān)管理流程和應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程緊急護理人力資源調(diào)配放射安全事件應(yīng)急預(yù)案等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)院科兩級人員替代程序及方案基本醫(yī)療保障管理制度院務(wù)公開制度消防知識培訓(xùn)感染管理委員會職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離病理標(biāo)本交接制度非計劃再次手術(shù)管理制度急診搶救與急診會診制度介入室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）放射、放療安全與防護相關(guān)規(guī)定生物安全規(guī)范講座等級醫(yī)院評審實踐與體會停電時的對策突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案實驗室化學(xué)危險品管理、溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

危險化學(xué)品“液氯”事故應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療裝備應(yīng)急處置預(yù)案術(shù)后患者管理急診手術(shù)管理相關(guān)制度門急診危急重癥患者優(yōu)先處置、住院制度重點病種急診服務(wù)要求安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案產(chǎn)房感染管理SOP手術(shù)室感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液透析中心管理標(biāo)準(zhǔn)與措施重癥病房感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP等級醫(yī)院評審實踐與體會（二）、學(xué)習(xí)制度圍手術(shù)期管理規(guī)定非計劃再次手術(shù)管理制度急診手術(shù)管理規(guī)定急診搶救綠色通道管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度患者病情評估管理暫行規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告與處理實驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定試驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定等級醫(yī)院評審實踐與體會下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)定雙向轉(zhuǎn)診制度特殊診療室管理規(guī)定膳食營養(yǎng)術(shù)中快速病理診斷知情同意靜脈血栓栓塞癥防治臨床路徑、單病種質(zhì)量管理多學(xué)科綜合診療管理暫行規(guī)定等級醫(yī)院評審實踐與體會床邊檢驗（POCT）質(zhì)量管理藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告與處理規(guī)定處方點評規(guī)定其他等級醫(yī)院評審實踐與體會（三）、注意與新規(guī)定的銜接如病情評估如技術(shù)準(zhǔn)入如醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級醫(yī)院評審實踐與體會評審標(biāo)準(zhǔn)中的病情評估包括入院評估、術(shù)前評估、麻醉風(fēng)險評估、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、住院時間長的患者評估、出院前評估等級醫(yī)院評審實踐與體會新版病歷書寫規(guī)范的病情評估所有住院患者均應(yīng)進行病情評估。按照相關(guān)管理規(guī)定對患者入院時、治療前病情實施評估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評估可記錄在日常病程記錄中。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進行病情再評估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時對其進行病情再評估；出院患者應(yīng)在出院前進行評估。住院過程中的患者病情再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。等級醫(yī)院評審實踐與體會病情評估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫。內(nèi)容包括：主要病史、陽性體征、重要實驗室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以不再另行書寫病情評估記錄。等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2009年的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法2011年《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》等等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012年《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》2012年7月9日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知2012年7月9日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（2012年修訂征求意見稿）》等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2013年《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》2014年2月9日食藥監(jiān)管總局、國家衛(wèi)計委《關(guān)于加強臨床使用基因測序相關(guān)產(chǎn)品的通知》2014年10月16日《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法》2015年5月10日國務(wù)院《關(guān)于取消非行政許可審批事項的決定(國發(fā)〔2015〕27號)》等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)的變化2015年6月29日國家衛(wèi)計委《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》2015年7月30日《江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)（2015版）》2015年8月12日《省衛(wèi)生計生委轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作通知的通知》正在修訂《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等級醫(yī)院評審實踐與體會器官移植管理不變輔助生殖管理不變等級醫(yī)院評審實踐與體會衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于境外人員申請人體器官移植有關(guān)問題的通知一、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得為以旅游名義到我國的外國公民實施人體器官移植。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得以旅游名義跨國境為外國居民實施人體器官移植。二、外國居民申請到我國實施人體器官移植的，醫(yī)療機構(gòu)必須向所在省級衛(wèi)生行政部門報告，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核并報我部后，根據(jù)回復(fù)意見實施。

三、我國人體器官移植優(yōu)先滿足中國公民（包括香港、澳門、臺灣永久性居民）需要。

四、醫(yī)療機構(gòu)在為香港、澳門、臺灣永久性居民實施人體器官移植前，必須向所在省級衛(wèi)生行政部門報告。省級衛(wèi)生行政部門要及時向我部報告。

