心律失常講解

心律失常湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系內(nèi)科學(xué)教研室概述心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)概述凡由于心臟內(nèi)沖動(dòng)的發(fā)生與傳播不正常而使整個(gè)心臟或其一部分的活動(dòng)變?yōu)檫^(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則，或者各部位活動(dòng)的順序發(fā)生紊亂時(shí)，即形成心律失常（cardiacarrhythmia）病因遺傳性：多為基因突變導(dǎo)致的離子通道病后天獲得性：心臟本身、全身性、其他器官障礙醫(yī)源性操作、健康人群部分原因不明發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常發(fā)生機(jī)制—沖動(dòng)形成異常正常節(jié)律點(diǎn)自律性異常異位節(jié)律點(diǎn)形成（被動(dòng)、主動(dòng)）觸發(fā)活動(dòng)發(fā)生機(jī)制—沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常傳導(dǎo)阻滯分類—按發(fā)病機(jī)制分類分類—按發(fā)作時(shí)心率快慢分類快速性心律失常緩慢性心律失常診斷病史體格檢查心電生理檢查：常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、食管電生理檢查、心腔電生理檢查治療—治療原則治療誘因和病因恢復(fù)竇性心律（復(fù)律）和控制心室率——終止因心律失常引起的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙預(yù)防復(fù)發(fā)（注意抗心律失常藥物的致心律失常作用）治療—藥物治療抗快速性心律失常藥物抗緩慢性心律失常藥物治療—藥物治療抗快速性心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：鉀通道阻滯劑Ⅳ類：鈣通道阻滯劑其他：腺苷、洋地黃類、ACEI等治療—藥物治療抗緩慢性心律失常藥物M-膽堿受體阻斷藥β腎上腺素能受體興奮劑治療—非藥物治療反射性興奮迷走神經(jīng)電復(fù)律經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）心臟起搏治療植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）外科手術(shù)治療治療—非藥物治療反射性興奮迷走神經(jīng)通過(guò)壓迫眼球、刺激咽部、Valsalva動(dòng)作、按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇等方法可興奮迷走神經(jīng)，終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療—非藥物治療電復(fù)律應(yīng)用高能脈沖電流使全部或大部分心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，后經(jīng)短時(shí)間抑制，由心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。治療—非藥物治療電復(fù)律類型：同步電復(fù)律、非同步電復(fù)律適應(yīng)證：禁忌證：治療—非藥物治療RFCA：應(yīng)用心臟電生理檢查技術(shù)，確定心律失常的類別，找到產(chǎn)生或維持該心律失常的關(guān)鍵部位（如折返環(huán)路中的關(guān)鍵部位、自律性或觸發(fā)活動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)），經(jīng)過(guò)導(dǎo)管電極施以射頻電流，使局部心肌變性、壞死，使該心律失常失去其發(fā)生和維持的解剖-生理基礎(chǔ)，達(dá)到治愈的目的治療—非藥物治療RFCA：適應(yīng)證：并發(fā)癥：治療—非藥物治療心臟起搏治療：心臟起搏術(shù)是用低能量脈沖暫時(shí)或長(zhǎng)期刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的治療方法起搏器的基本結(jié)構(gòu)治療—非藥物治療ICD：ICD是集抗心動(dòng)過(guò)速起搏技術(shù)、電復(fù)律-除顫技術(shù)、抗心動(dòng)過(guò)緩起搏技術(shù)、心律監(jiān)測(cè)技術(shù)于一體的治療器治療—非藥物治療外科手術(shù)治療：目前很少應(yīng)用第二節(jié)竇性心律失常正常心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律稱為竇性心律。正常竇性心律的頻率為60-100次/分鐘。心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~Ｖ6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P-R間期0.12~0.20s正常竇性心律正常竇性心律竇性心律失常是一組以竇房結(jié)自律性異常和竇房傳導(dǎo)障礙為病理基礎(chǔ)的快速性和緩慢性心律失常前者表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速后者表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失?！