腹腔穿刺術(shù)知情同意書

1、_醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝病、心臟病、腎病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：明確腹水的性質(zhì)，協(xié)助診斷；適量抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；向腹膜腔內(nèi)注入藥物。其他手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的

2、醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何操作、麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2 局部麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)；3 穿刺部位局部血腫；4 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5 穿刺及留置管失敗；6 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；7 留置管折疊、折

3、斷、遺留、堵塞、滑脫等；8 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9 穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11 穿刺放液后可致血壓下降或休克。12 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；14 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成 及肺栓塞、腦栓塞等；15 其他目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解

4、根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手