五、除《醫(yī)療廣告管理辦法》（國家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號）規(guī)定的內(nèi)容外，醫(yī)療機構(gòu)不得利用任何方式發(fā)布人體器官移植醫(yī)療廣告。六、省級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)開展人體器官移植情況，要納入技術(shù)臨床應(yīng)用能力定期評估的重要內(nèi)容并嚴(yán)格考核。對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定實施人體器官移植的，要依法嚴(yán)肅處理，并撤銷醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)專業(yè)的人體器官移植診療科目登記。

二○○七年六月二十六日等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療技術(shù)管理的新要求醫(yī)療技術(shù)許可：行政審批→行政備案醫(yī)療技術(shù)分類：第三類→限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)目錄：2010年版→2015年版醫(yī)院新技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)臨床與科研界限：混亂→清晰最新禁止臨床應(yīng)用的技術(shù)醫(yī)療技術(shù)內(nèi)部管理：松→緊等級醫(yī)院評審實踐與體會限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開展前的備案對于開展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》在列醫(yī)療技術(shù)，且經(jīng)過原衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批的醫(yī)療機構(gòu)，由核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門在該機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明，并向省級衛(wèi)生計生行政部門備案。擬新開展《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》在列醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照我委此前下發(fā)的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，經(jīng)自我對照評估符合所規(guī)定條件的，按照上述程序進行備案。

等級醫(yī)院評審實踐與體會第二類醫(yī)療技術(shù)開展前的備案對于開展我省確定的第二類醫(yī)療技術(shù)，已通過臨床應(yīng)用能力審核批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，由核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計生行政部門在其《許可證》副本備注欄注明。并填寫《備案表》，于2015年9月20日前提交核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案。擬新開展第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范進行自我評估。自我評估符合規(guī)范要求的，及時向核發(fā)其《許可證》的衛(wèi)生計生行政部門提交《備案表》。等級醫(yī)院評審實踐與體會通過備案管理，醫(yī)院對技術(shù)管理的責(zé)任不斷增加，內(nèi)在要求更高。等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療技術(shù)的分類管理醫(yī)療技術(shù)分三類：第一類、第二類、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，需要限定條件的醫(yī)療技術(shù)以及存在重大倫理風(fēng)險或使用稀缺資源，需要嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)目錄由國家衛(wèi)計委制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實際情況，予以調(diào)整。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)計委根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報國家衛(wèi)計委備案。我省分四批共公布了62項目第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)公布。

等級醫(yī)院評審實踐與體會廢止：第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。

三、風(fēng)險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。等級醫(yī)院評審實踐與體會生效：限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）一、安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，需要限定條件的醫(yī)療技術(shù)。如：造血干細(xì)胞（包括臍帶血造血干細(xì)胞）移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)，質(zhì)子、重離子加速器放射治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)（包括口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)），腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)，腫瘤消融治療技術(shù)，心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)，顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)，口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)，人工智能輔助診斷、治療技術(shù)等。二、存在重大倫理風(fēng)險或使用稀缺資源，需要嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。如：同種胰島移植治療糖尿病技術(shù)，同種異體組織移植治療技術(shù)（僅限于角膜、骨、軟骨、皮膚移植治療技術(shù)），性別重置技術(shù)等。等級醫(yī)院評審實踐與體會4-3-3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險4-3-3-2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理各項指標(biāo)符合要求：C1、有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序2、申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案3、由獨立的專業(yè)委員會具體負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入與臨床應(yīng)用管理符合“C”，并：B1、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價2、職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料3、醫(yī)療機構(gòu)對新技術(shù)開展有專項經(jīng)費保障，有經(jīng)費使用記錄資料符合“B”，并：A1、職能部門有監(jiān)管，有監(jiān)管評價2、實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)3、獲得衛(wèi)生廳新