x定義：竇性心律的頻率超過(guò)100次/分病因：生理性：緊張、焦慮、運(yùn)動(dòng)、濃茶、咖啡、飲酒病理性：如發(fā)熱、甲亢、貧血、心功能不全等。臨床表現(xiàn)：生理因素引起者多無(wú)特殊表現(xiàn)；疾病引起者除原發(fā)表現(xiàn)外，尚可有心慌、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降，部分可誘發(fā)心絞痛或加重心功能不全。竇性心律失?！]性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：P波的頻率＞100次/分診斷與鑒別診斷：有心慌、心悸癥狀，體檢心率＞100次/分，心電圖表現(xiàn)復(fù)合竇性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)。竇性心律失?！]性心動(dòng)過(guò)速治療：控制病因和消除誘因后仍有癥狀者，可應(yīng)用β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。預(yù)后：病因可控制者預(yù)后良好。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心功能不全，有效控制心率后可逆轉(zhuǎn)心臟擴(kuò)大，心功能可恢復(fù)。竇性心律失?！]性心動(dòng)過(guò)速病因：生理性：可見(jiàn)于健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠、老年病理性：顱內(nèi)壓升高、甲減、重癥黃疸等臨床表現(xiàn)：生理因素引起者多無(wú)明顯癥狀；疾病引起者除原發(fā)表現(xiàn)外，可有心悸、頭暈、乏力，嚴(yán)重者可誘發(fā)暈厥、低血壓、甚至休克。心率＜60次/分，但一般＞40次/分，常伴竇性心律不齊。竇性心律失?！]性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特點(diǎn)：P波頻率＜60次/分，P-P間期不規(guī)則，各P-P間期之差＜0.20竇性心律失常—竇性心動(dòng)過(guò)緩診斷：心率＜60次/分，心電圖符合心動(dòng)過(guò)緩。治療：無(wú)癥狀者不需治療。疾病引起者治療原發(fā)病，去除誘因，仍有癥狀者可用M受體阻滯劑、β受體興奮劑，反復(fù)暈厥者可起搏治療。竇性心律失常—竇性心動(dòng)過(guò)緩病因：可由冠心病、顱內(nèi)壓升高、竇房結(jié)變性所致，亦可由各種原因引起的迷走神經(jīng)張力增高和某些藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、抗快速性心律失常藥物、鉀鹽、乙酰膽堿）所致。臨床表現(xiàn)：與停搏時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眩暈、黑蒙、暈厥、甚至發(fā)生阿-斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）竇性心律失常—竇性停搏阿斯綜合癥（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合癥，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。竇性心律失?！]性停搏心電圖表現(xiàn)：P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP間期與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系?？沙霈F(xiàn)交界性或室性逸搏、逸搏心律。竇性心律失?！]性停搏治療（同病態(tài)竇房結(jié)綜合征）：控制病因去除誘因后仍有癥狀者可選擇M受體阻滯劑（阿托品、山莨菪堿）、β受體興奮劑（異丙腎上腺素）；藥物治療無(wú)效，癥狀發(fā)作嚴(yán)重（暈厥等）者或伴快速性房性心律失常者，行起搏器治療。竇性心律失?！]性停搏定義：指竇房結(jié)沖動(dòng)下傳心房發(fā)生障礙，表現(xiàn)為到達(dá)心房的時(shí)間延長(zhǎng)、部分或全部不能到達(dá)，可為一過(guò)性或永久性。常見(jiàn)于冠心病、心肌病、心肌炎、洋地黃中毒、迷走神經(jīng)張力↑等。竇性心律失?！]房傳導(dǎo)阻滯分度：按其程度可分為一度、二度、三度阻滯。體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無(wú)法確立一度竇房阻滯的診斷。三度竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。僅有二度竇房阻滯可通過(guò)心電圖作出診斷。竇性心律失常—竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）竇房阻滯：心電圖表現(xiàn)為P-P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次P波脫漏，長(zhǎng)P-P間期短于基本P-P間期兩倍。