安全理念與基本概念

安全理念與基本概念2024/3/28安全理念與基本概念一、安全理念和基本概念安全生產(chǎn)培訓(xùn)之2024/3/282安全理念與基本概念內(nèi)容提要安全危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患危險(xiǎn)源事故應(yīng)急2024/3/283安全理念與基本概念從公共安全

講起公共安全自然災(zāi)害事故災(zāi)難公共衛(wèi)生社會(huì)安全安全安全安全人安全在我們身邊2024/3/284安全理念與基本概念2007年8月湖南鳳凰在建公路拱橋垮塌事故，死亡64人2024/3/285安全理念與基本概念

遼寧撫順液化石油氣泄漏事故2006年12月4日，100多噸的液態(tài)液化氣發(fā)生泄漏，形成3萬立方米白茫茫的毒霧氣體，籠罩在6平方公里的土地上2024/3/286安全理念與基本概念時(shí)有發(fā)生的起重機(jī)械事故2024/3/287安全理念與基本概念安全研究對(duì)象的分類

事件事故災(zāi)害食品安全生產(chǎn)安全減災(zāi)核安全突發(fā)事件反恐防恐火災(zāi)爆炸社會(huì)安全國境檢疫安全自然災(zāi)害公共衛(wèi)生事故災(zāi)難社會(huì)安全防災(zāi)2024/3/288安全理念與基本概念對(duì)于一個(gè)人、一個(gè)家庭、一個(gè)單位來說，都有遇到突發(fā)事件的可能。對(duì)于一個(gè)社會(huì)、一個(gè)國家對(duì)待突發(fā)事件的態(tài)度和處置方法不同，其效果也不同。對(duì)于政府面對(duì)的突發(fā)事件，通常是指突然發(fā)生，造成或者可能造成重大死亡、重大財(cái)產(chǎn)損失或重大社會(huì)影響的關(guān)系公共安全的緊急事件。安全的意義2024/3/289安全理念與基本概念經(jīng)濟(jì)學(xué)家PeoterE.Drucker有一句名言：“一個(gè)社會(huì)處理類似火災(zāi)、沉船這些偶然事故的能力是區(qū)分發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家的一個(gè)重要特征。災(zāi)害降臨到富裕和貧困國家的機(jī)率是相同的（比如日本的地震，孟加拉國的洪水）。但一個(gè)國家如果能夠控制和減輕這些災(zāi)害，那么社會(huì)便可以更好地把資源應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中去”。2024/3/2810安全理念與基本概念2007年3月31日北京液化氣罐車泄露3月31日晚上10點(diǎn)30分，一輛大型貨車從天津大港區(qū)開到北京石景山區(qū)。在穿過西五環(huán)路時(shí)，車的頂部撞在了高架橋上。這輛槽罐車裝有23.5噸液化石油氣。就在它與橋體相撞的瞬間，罐體頂部的安全閥被撞歪；隨后，液化氣開始泄漏。2024/3/2811安全理念與基本概念2024/3/2812安全理念與基本概念自然災(zāi)害類：主要包括水旱災(zāi)害、氣象災(zāi)害、地震災(zāi)害、地質(zhì)災(zāi)害、海洋災(zāi)害、生物災(zāi)害和森林草原火災(zāi)7個(gè)分類。事故災(zāi)難類：包括安全事故、環(huán)境污染和生態(tài)破壞事故2個(gè)分類。公共衛(wèi)生事件類：包括重特大傳染病疫情、重特大動(dòng)植物疫情、食品安全與職業(yè)危害事件3個(gè)分類。社會(huì)安全事件類：包括重大群體性事件、重大刑事案件、涉外突發(fā)事件3個(gè)分類。