技術(shù)引進獎項目占醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)項目的比例大于5%等級醫(yī)院評審要求等級醫(yī)院評審實踐與體會最新禁止醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的技術(shù)安全性、有效性存在重大問題的醫(yī)療技術(shù)（如腦下垂體酒精毀損術(shù)治療頑固性疼痛）存在重大倫理問題（如克隆治療技術(shù)、代孕技術(shù)衛(wèi)生計生行政部門明令禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（如除醫(yī)療目的以外的肢體延長術(shù)臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)（如角膜放射狀切開術(shù)）等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)所涉責(zé)任加大醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，強化主體責(zé)任意識，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理，建立健全醫(yī)療技術(shù)評估與管理檔案制度。省市衛(wèi)計委分別對開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)及第二類醫(yī)療技術(shù)進行監(jiān)管，并委托各專業(yè)質(zhì)控中心進行質(zhì)量控制和評估。

等級醫(yī)院評審實踐與體會手術(shù)分級管理不變依據(jù)原衛(wèi)生部2012年8月3日頒布10月1日施行《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限?！督K省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》（2010年8月5日頒布）和《江蘇省手術(shù)分級目錄（2010版）》（2010年10月8日頒布）是我省手術(shù)分級管理的依據(jù),主要內(nèi)容：（1）、手術(shù)醫(yī)師的分級（2）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（3）、特殊手術(shù)審批（4）、各級醫(yī)院手術(shù)范圍（5）、手術(shù)級別范圍及手術(shù)權(quán)限管理。衛(wèi)生部2011年出臺了《手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）》，有待全國統(tǒng)一。等級醫(yī)院評審實踐與體會綜合介入技術(shù)分級管理不變綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱，主要包括對非血管疾病和腫瘤進行診斷和治療的介入技術(shù)。其中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對非血管疾病進行診斷和治療的技術(shù)；腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對腫瘤進行診斷和治療的技術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級。神經(jīng)血管介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或經(jīng)皮穿刺途徑在頭頸部和脊柱脊髓血管內(nèi)進行的診斷或者治療的技術(shù)。未分級。等級醫(yī)院評審實踐與體會內(nèi)鏡診療技術(shù)管理不變2013年12月27日國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》和普通外科等10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過人體正常腔道或人工建立的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對局部病灶進行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補或重建通道等，以明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等為目的的診斷、治療措施。內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分級管理，分四級管理。三、四級內(nèi)鏡診療技術(shù)按照第二類醫(yī)療技術(shù)由省級衛(wèi)生計生行政部門進行管理。國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)制訂和發(fā)布各專業(yè)四級內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄和三級內(nèi)鏡診療技術(shù)管理參考目錄，并適時修訂。各省級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)制訂各專業(yè)三級及以下內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄，增補三級內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄。未經(jīng)國家衛(wèi)生計生委同意，不得向下調(diào)整三、四級內(nèi)鏡診療技術(shù)的管理級別。等級醫(yī)院評審實踐與體會法定情形下的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的停止（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)上述情形時應(yīng)應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的（一）、（二）種情形的，應(yīng)當(dāng)及時注銷其診療科目項下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會公告。對醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的（三）、（四）、（五）、（六）種情形的，應(yīng)當(dāng)立即組織專家對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行復(fù)核。必要時，可以組織對醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論，及時做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的決定，并對相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進行調(diào)整。等級醫(yī)院評審實踐與體會當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)管理中的難點貌似藥品、醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用問題干細(xì)胞的管理基因測序臨床研究醫(yī)院新技術(shù)等級醫(yī)院評審實踐與體會貌似藥品、醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用問題涉及使用藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等的醫(yī)療技術(shù)，在藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等未經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市前，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。