竇性心律失常—竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）竇房阻滯：心電圖表現(xiàn)為一系列的P波中，多數(shù)P-P間期相等，但間隙性發(fā)生P波脫漏，而出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間期，且長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的整倍數(shù)。臨床表現(xiàn)和治療：參見(jiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失?！]房傳導(dǎo)阻滯定義：由于竇房結(jié)沖動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)障礙而引起的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和（或）竇房阻滯，致使重要器官供血不足的臨床綜合征。病因：多為竇房結(jié)不明原因的硬化性退行性病變引起。常見(jiàn)病因?yàn)楣谛牟?、心肌炎、心肌病、心包炎，少?jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)締組織病、代謝性疾病、腫瘤、外傷和家族遺傳性疾病。竇性心律失常—病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：心腦腎等臟器供血不足的表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為心慌、心悸、記憶力減退、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降重者引起心絞痛、少尿、黑蒙、暈厥晚期可出現(xiàn)心衰、阿-斯綜合征，甚至因停搏或繼發(fā)室顫而死亡。竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征體表心電圖表現(xiàn)：可表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速性心律失常（房速、房撲、房顫），稱慢-快綜合征。當(dāng)這些心律失常終止時(shí)可記錄到長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏。竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征體表心電圖表現(xiàn)（接上頁(yè)）：若病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或發(fā)生竇性停搏時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界區(qū)逸搏，此即為雙結(jié)病變。動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)：

除上述表現(xiàn)外，還有24h總竇性心律減少（＜5~8萬(wàn)）；反復(fù)出現(xiàn)＞2.0~2.5s的長(zhǎng)間歇竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）＞1530~2000ms；校正的SNRT（SNRTC）＞525~600ms；竇房傳導(dǎo)時(shí)間（ASCT）＞160~180ms；竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）＞500~525ms其他檢查：阿托品試驗(yàn)固有心率測(cè)定（IHR）竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征診斷：重要器官供血不足的癥狀和特征性的心電圖表現(xiàn)，排除生理因素（運(yùn)動(dòng)員、男性青年）、藥物作用（β受體阻滯劑）和其他疾?。S疸、甲減、高鉀）對(duì)竇房結(jié)功能的影響，即可診斷。竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征治療：控制病因：如停用對(duì)竇房結(jié)有抑制功能的藥物藥物治療：可選擇M受體阻滯劑（阿托品、山莨菪堿）、β受體興奮劑（異丙腎上腺素），提高心率的藥物常缺乏長(zhǎng)期有效的治療作用，短期內(nèi)可以提高心率，為起搏治療爭(zhēng)取時(shí)間。竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征人工起搏器：藥物治療無(wú)效，癥狀發(fā)作嚴(yán)重（暈厥等）者或伴快速性房性心律失常者，行起搏器治療。預(yù)后：無(wú)癥狀者可追蹤觀察，起搏治療者遠(yuǎn)期預(yù)后良好。竇性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合征第三節(jié)房性心律失常定義：亦稱房性早搏，簡(jiǎn)稱房早，是早于基礎(chǔ)心律（多為竇性心律）而提前出現(xiàn)的房性異位搏動(dòng)。病因：生理性：健康人、緊張、焦慮、飲酒病理性：心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，如心臟瓣膜病、高血壓病、冠心病、肺心病、甲亢等。房性心律失常—房性期前收縮臨床表現(xiàn)：心慌、心悸為常見(jiàn)癥狀，大部分病人無(wú)任何不適；頻發(fā)早搏使心排血量降低時(shí)，可引起心悸、胸悶、惡心、頭暈甚至?xí)炟实?