四大類下分15個(gè)分類，共計(jì)98種2024/3/2813安全理念與基本概念重、特大事故時(shí)有發(fā)生每年一次死亡3～9人的重大事故，平均每天7.2起；一次死亡10人以上的特大事故，平均每周2.5起；一次死亡30人以上的特別重大事故，平均每月1.2起。僅2003年一次死亡30人以上的特別重大事故就發(fā)生14起。我國重、特大傷亡事故頻發(fā)而嚴(yán)重2024/3/2814安全理念與基本概念據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年各類事故造成13萬多人死亡（最低統(tǒng)計(jì)數(shù)）；每年因各類事故傷殘人數(shù)70余萬人（最低統(tǒng)計(jì)數(shù)）；直接和間接經(jīng)濟(jì)損失約在1800億～2800億；相當(dāng)于GDP1.5%～2.0%。安全意味著生命和價(jià)值2024/3/2815安全理念與基本概念英國機(jī)械工程師墨菲提出著名的墨菲定律即“任何事情如果存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性，那么差錯(cuò)遲早都要發(fā)生?！蹦贫傻臄?shù)學(xué)解釋是，假設(shè)某意外事件在一次活動(dòng)中發(fā)生的概率為p（p＞0），則在n次活動(dòng)中至少有一次發(fā)生的概率為pn=1－(1-p)n，當(dāng)n越來越大時(shí)，pn越來越接近1，也就是該意外事件趨于必定發(fā)生。事故發(fā)生不僅有理論上的必然性，現(xiàn)實(shí)中不斷發(fā)生的各類生產(chǎn)事故也證明事故是不可能完全避免的。如果在生產(chǎn)中不能進(jìn)行有效地減緩、控制、管理，甚至?xí)馂?zāi)難性的后果。墨菲定律2024/3/2816安全理念與基本概念減少風(fēng)險(xiǎn)與控制損失模型129300事故事件不安全行為第17頁2024/3/2817安全理念與基本概念2024/3/2818安全理念與基本概念什么是危險(xiǎn)？危險(xiǎn)：系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。一般用危險(xiǎn)度表示危險(xiǎn)的程度：危險(xiǎn)度R=f(F,C)F：事故的可能性C：事故的嚴(yán)重性安全與危險(xiǎn)是相對(duì)概念，是互補(bǔ)的。那么：2024/3/2819安全理念與基本概念安全與危險(xiǎn)是相對(duì)概念，是互補(bǔ)的安全：生產(chǎn)系統(tǒng)中人員免遭不可承受危險(xiǎn)的傷害。指健康與平安，或免除了危害、傷害或損失。

2024/3/2820安全理念與基本概念安全的概念安全是在人類生產(chǎn)過程中，將系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)對(duì)人類的生命、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境可能產(chǎn)生的損害控制在人類能接受水平以下的狀態(tài)。危險(xiǎn)安全人們可承受的水平不期望后果的可能性有小到大2024/3/2821安全理念與基本概念后果嚴(yán)重度發(fā)生頻率極顯著輕微不顯著預(yù)防措施保護(hù)措施顯著緊急應(yīng)變風(fēng)險(xiǎn)(R)=頻率(F)×嚴(yán)重度(C)2024/3/2822安全理念與基本概念不確定的水平與風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)總是用在這樣的一些場(chǎng)合，即未來將要發(fā)生的結(jié)果是不確定的但不確定并不等于風(fēng)險(xiǎn)不確定：這一術(shù)語描述的是一種心理狀態(tài)，它是存在于客觀事物與人們認(rèn)識(shí)之間的一種差距，反映了人們由于難以預(yù)測(cè)未來活動(dòng)和事件的后果而產(chǎn)生的懷疑態(tài)度。2024/3/2823安全理念與基本概念不確定的水平分級(jí)：高低未來的結(jié)果與發(fā)生的概率均無法確定知道未來會(huì)有哪些結(jié)果，但每一種結(jié)果發(fā)生的概率無法客觀確定主觀不確定未來有多種結(jié)果，每一種結(jié)果及其發(fā)生的概率可知客觀不確定無（即完全確定）結(jié)果可以精確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與不確定性等于零不確定程度第3級(jí)第2級(jí)第1級(jí)2024/3/2824安全理念與基本概念我國2005年工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)事故10萬人死亡率（按行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)排序）