等級醫(yī)院評審實踐與體會干細(xì)胞的管理1、已有成熟技術(shù)規(guī)范的造血干細(xì)胞移植屬于醫(yī)療技術(shù)：《臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)管理規(guī)范（試行）》、《非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范》2、作為藥品申報的干細(xì)胞屬于臨床試驗3、干細(xì)胞的臨床研究等級醫(yī)院評審實踐與體會干細(xì)胞的臨床研究干細(xì)胞目前在心肌梗塞、脊髓損傷、肝硬化、糖尿病等多領(lǐng)域的研究方興未艾干細(xì)胞治療對于人體的安全性、有效性尚待進一步驗證醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究后不得直接進入臨床應(yīng)用等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備藥物臨床試驗機構(gòu)資格等七項條件醫(yī)療機構(gòu)及研究項目必須事先經(jīng)省級衛(wèi)生計生、藥監(jiān)審核并向國家層面?zhèn)浒福?015年12月1日《關(guān)于開展干細(xì)胞臨床研究機構(gòu)備案工作的通知》不允許收費符合2015年7月31日開始的《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》不得發(fā)布或變相發(fā)布干細(xì)胞臨床研究廣告等級醫(yī)院評審實踐與體會食藥監(jiān)管總局、國家衛(wèi)計委關(guān)于加強臨床使用基因測序相關(guān)產(chǎn)品的通知包括產(chǎn)前基因檢測在內(nèi)的基因測序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)屬于當(dāng)代前沿產(chǎn)品和技術(shù)研究范疇，涉及倫理、隱私和人類遺傳資源保護、生物安全以及醫(yī)療機構(gòu)開展基因診斷服務(wù)技術(shù)管理、價格、質(zhì)量監(jiān)管等問題。目前，基因測序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)已由實驗室研究演變到臨床使用，如體檢。該技術(shù)因名人用而風(fēng)靡，如喬布斯?；驕y序診斷產(chǎn)品屬于醫(yī)療器械，應(yīng)申請產(chǎn)品注冊；未獲準(zhǔn)注冊的醫(yī)療器械產(chǎn)品，不得生產(chǎn)、進口、銷售和使用。自本通知發(fā)布之日起，包括產(chǎn)前基因檢測在內(nèi)的所有醫(yī)療技術(shù)需要應(yīng)用的檢測儀器、診斷試劑和相關(guān)醫(yī)用軟件等產(chǎn)品，如用于疾病的預(yù)防、診斷、監(jiān)護、治療監(jiān)測、健康狀態(tài)評價和遺傳性疾病的預(yù)測，需經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門審批注冊，并經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)技術(shù)準(zhǔn)入方可應(yīng)用。已經(jīng)應(yīng)用的，必須立即停止。國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)基因測序技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。國家衛(wèi)生計生委確定的基因測序臨床應(yīng)用試點單位，可以按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定試用基因測序產(chǎn)品，并做好相應(yīng)技術(shù)的驗證與評價。倍瑞和康宣傳資料中號稱與國內(nèi)300家以上醫(yī)院合作，江蘇有十一家大醫(yī)院。

等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法是2013年12月26日《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的配套文件。醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)臨床研究項目立項后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）進行臨床研究項目備案。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對批準(zhǔn)立項的臨床研究經(jīng)費進行統(tǒng)一管理，科室和個人不得私自收受臨床研究項目經(jīng)費及相關(guān)設(shè)備。臨床研究項目的委托方、資助方已經(jīng)支付臨床研究中受試者用藥、檢查、手術(shù)等相關(guān)費用的，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得向受試者重復(fù)收取費用。

等級醫(yī)院評審實踐與體會新技術(shù)概念全球首次應(yīng)用國內(nèi)首次應(yīng)用省內(nèi)首次應(yīng)用市內(nèi)首次應(yīng)用院內(nèi)首次應(yīng)用等級醫(yī)院評審實踐與體會新技術(shù)定義臨床診療新技術(shù)是指學(xué)科建設(shè)發(fā)展中應(yīng)該開展而我院未開展的醫(yī)療技術(shù)。包括近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、而我院未應(yīng)用于臨床。有可能對患者造成傷害或存在倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)。等級醫(yī)院評審實踐與體會我院臨床診療新技術(shù)、新項目分A、B、C、D、E五級。A級臨床診療新技術(shù)、新項目（重大新技術(shù)新項目）是指代表本學(xué)科未來發(fā)展方向、能大力促進和帶動學(xué)科發(fā)展、在國內(nèi)醫(yī)院尚未開展的技術(shù)。B級臨床診療新技術(shù)、新項目（國內(nèi)先進性新技術(shù)新項目）是指本學(xué)科近年來發(fā)展成熟的、在國內(nèi)只有幾家醫(yī)院開展、而省內(nèi)尚無醫(yī)院開展的技術(shù)。C級臨床診療新技術(shù)、新項目（省內(nèi)領(lǐng)先性新技術(shù)新項目）是指本學(xué)科成熟的、在國內(nèi)有10家以上醫(yī)院開展、而省內(nèi)尚無醫(yī)院開展的技術(shù)。D級臨床診療新技術(shù)、新項目（省內(nèi)先進性新技術(shù)新項目）是指本學(xué)科成熟的、在省內(nèi)只有幾家醫(yī)院開展的技術(shù)。E級臨床診療新技術(shù)、新項目（一般性新技術(shù)新項目）是指本學(xué)科成熟的、在省內(nèi)10家以上醫(yī)院開展的，或為政策性鼓勵開展的新技術(shù)。

我院新技術(shù)分級等級醫(yī)院評審實踐與體會申報公示專家審查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論發(fā)文公布醫(yī)院倫理委員會審查新技術(shù)管理流程動態(tài)監(jiān)管轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)等級醫(yī)院評審實踐與體會1.申報各科室（個人）在申請新技術(shù)新項目時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，內(nèi)容包括：（一）目前科室內(nèi)相應(yīng)技術(shù)的開展情況；（二）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；（三）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；（四）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；（五）其他需要說明的問題：文獻摘要、收費情況、知情同意書（模板）、設(shè)施設(shè)備“三證”等。