，冠心病患者可誘發(fā)心絞痛發(fā)作；聽(tīng)診可聞及心律不齊，提前出現(xiàn)的心搏伴第一心音增強(qiáng)，繼之以較長(zhǎng)間歇。房性心律失?！啃云谇笆湛s心電圖特征：提前出現(xiàn)的P′波，其形態(tài)與竇性P波不同。P′-R間期≥0.12s。P′波的QRS波群有三種可能：①與竇性心律的QRS波群相同；②因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群；③發(fā)生很早的P′波（有時(shí)重疊于前面的T波上），由于不能下傳心室，故P′波后無(wú)QRS波群，稱為未下傳的房性期前收縮。大多數(shù)房性期前收縮后有一個(gè)不完全性代償間歇。房性心律失?！啃云谇笆湛s心電圖特征：房性心律失常—房性期前收縮未下傳的房早頻發(fā)房早，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)治療：重視病因治療和消除誘因，原發(fā)病緩解后房早多能減少或消失，不推薦抗心律失常藥物長(zhǎng)期治療偶發(fā)無(wú)癥狀者不需治療有明顯癥狀者可選用β-受體阻滯劑、普羅帕酮預(yù)后房早為良性心律失常，不引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，其預(yù)后取決于原發(fā)病。房性心律失?！啃云谇笆湛s定義為連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的快速心房激動(dòng)，頻率多為120~220次/分，簡(jiǎn)稱房速。發(fā)生機(jī)制多為折返、自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)，房速起源部位涉及病變心房肌、特殊解剖部位（心耳、肺靜脈口部）、手術(shù)瘢痕或補(bǔ)片按發(fā)生機(jī)制可分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IART）、房性自律性心動(dòng)過(guò)速（AAT）和房性紊亂性心動(dòng)過(guò)速（CAT，又稱多源性心動(dòng)過(guò)速）房性心律失常—房性心動(dòng)過(guò)速病因IART多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病伴心房肥大、心肌病、心梗、低血鉀。AAT常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、慢性肺部疾病、洋地黃中毒和急性酒精中毒CAT多見(jiàn)于老年男性，常見(jiàn)病因?yàn)镃OPD、缺血性心臟病、低血鉀、洋地黃中毒等少數(shù)房速是病竇綜合征慢-快綜合征的表現(xiàn)之一特發(fā)性房速少見(jiàn)，長(zhǎng)見(jiàn)于兒童和青年。房性心律失常—房性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：房速的臨床表現(xiàn)取決于心動(dòng)過(guò)速的心室率、持續(xù)時(shí)間以及是否并存器質(zhì)性心臟病IART常反復(fù)短陣發(fā)作，發(fā)作時(shí)有心悸、氣促、胸悶等，一般無(wú)嚴(yán)重癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：AAT類似IART，多不嚴(yán)重。唯洋地黃中毒者可致心衰加重、低血壓或休克。AAT可短陣發(fā)作或持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，少數(shù)患者發(fā)展為“心動(dòng)過(guò)速性心肌病”CAT發(fā)作常誘發(fā)或加重心功能不全，易發(fā)展為心房顫動(dòng)，部分患者預(yù)后不良房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：各型房速均有短暫、間歇或持續(xù)性心率增快。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克。持續(xù)無(wú)休止發(fā)作者（AAT多見(jiàn)）可引起心動(dòng)過(guò)速依賴型心肌病，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、EF值下降和慢性心功能不全。房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IART）P′波頻率130-150次/分，偶180次/分，較規(guī)則；P′形態(tài)與竇性P波不同，與房?jī)?nèi)折返途徑相關(guān)；P′-R間期≥0.12s；QRS形態(tài)與時(shí)限多正常；心電生理檢查時(shí)，房性期前收縮可誘發(fā)和終止IART房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—IART房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—IART心電圖特點(diǎn)：房性自律性心動(dòng)過(guò)速（AAT）P′波頻率100-200次/分，有溫醒現(xiàn)象；P′形態(tài)與竇性P波不同，取決于異位興奮灶的部位；P′-R間期≥0.12s；QRS形態(tài)與時(shí)限多正常；心電生理檢查時(shí)，房