多重耐藥菌感染防控課件

多重耐藥菌感染防控多重耐藥菌感染防控通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致多重耐藥菌感染防控

多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌感染防控MDR-PDR-XDR---2011歐美共識MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(廣泛耐藥)（多重耐藥）多重耐藥菌感染防控MDRPDRXDR---2011歐美共識XDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistant多重耐藥菌感染防控當(dāng)今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)2.萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高產(chǎn)頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌5.碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌6.碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥菌感染防控耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)---2011歐美共識腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL或?qū)θ魏我环N碳?xì)涿赶╊惸退?，即判定為MDR。腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊惥退?，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR。腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊悺⒍嗾尘睾吞婕迎h(huán)素全部耐藥，為PDR。多重耐藥菌感染防控耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn)---2011歐美共識具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳?xì)涿赶╊悾▉啺放嗄?、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細(xì)菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。多重耐藥菌感染防控耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)---2011歐美共識1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳?xì)涿赶╊悾▉啺放嗄?、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加環(huán)素。除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細(xì)菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。多重耐藥菌感染防控耐藥金黃色葡萄球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)---2011歐美共識1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內(nèi)酰胺類、包括碳?xì)涿赶╊惡图用敢种苿┚退?，即為MDR。2.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺敏也耐藥，為PDR。多重耐藥菌感染防控耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)---2011歐美共識1.腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時(shí)對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。2.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。多重耐藥菌感染防控多重耐藥菌流行時(shí)期感染治療有效性細(xì)菌耐藥性增加多重耐藥菌感染防控AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibiotics多重耐藥菌感染防控病人藥物致病菌多重耐藥菌感染防控多重耐藥菌感染防控05-09年CHINET監(jiān)測不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例多重耐藥菌感染防控2009年11家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）多重耐藥菌感染防控被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布多重耐藥菌感染防控不動(dòng)桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）%year多重耐藥菌感染防控克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動(dòng)桿菌的體外作用方式近90%為相加和協(xié)同作用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授DATA多重耐藥菌感染防控浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授DATA多重耐藥菌感染防控鮑曼不動(dòng)桿菌治療原則：

------2011中國專家共識

根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物聯(lián)合用藥通常需要較大劑量療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整混合感染比例較高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌常需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和護(hù)理多重耐藥菌感染防控治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識舒巴坦及含舒巴坦的B內(nèi)酰胺酶抑制劑與B內(nèi)酰胺酶抗生素的復(fù)合制劑

國際上常使用氨芐西林/舒巴坦國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類抗生素(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素類抗生素替加環(huán)素四環(huán)素類抗生素氨基糖苷類抗生素其他多重耐藥菌感染防控治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青酶烯類抗生素，可聯(lián)合氨基糖肽類抗生素或氟喹諾酮類。XDRAB感染：

以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素、多粘菌素、氨基糖肽類抗生素、碳青酶烯類抗生素等；以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、碳青酶烯類抗生素；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、碳青酶烯類抗生素、多粘菌素、氟喹諾酮類、氨基糖肽類抗生素；PDRAB感染：通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。多粘菌素聯(lián)合?內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素；

多重耐藥菌感染防控PseudomonasaeruginosaInfections銅綠假單胞菌院內(nèi)重要條件致病菌！多重耐藥菌感染防控非發(fā)酵菌呼吸道標(biāo)本分離率多重耐藥菌感染防控2009年11家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在12％～30％，近年來較穩(wěn)定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2008年相仿多重耐藥菌感染防控

ResistancemechanismsofMDPA多重耐藥菌感染防控綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后，再考慮是否停用一種藥物。多重耐藥菌感染防控聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單藥Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）感染的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.2↑28天臨床治愈率，%29.451.3↑28天微生物清除率，%29.464.1↑機(jī)械通氣時(shí)間，天1510.7↓ICU入住時(shí)間，天21.214.2↓住院時(shí)間，天111.455↓28天死亡率，%29.425.6↓ICU死亡率，%29.423.1↓住院死亡率，%41.233.3↓多重耐藥菌感染防控TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27多重耐藥菌感染防控抗耐藥菌試驗(yàn)使用亞胺培南聯(lián)合左氧氟沙星對抗4株耐藥機(jī)理明確的銅綠假單胞菌，觀察殺菌效果及預(yù)防耐藥的狀況！Levofloxacin/imipenempreventstheemergenceofhigh-levelresistanceamongPseudomonasaeruginosastrainsalreadylackingsusceptibilitytooneorbothdrugsJournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,999–1003銅綠菌株號耐藥機(jī)制左氧氟沙星亞胺培南K-1455喹諾酮類耐藥（外派泵過表達(dá)）41164CD-921C喹諾酮類耐藥（外派泵過表達(dá)）81PAO1-Tokai#1喹諾酮類耐藥（外派泵過表達(dá)）碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白減少）48244碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白缺失）0.516MIC(mg/L)b多重耐藥菌感染防控喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C誘導(dǎo)出碳青霉烯類耐藥銅綠被清除銅綠被清除左氧MIC=4亞胺培南MIC=1左氧MIC=8亞胺培南MIC=1多重耐藥菌感染防控喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株P(guān)AO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥株244誘導(dǎo)出喹諾酮類耐藥銅綠被清除銅綠被抑制左氧MIC=4亞胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亞胺培南MIC=16多重耐藥菌感染防控ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿?：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。若疑為嗜肺軍團(tuán)菌，則應(yīng)考慮與大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）聯(lián)合治療，而不是氨基糖酐類。?：如果有MRSA風(fēng)險(xiǎn)存在，或當(dāng)?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗(yàn)證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。多重耐藥菌感染防控多重耐藥菌