等級醫(yī)院評審實踐與體會2.公示公示：對技術(shù)能否開展、能否在該科室開展、是否是我院新技術(shù)新項目等內(nèi)容征求各科室意見。等級醫(yī)院評審實踐與體會3.專家審查申報者申報A、B、C級臨床診療新技術(shù)、新項目時，應(yīng)提供相關(guān)查新證明或鑒定結(jié)論、獲獎證明等。本院專家委員會認(rèn)定級別有困難的，以及科室對本院專家委員會認(rèn)定意見有異議且有證據(jù)支持的，可請院外專家評審，必要時可參照國外專家評審意見。等級醫(yī)院評審實踐與體會一、先進性評估1．新技術(shù)新項目的判定.2．級別評估:A級、B級、C級、D級、E級3．技術(shù)含量情況：完全技術(shù)技術(shù)為主，儀器、試劑、設(shè)備等為輔技術(shù)為輔，儀器、試劑、設(shè)備等為主完全利用儀器、試劑、設(shè)備等二、存在的問題：三、意見：同意該科室開展條件具備后同意該科室開展整改到位后同意該科室開展不同意該科室開展專家審查要點等級醫(yī)院評審實踐與體會科技查新院外專家及院內(nèi)專家審查等級醫(yī)院評審實踐與體會4.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論醫(yī)院召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論并審議新技術(shù)項目等級醫(yī)院評審實踐與體會5.醫(yī)院倫理委員會審查倫理是處理人與人,人與社會相互關(guān)系時應(yīng)遵循的道理和準(zhǔn)則。保護患者合法權(quán)益是倫理審查的最高原則。評估收益與風(fēng)險。審核技術(shù)保護措施及知情同意書等。等級醫(yī)院評審實踐與體會倫理委員會審查意見書倫理委員會審查現(xiàn)場等級醫(yī)院評審實踐與體會6.發(fā)文公布醫(yī)院發(fā)文公布新技術(shù)開展項目等級醫(yī)院評審實踐與體會7.項目實施對醫(yī)院發(fā)文批準(zhǔn)的臨床診療新技術(shù)開展的前5例應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定到醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。在開展臨床診療新技術(shù)、新項目前要加強醫(yī)患溝通，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知目的、風(fēng)險、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。加強臨床診療新技術(shù)、新項目開展過程的質(zhì)量管理，并要對患者進行隨訪和記錄。當(dāng)科室技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生根本改變，可能影響到臨床診療新技術(shù)、新項目的安全和質(zhì)量時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。待條件符合規(guī)定后，方可重新開展?？剖议_展臨床診療新技術(shù)、新項目過程中發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，醫(yī)院對患者啟動應(yīng)急預(yù)案及時救治。對新技術(shù)要進行中期考核及結(jié)題考核。等級醫(yī)院評審實踐與體會8.動態(tài)監(jiān)管各科室應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展臨床診療新技術(shù)、新項目之日起前二個年度里，每年向醫(yī)務(wù)處報告臨床應(yīng)用情況。包括：診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等，方便職能部門監(jiān)督管理。等級醫(yī)院評審實踐與體會（三）醫(yī)療質(zhì)量安全事件1987年6月29日-2002年8月31日施行的《醫(yī)療事故處理辦法》:對發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療事件的醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院內(nèi)部報告制度，個體醫(yī)務(wù)人員向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。（無報告系統(tǒng)）2002年9月1日-2011年3月31日施行的《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》和《關(guān)于統(tǒng)一使用重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告工作軟件的通知》：要求使用醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報告系統(tǒng)報告。（已失效）2008年2月衛(wèi)生部醫(yī)政司要求使用了“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（試行）”（法理上失效）2011年4月1日-今后施行的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)的通知》：2011年5月1日起，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。等級醫(yī)院評審實踐與體會報告系統(tǒng)界面等級醫(yī)院評審實踐與體會應(yīng)用安全信息改進工作C級：定期分析安全信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度。（依據(jù)：參照《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》）對重大不安全事件進行根本原因分析。B級：利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人要進行告誡談話。（依據(jù)：參照《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》）對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。A級：應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范，每年提供四個以上的改進的制度、新制度或成功案例。等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療質(zhì)量安全事件概念與分級醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。如醫(yī)療事故、醫(yī)療損害、護理安全不良事件、醫(yī)院感染、非正常的藥品不良反應(yīng)事件、非正常的預(yù)防接種異常反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、計劃生育不良事件等。未定性的、定性有爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件屬于醫(yī)療質(zhì)量安全可疑事件。根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾等級醫(yī)院評審實踐與體會及時報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。等級醫(yī)院評審實踐與體會逢疑必報醫(yī)院對下列途徑中獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當(dāng)進行報告：（1）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（2）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（3）患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（4）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（5）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。等級醫(yī)院評審實踐與體會二、基礎(chǔ)管理（一）、全面管理（二）、應(yīng)急管理（三）、QC活動（四）、臺賬資料等級醫(yī)院評審實踐與體會（一）、全面管理人：醫(yī)務(wù)人員：配置、職責(zé)、管理模式、資質(zhì)授權(quán)、培訓(xùn)考核、職業(yè)防護等患者：隱私保護、知情告知、安全防護等機：儀器設(shè)備：上崗許可、日常維護、故障應(yīng)急處理、標(biāo)識等料：一次性耗材、藥品等（標(biāo)識、效期、存放條件）法：相關(guān)管理規(guī)定、規(guī)范、指南、要求環(huán)：實施環(huán)境、外部協(xié)作測：監(jiān)督檢查等級醫(yī)院評審實踐與體會管理服務(wù)組檢查舉例：急診急診門口有無安全通道標(biāo)識？患者就診環(huán)境天花板是否有破損？