行業(yè)死亡人數(shù)（人）就業(yè)人數(shù)（1000人）10萬人死亡率煤炭開采和洗選業(yè)59383415173.88非煤采礦業(yè)23241592145.98建筑業(yè)2607841031.00化學(xué)原料及化學(xué)品制造業(yè)501211823.65電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)398230517.27紡織業(yè)13126554.93農(nóng)林牧漁產(chǎn)業(yè)18346613.93交通運(yùn)輸、倉儲(chǔ)及郵政業(yè)22163183.50水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)3817612.16科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)4222211.89全國158681692009.382024/3/2825安全理念與基本概念危險(xiǎn)描述一般人承受水平嚴(yán)重性可能性(次/人·年)死亡10-2相當(dāng)于人自然疾病死亡率不可死亡10-3危險(xiǎn)特別高不可死亡10-4中等危險(xiǎn)投資預(yù)防死亡10-5低危險(xiǎn)采取措施死亡<10-6極低危險(xiǎn)可以美國人對(duì)交通意外事故的承受水平我國人口13億，交通事故死亡人數(shù)13萬我國交通事故可能性為(次/人·年)：10-42024/3/2826安全理念與基本概念第27頁風(fēng)險(xiǎn)控制決策不可接受的風(fēng)險(xiǎn)盡可能降低的風(fēng)險(xiǎn)可承受的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)水平示意2024/3/2827安全理念與基本概念第28頁

決定風(fēng)險(xiǎn)是否可承受注：這里可容許是指風(fēng)險(xiǎn)已降低到合理可行的最低水平

上表給出了估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)水平和判定風(fēng)險(xiǎn)是否可承受的一種簡(jiǎn)單方法。根據(jù)估算的傷害的可能性和嚴(yán)重程度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類。某些組織或許愿意開發(fā)更完善的方法，但這個(gè)方法是一個(gè)合理的起點(diǎn)。也可用數(shù)字取代“中度風(fēng)險(xiǎn)”、“顯著風(fēng)險(xiǎn)”等術(shù)語來對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行描述，但應(yīng)用數(shù)字并不意味著評(píng)價(jià)結(jié)果更準(zhǔn)確。2024/3/2828安全理念與基本概念第29頁

編制風(fēng)險(xiǎn)控制措施計(jì)劃2024/3/2829安全理念與基本概念“事故”的概念

事故是一種可能造成人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。——摘自H.W.海因里希、F.伯德《事故預(yù)防》2024/3/2830安全理念與基本概念相關(guān)概念對(duì)比危險(xiǎn)源：可能造成人員傷害、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。事故隱患：生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷。重大危險(xiǎn)源：長期地或者臨時(shí)地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場(chǎng)所和設(shè)施）。2024/3/2831安全理念與基本概念2007年4月18日，遼寧鐵嶺清河鋼廠鋼包墜落，死亡30多人2024/3/2832安全理念與基本概念人類對(duì)安全的認(rèn)識(shí)古代---被動(dòng)適應(yīng)

18世紀(jì)中葉---認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)初至中期---相輔相成

20世紀(jì)末---社會(huì)責(zé)任：現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理理論、方法、模式、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等更加豐富和成熟，逐漸被企業(yè)接受。我國是20世紀(jì)50年代引入，六七十年代吸收研究基本理論，八九十年代開始研究風(fēng)險(xiǎn)管理理論并嘗試實(shí)踐，20世紀(jì)末研究推行職業(yè)健康安全管理體系，21世紀(jì)初研究采用將風(fēng)險(xiǎn)管理融入安全生產(chǎn)管理。2024/3/2833安全理念與基本概念(一)勞動(dòng)保護(hù)：（英：LabourProtection,德：Arbeitsschutz）依靠科學(xué)技術(shù)和管理，采取技術(shù)措施和管理措施，消除生產(chǎn)過程中危及人身安全與健康的不良環(huán)境、不安全設(shè)備和設(shè)施、不安全環(huán)境、不安全場(chǎng)所和不安全行為，防止傷亡事故和職業(yè)危害，保障勞動(dòng)者在生產(chǎn)過程中的安全與健康。(二)職業(yè)安全衛(wèi)生:（英：OccupationalSafetyandHealth）