地上是否有濕滑？床單多少時間清洗更換一次？診室里是否有簾子隔開？醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的插頭是否有檢測？氧氣供應(yīng)設(shè)備是否有檢測？雙氧水\碘的放置是否有相應(yīng)的區(qū)域？消防栓有無定期檢測及記錄？水銀血壓計破了有無清理包？除顫儀有無每日檢測記錄？如何保障急診設(shè)備處于完好狀態(tài)？等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療藥事組舉例手報火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若發(fā)生火災(zāi)，人員有無職責(zé)分工？值班護士的責(zé)任？請值班護士演示滅火器使用流程？滅火器箱中的檢查單是否有定期檢查？是否有火災(zāi)演練？往哪里逃離？臥床病人如何撤離？火災(zāi)時誰負(fù)責(zé)關(guān)閉護士站氧氣總閥？衛(wèi)生間有人暈倒時如何呼救？呼吸機誰維護？管路誰換？輸液泵有無定期檢測？有無記錄？約束病人醫(yī)生是否開具醫(yī)囑？有無脫出的病人？如何上報？毒麻藥使用流程？未用完的毒麻藥如何確保銷毀？病人從急診轉(zhuǎn)到CCU花費時間？誰來陪護？進入CCU患者評分？等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療技術(shù)組髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)與醫(yī)師有無省廳備案？診療規(guī)范？術(shù)前討論？手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估？輸血管理？預(yù)防性使用抗菌藥物？分級使用？病情評估？非計劃再次手術(shù)？手術(shù)并發(fā)癥防治？危急值？醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告？等級醫(yī)院評審實踐與體會科室技術(shù)目錄與人員1、科室第一類醫(yī)療技術(shù)目錄（2013年版）2、科室開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄3、上級衛(wèi)生行政部門備案的未定類的技術(shù)目錄4、科室高風(fēng)險診療技術(shù)目錄5、科室重大手術(shù)目錄6、科室開展技術(shù)人員名單7、醫(yī)師抗菌藥物分級使用處方權(quán)等級醫(yī)院評審實踐與體會（二）、應(yīng)急管理突發(fā)事件是指醫(yī)院里突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞、嚴(yán)重社會危害或公共安全的緊急事件。也包括醫(yī)院外突然發(fā)生的需要醫(yī)院參與應(yīng)急的緊急事件?？剖以趯W(xué)習(xí)醫(yī)院《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊》基礎(chǔ)上制定本科室應(yīng)急預(yù)案，并進行學(xué)習(xí)、演練和執(zhí)行。等級醫(yī)院評審實踐與體會科室應(yīng)急主要事件（一）自然災(zāi)害。主要包括水災(zāi)害，火災(zāi)害，氣象災(zāi)害，地震災(zāi)害等。（二）事故。主要包括公共設(shè)施和設(shè)備事故造成的停水、停電、停氣、停氧、信息系統(tǒng)運行事件、急救和生命支持系統(tǒng)儀器裝備事件、醫(yī)學(xué)裝備事件、消防安全等。（三）公共衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)危害，動物疫情，以及其他嚴(yán)重影響環(huán)境、公眾健康和生命安全的事件。如：

職業(yè)暴露、實驗室各種傳染病職業(yè)暴露、實驗室化學(xué)危險品溢出與暴露、職業(yè)安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入診療事件、放射治療意外、特殊管理藥品事件、病案及信息安全事件、醫(yī)療垃圾和污水處理中的環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件、門診突發(fā)事件、輸液反應(yīng)和重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件等。（四）安全保衛(wèi)事件。主要包括院內(nèi)治安事件，醫(yī)患矛盾事件等。等級醫(yī)院評審實踐與體會（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成：各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療小組負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有單獨考核的三級科室，經(jīng)二、三級科室科主任協(xié)商一致并報醫(yī)務(wù)處備案后可單獨設(shè)立三級科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。對設(shè)有功能室的臨床科室科主任應(yīng)設(shè)立功能室組長或由分管科主任任組長，功能室組長應(yīng)負(fù)責(zé)組建功能室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組并報醫(yī)務(wù)處備案后，對功能室進行管理和開展活動。功能室也可根據(jù)實際情況，與依附的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動?；顒觾?nèi)容：管理方案制定、自查、職能部門檢查反饋、存在問題的分析與評估、整改措施及效果評價等。每月活動一次。等級醫(yī)院評審實踐與體會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1.制定落實本科室醫(yī)療工作制度，特別是核心制度。如：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和落實。3.制定本科室的診療技術(shù)目錄，并定期更新，對科室申請開展新技術(shù)新項目進行初評和論證。等級醫(yī)院評審實踐與體會（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。（四）加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。等級醫(yī)院評審實踐與體會（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)處予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。等級醫(yī)院評審實踐與體會科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價共性指標(biāo)一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價共性指標(biāo)（一）手術(shù)科室、非手術(shù)科室1.工作指標(biāo)門診人次數(shù)、出院人數(shù)、開放床位數(shù)、床位使用率、平均住院日（手術(shù)患者術(shù)前住院天數(shù)）、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院患者人均費用、住院患者藥品費用、實際藥占比、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)、病歷質(zhì)量、輸血質(zhì)量等。等級醫(yī)院評審實踐與體會2.重點疾病、手術(shù)管理住院重點疾病和重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個月內(nèi)再住院例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)等、平均住院日與平均住院費用等。2.1重點疾病：（1）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）腦出血和腦梗死、（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷、（5）消化道出血（無并發(fā)癥）、（6）累及身體多個部位的損傷、（7）細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、（11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、（12）前列腺增生、（13）腎衰竭、（14）敗血癥（成人）、（15）高血壓?。ǔ扇耍?、（16）急性胰腺炎、（17）惡性腫瘤術(shù)后化療、（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。等級醫(yī)院評審實踐與體會2.2重點手術(shù)：（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)；（3）胰腺切除手術(shù)；（4）食管切除手術(shù)；（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）；（7）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；（8）顱、腦手術(shù)；（9）子宮切除術(shù)；（10）剖宮產(chǎn)；（11）陰道分娩；（12）乳腺手術(shù)；（13）肺切除術(shù)；（14）胃切除術(shù)；（15）直腸切除術(shù)；（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)；（17）血管內(nèi)修補術(shù)；（18）惡性腫瘤手術(shù)；（18.1）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.2）喉癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.3）肺葉切除術(shù)；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)；（18.5）胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)、全胃切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)；（18.6）肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)、肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）；（18.7）左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、腹會陰直腸切除術(shù)；（18.8）惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）、胰體尾切除術(shù)；（18.9）乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保留乳房術(shù)；（18.10）腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留腎單位手術(shù)；（18.11）前列腺癌根治術(shù)；（18.12）根治性膀胱切除術(shù)；（18.13）雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)；（18.14）全子宮切除術(shù)；（18.15）盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等級醫(yī)院評審實踐與體會3.患者安全類指標(biāo)患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害發(fā)生程度、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂發(fā)生率。等級醫(yī)院評審實踐與體會4.單病種質(zhì)量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社區(qū)獲得性肺炎CAP--住院、成人；（4）腦梗死STK；（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG；（7）圍術(shù)期預(yù)防感染指標(biāo)，包括：手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求、預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)使用、手術(shù)超過三小時或失血量大于1500Mｌ，術(shù)中可給予第二劑、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合例數(shù)；適合該項指標(biāo)的手術(shù)種類有：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)、其他顱骨切開術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)。（8）兒童住院社區(qū)獲得性肺炎。等級醫(yī)院評審實踐與體會5.合理用藥管理（1）執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；（2）住院患者抗菌藥物使用率；（3）門診患者抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物使用強度；（5）I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過30%；（6）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物有指征；（7）手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前30-120分鐘開始，24小時結(jié)束；（8）介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%。等級醫(yī)院評審實踐與體會6.醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率、手術(shù)后感染例數(shù)等。7.質(zhì)量管理工具的應(yīng)用和效果評價各科室能應(yīng)用適宜的質(zhì)量管理工具對醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，是否持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。等級醫(yī)院評審實踐與體會科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價個性指標(biāo)（一）手術(shù)科室1.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2.手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3.手術(shù)后感染例數(shù)。4.圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。5.單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。等級醫(yī)院評審實踐與體會（二）麻醉科1.麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分≥4分的例數(shù)等。3.各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。4.麻醉并發(fā)癥的預(yù)防管理。等級醫(yī)院評審實踐與體會（三）急診科1.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2.進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4.急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間。5.急診高?；颊呤兆≡罕壤?。6.對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”。等級醫(yī)院評審實踐與體會（四）重癥醫(yī)學(xué)科1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。2.非預(yù)期的24／48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3.呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6.重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率。7.重癥患者壓瘡發(fā)生率。8.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。9.人工氣道脫出例數(shù)等。等級醫(yī)院評審實踐與體會（五）中醫(yī)科1.中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85％。2.病房中醫(yī)治療率≥70％。3.甲級病案率≥90％。（六）康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有效率≥90％。2.年技術(shù)差錯率≤1％。3.病歷和診療記錄書寫合格率≥90％。4.住院患者康復(fù)功能評定率>98%。5.平均住院日不超過30天。6.各類康復(fù)設(shè)備維護良好，每3個月檢查1次，并有相關(guān)記錄，設(shè)備完好率＞90％。等級醫(yī)院評審實踐與體會（七）疼痛科參照國家臨床重點?？茦?biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。（八）藥劑科參照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、國家級、省級臨床重點專科要求、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、同行做法及相關(guān)規(guī)定等自行制定并報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：1.抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。2.注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）。3.藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）。5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）。等級醫(yī)院評審實踐與體會（九）檢驗科1.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。2.質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)至少包括標(biāo)本合格率、分析前TAT；項目檢驗的偏倚、精密度、線性；標(biāo)本接受到報告的TAT；室內(nèi)質(zhì)控RCV；室間質(zhì)評偏差；報告完整性和及時率；廢棄物處理合格率；職業(yè)暴露等，并定期進行量化評估。等級醫(yī)院評審實踐與體會（十）病理科1.診斷部分：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、常規(guī)報告完成率、細(xì)胞學(xué)報告完成率、常規(guī)病理診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片≦30min完成例數(shù)等。2.技術(shù)部分：切片總數(shù)、甲級片率、乙級片率、丙級片率、Her-2檢測例數(shù)、Her-2+++陽性例數(shù)、CD20檢測例數(shù)、CD20陽性例數(shù)。3.專業(yè)信息：冰凍切片例數(shù)、免疫組化例數(shù)、尸體解剖例數(shù)（含圍產(chǎn)兒尸檢）、FISH檢測例數(shù)。4.其他內(nèi)容：（1）有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序；（2）有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（3）有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90％；（5）報告需由副主任以上醫(yī)師審簽；（6）石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率≥98%。等級醫(yī)院評審實踐與體會(十一)醫(yī)學(xué)影像科1.工作量：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、定位符合數(shù)、影像診斷陽性數(shù)、影像診斷漏診數(shù)、影像診斷誤診數(shù)、急診報告半小時完成數(shù)、普診報告半小時完成數(shù)、住院報告半小時完成數(shù)。2.大型x線設(shè)備檢查陽性率。3.CT、MRI檢查陽性率≥60％。4.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90％。等級醫(yī)院評審實踐與體會（十二）輸血科根據(jù)《關(guān)于加強臨床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15號）、同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：1.室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)評。2.血液的預(yù)訂、入庫、貯存、發(fā)放和血標(biāo)本采集、免疫血液學(xué)檢測。3.參與特殊、疑難輸血病例的診斷、會診、治療和血液保護、輸血新技術(shù)開展。4.臨床對輸血管理工作的意見和建議征求情況與醫(yī)院臨床用血計劃和臨床用血儲備計劃與臨床工作需要沖突時的協(xié)調(diào)。5.應(yīng)急用血、特殊用血、緊急搶救配合性輸血管理制度的執(zhí)行、輸血嚴(yán)重危害(sH0T)的控制和臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。6.輸血管理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用情況。7.輸血相容性檢實驗室的管理制度的執(zhí)行。8.每月對臨床用血情況和執(zhí)行制度情況的督導(dǎo)檢查與評價。等級醫(yī)院評審實踐與體會（十三）介入管理參照國家臨床重點?？茦?biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：無手術(shù)事故、導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤0．5％。介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0．5％。等級醫(yī)院評審實踐與體會（十四）血液凈化質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：1.血液透析機臺數(shù)／專職醫(yī)師／專職護理人員。2.血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。3.血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。4.維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。5.血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。6.可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。8.血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。9.血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。等級醫(yī)院評審實踐與體會維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：1.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.溶質(zhì)清除(尿素下降率uRR>65％)例數(shù)。3.腎性貧血的糾正(血紅蛋白≥110g／L)例數(shù)。4.鈣磷代謝(鈣磷乘積<55mg2／d12)例數(shù)。5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素(iPTH)100～300ng／d1]例數(shù)。6.血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、