安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)、職業(yè)衛(wèi)生的統(tǒng)稱，是以保障勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中的安全和健康為目的的工作領(lǐng)域，以及在法律法規(guī)、技術(shù)、設(shè)備與設(shè)施、組織制度、管理機(jī)制、宣傳教育等方面所有措施、活動(dòng)和事物?；谡J(rèn)識(shí)形成的基本概念2024/3/2834安全理念與基本概念（英：WorkSafety,SafetyProduction）使生產(chǎn)過程在符合物質(zhì)條件和工作秩序下進(jìn)行，防止發(fā)生人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等生產(chǎn)事故，消除或控制危險(xiǎn)危害因素，保障人身安全與健康、設(shè)備和設(shè)施免受破壞、環(huán)境免遭破壞。（三）安全生產(chǎn)：2024/3/2835安全理念與基本概念公共安全管理：應(yīng)急管理：緊急狀態(tài)，英：StateofEmergency（四）相關(guān)概念：2024/3/2836安全理念與基本概念理想與現(xiàn)實(shí)中國正在創(chuàng)造著世界的奇跡；中國企業(yè)正在飛速的成長和擴(kuò)張；我們正在融入全球范圍的競(jìng)爭(zhēng)；然而同時(shí)：我們也面對(duì)著最為嚴(yán)重的傷亡事故和職業(yè)??；承受著人為災(zāi)難造成的巨大經(jīng)濟(jì)損失；面對(duì)著發(fā)達(dá)國家的指責(zé)和非議；。。。。。2024/3/2837安全理念與基本概念《職業(yè)安全健康管理體系審核規(guī)范》的術(shù)語中說：安全就是免遭不可接受的風(fēng)險(xiǎn)的傷害。所以安全是一種仁愛之心、安全以人為本，就是要愛護(hù)和保護(hù)人的生命財(cái)產(chǎn)，把人看作是世間第一可寶貴的。在東西方文化中，都把人擺在首要位置。凡是漠視甚至鄙視人本身的行為，都是一種罪惡，一種對(duì)天理、國法、人權(quán)的踐踏。更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)安全2024/3/2838安全理念與基本概念在生活和工作中，享受安全與健康的保障，是勞動(dòng)者的基本權(quán)利，是生命的基本需求，就像吃飯和穿衣一樣，甚至有時(shí)比吃飯穿衣更重要。每個(gè)勞動(dòng)者不僅擁有這個(gè)權(quán)利，而且要尊重和行使這個(gè)權(quán)利，不能因利益誘導(dǎo)或暫時(shí)的困難而玷污了權(quán)利的神圣性。“我要安全是權(quán)利的表達(dá)，也是義務(wù)的表達(dá)。無論貧窮，無論職業(yè)，無論城鄉(xiāng)，每一位公民都要尊重他人和自己的生命，都必須維護(hù)和保障生產(chǎn)與生活的安全狀態(tài)，否則就要受到法律的警誡與懲罰。安全是權(quán)利也是義務(wù)2024/3/2839安全理念與基本概念可以請(qǐng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家算一筆賬，實(shí)際上，這筆賬已經(jīng)被算過多次了。安全投入多，生命財(cái)產(chǎn)損失才會(huì)少，勞動(dòng)成本才會(huì)低，企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益才有保障。反之，企業(yè)一時(shí)得利，終究虧本。但如果法制不健全，監(jiān)督管理不得利，則令當(dāng)別論。我們?cè)谶@里講安全就是要提高人的價(jià)值，就是在積累財(cái)富。安全是一筆財(cái)富2024/3/2840安全理念與基本概念每一次重大事故都會(huì)促使人反省自身行為，總結(jié)教訓(xùn)，研究對(duì)策，發(fā)明新技術(shù)，預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生。也許事故永遠(yuǎn)不會(huì)杜絕，于是挑戰(zhàn)永遠(yuǎn)存在。人的奮斗永遠(yuǎn)不會(huì)停止。事故是對(duì)人類能力的考驗(yàn)，人類應(yīng)當(dāng)經(jīng)得住這種考驗(yàn)。安全是一種挑戰(zhàn)2024/3/2841安全理念與基本概念安全事業(yè)要靠科學(xué)技術(shù)，靠文化教育，靠經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，靠社會(huì)進(jìn)步和人的素質(zhì)的提高。人類已進(jìn)入了經(jīng)濟(jì)全球化和科技飛速發(fā)展的21世紀(jì)，和平與發(fā)展是當(dāng)今世界的主題。然而，人類仍面臨著疾病和生產(chǎn)生活中自我保護(hù)的難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年死于各種傷害、事故和職業(yè)疾病的人數(shù)高達(dá)120萬人，這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)日益成為人類社會(huì)的大敵。因此，保護(hù)勞動(dòng)者安全與健康已成為世界安全生產(chǎn)和安全生活領(lǐng)域的共同任務(wù)。野蠻和愚蠢早已成為歷史的陳跡。呼喚安全，呼喚文明是人類社會(huì)發(fā)展的根本利益。安全是一種文明2024/3/2842安全理念與基本概念文化是一個(gè)社會(huì)、一個(gè)國家、一個(gè)民族、一個(gè)時(shí)代普遍認(rèn)同并追求的價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則，是生活方式的理性表達(dá)。安全是人類理性之光。勞動(dòng)是人類對(duì)自然界特有的適應(yīng)手段，早期人類對(duì)自然界的依賴性很大，惡劣的自然環(huán)境和自然災(zāi)害對(duì)人的危害也很大。在歷史發(fā)展過程中，人類始終在尋求一種安全感。比如：遠(yuǎn)古時(shí)期，女性偏向選擇強(qiáng)壯的男子為生活伴侶。人類進(jìn)化與自我保護(hù)息息相關(guān)?，F(xiàn)代文明給人們帶來了許多便利，但也帶來了許多不安全隱患，這些隱患來自人類自身。重視安全，尊重生命，是先進(jìn)文化的體現(xiàn)，忽視安全，輕視生命，是落后文化的表現(xiàn)。一種文化的形成要靠全社會(huì)的努力。中華民族有著5000年的燦爛文化，其中也傳承了安全文化。安全是一種文化2024/3/2843安全理念與基本概念關(guān)于安全文化安全文化，就是保護(hù)人的健康，珍惜人的生命，實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值的文化。安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的總和構(gòu)成了安全文化。安全價(jià)值觀是指安全文化的深層結(jié)構(gòu)；安全行為準(zhǔn)則是指安全文化的表層結(jié)構(gòu)。企業(yè)安全文化是指人的安全意識(shí)、安全知識(shí)、安全習(xí)慣、職業(yè)道德、安全價(jià)值觀念的反映。安全文化是企業(yè)整體文化的一部分，也是企業(yè)生產(chǎn)、安全管理現(xiàn)代化的主要特征之一。2024/3/2844安全理念與基本概念安全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展經(jīng)濟(jì)越發(fā)展流通越快經(jīng)濟(jì)單元間依賴性越強(qiáng)經(jīng)濟(jì)鏈越完整封閉災(zāi)害事故對(duì)經(jīng)濟(jì)的破壞性越強(qiáng)安全變得越重要災(zāi)害損失：占GDP的2~5%2024/3/2845安全理念與基本概念安全與人類文明史安全以人為本安全是文明程度的直接反映要我安全我要安全我會(huì)安全我能安全安全與人類文明是矛盾統(tǒng)一體2024/3/2846安全理念與基本概念安全的“0”管理理念安全生產(chǎn)各類事故為0安全生產(chǎn)的重要性在于通過查找隱患和整改問題，將各種事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，使企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益不受損害，是安全管理的首要目標(biāo)。避免和降低事故發(fā)生的可能性或減弱其危害性，安全工作才真正發(fā)揮作用。其他工作再好，出了事故一切等于0如果因?yàn)榘踩ぷ鞑簧钊?，浮于表面現(xiàn)象或是各項(xiàng)安全措施的不落實(shí)而導(dǎo)致事故的發(fā)生，那么就否定了前期所作的一切工作，付出但沒有收獲。2024/3/2847安全理念與基本概念安全工作0起點(diǎn)安全工作沒有大小、輕重之分，良好的安全生產(chǎn)局面是長期檢查監(jiān)督管理、整改隱患的結(jié)果，任何的馬虎、敷衍都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。俗話說得好，因小失大、量變產(chǎn)生質(zhì)變，所以，在安全工作中只有時(shí)時(shí)保持清醒的頭腦，兢兢業(yè)業(yè)作好各項(xiàng)安全管理工作，在安全生產(chǎn)中，始終站在起跑線上。執(zhí)行制度0距離安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，如果不能迅速有效的傳達(dá)到基層并不折不扣的貫徹執(zhí)行，它就不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，危害生產(chǎn)的行為、思想和危險(xiǎn)源不能得到及時(shí)的控制，落實(shí)制度就是一句空話。2024/3/2848安全理念與基本概念安全狀況的判斷：木桶原理木桶原理是由美國管理學(xué)家彼得提出的。說的是由多塊木板構(gòu)成的木桶，其價(jià)值在于其盛水量的多少，但決定木桶盛水量多少的關(guān)鍵因素不是其最長的板塊，而是其最短的板塊。2024/3/2849安全理念與基本概念降低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體防護(hù)消除風(fēng)險(xiǎn)停止使用危害性物質(zhì)，或以無害物質(zhì)替代改用危害性較低的物質(zhì)改變工藝減輕危害性隔離人員或危害限制危害工程技術(shù)控制管理控制個(gè)體防護(hù)限制危害選擇風(fēng)險(xiǎn)控制措施時(shí)的優(yōu)先順序（從下向上）2024/3/2850安全理念與基本概念急：緊迫，嚴(yán)重；應(yīng)：應(yīng)對(duì)，應(yīng)付；應(yīng)急：應(yīng)付迫切的需要。迅速、準(zhǔn)確、有效。應(yīng)急管理：針對(duì)緊急事件全過程的計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的活動(dòng)，貫穿于緊急事件的全過程。應(yīng)急預(yù)案：是針對(duì)各種可能發(fā)生的事故所需的應(yīng)急行動(dòng)而制定的指導(dǎo)性文件，是應(yīng)急救援系統(tǒng)的重要組成部分。應(yīng)急—安全的最后防線2024/3/2851安全理念與基本概念民航專家對(duì)2007年7月1日國航飛機(jī)機(jī)頭觸地事故原因進(jìn)行了初步分析:飛機(jī)維護(hù)人員在處理該飛機(jī)左起落架傾斜作動(dòng)筒液壓導(dǎo)管漏油故障后，再次測(cè)試時(shí)忽視了起落架沒有鎖住，導(dǎo)致事故。飛機(jī)左起落架傾斜作動(dòng)筒，是飛機(jī)起飛后保證左起落架收入起落架艙的關(guān)鍵部件，該作動(dòng)筒漏油會(huì)導(dǎo)致液力系統(tǒng)油量損失，造成液力系統(tǒng)失效。維護(hù)人員在檢查中發(fā)現(xiàn)這一故障，更換了液壓導(dǎo)管，并對(duì)起落架系統(tǒng)進(jìn)行了兩次地面上鎖狀態(tài)的收放測(cè)試。為確保排故質(zhì)量，排故工程師對(duì)更換的液壓導(dǎo)管進(jìn)行了再次檢查和校正，之后，再一次進(jìn)行收放測(cè)試，忽視了此時(shí)起落架處于沒有上鎖狀態(tài)，導(dǎo)致前起落架收起，飛機(jī)機(jī)頭觸地。2024/3/2852