性期前收縮不能誘發(fā)和終止AAT房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—AAT房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—AAT心電圖特點(diǎn)：房性紊亂性心動(dòng)過(guò)速（CAT）P′波頻率100-130次/分；有3種或3種以上的P′波；P′-R、P′-P′、R-R間距不規(guī)則，部分P′波不能下傳心室；QRS形態(tài)與時(shí)限多正常；心電生理檢查時(shí)，房性期前收縮不能誘發(fā)和終止CAT房性心律失常—房性心動(dòng)過(guò)速—CAT多源性房速，P′波多種形態(tài)，第1和第5類同，第2、4、6類同，第3個(gè)P′波為另一種形態(tài)房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—CAT特征：P′波，其形態(tài)與竇性P波不同；P′-R間期≥0.12s；QRS波群正常，各P波頻率或間期不等，部分未不下傳房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速—CAT治療：在治療病因和驅(qū)除誘因的基礎(chǔ)上IART：藥物治療可選擇Ⅰc類或Ⅳ類藥物，也可經(jīng)食管快速起搏心房終止房速，RFCA成功率高，但復(fù)發(fā)率也較高。AAT：Ⅳ類、Ⅱ類、Ⅰa類或Ⅲ類藥物，必要時(shí)行RFCACAT：治療原發(fā)病十分重要，同時(shí)應(yīng)用維拉帕米和胺碘酮以及補(bǔ)充鉀鹽房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速治療：伴心功能不全的房速可選擇洋地黃或胺碘酮靜脈注射伴有病竇綜合征者，若需長(zhǎng)期應(yīng)用抗快速性心律失常藥，宜植入起搏器。特發(fā)性房速首選RFCA，無(wú)效者可選用β受體阻滯劑、胺碘酮或普羅帕酮房性心律失?！啃孕膭?dòng)過(guò)速定義：房撲是一種心房激動(dòng)頻率達(dá)250~350次/分的快速房性心律失常?？杀憩F(xiàn)為陣發(fā)性和持續(xù)性發(fā)作。病因：持續(xù)性房撲多為器質(zhì)性心臟病，見(jiàn)于心臟瓣膜病、高心病、冠心病、甲亢、先心病、肺心病等；陣發(fā)性房撲可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，飲酒過(guò)量也可發(fā)生陣發(fā)性房撲。房性心律失常—心房撲動(dòng)（AF）發(fā)病機(jī)制：房撲常發(fā)生于心房的特殊部位，折返激動(dòng)是主要的發(fā)生機(jī)制。圍繞三尖瓣環(huán)折返的房撲（狹部依賴性房撲）最常見(jiàn)；圍繞上腔靜脈、界嵴、肺靜脈前庭和二尖瓣環(huán)的折返較少見(jiàn)。房性心律失?！姆繐鋭?dòng)（AF）臨床表現(xiàn)：取決于房撲持續(xù)時(shí)間、心室率快慢以及是否存在器質(zhì)性心臟病。部分可無(wú)癥狀；較重者感心悸或原有癥狀加重，甚至出現(xiàn)心絞痛、心衰、低血壓或休克等；心室率可整齊或不整齊，頸靜脈搏次數(shù)常為心室率的整數(shù)倍；按壓頸動(dòng)脈竇能明顯減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)至原先水平，運(yùn)動(dòng)可使心室率成倍增加。房性心律失常—心房撲動(dòng)（AF）心電圖特點(diǎn)：P波消失代之快速而規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），心房率250~350次/分心室率根據(jù)傳導(dǎo)比例決定，通常為2：1與4：1傳導(dǎo)或交替QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波群增寬房性心律失?！姆繐鋭?dòng)（AF）治療：治療原發(fā)病：控制心室率：維拉帕米（異博定）、地爾硫卓或β受體阻滯劑洋地黃：伴心功能不全者可使用房性心律失常—心房撲動(dòng)（AF）治療：復(fù)律：藥物復(fù)律：Ⅰa、Ⅰc類或Ⅲ類藥物可以復(fù)律，胺碘酮最常用電復(fù)律：特別適用于房撲1：1下傳心室率極快者。成功率近100%射頻消融術(shù)：狹部依賴性房撲消融成功率高達(dá)95%抗凝治療：宜根據(jù)患者血栓栓塞危險(xiǎn)性而個(gè)體化決定，可選擇口服阿司匹林或華法林房性心律失常—心房撲動(dòng)（AF）定義：心房顫動(dòng)是一種心房激動(dòng)頻率達(dá)每分鐘達(dá)350～600次/分的快速性心律失常。房性心律失常—心房顫動(dòng)（Af）分類：根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)分為初發(fā)（首次發(fā)作）、陣發(fā)（反復(fù)發(fā)作，可自行終止）、持續(xù)（經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為竇性）、和永久（難以轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后難以維持）性房顫一般將房顫發(fā)作在72小時(shí)以內(nèi)者稱急性房顫，超過(guò)72小時(shí)則稱為慢性房顫。房性心律失常—心房顫動(dòng)（Af）發(fā)病機(jī)制：房顫觸發(fā)與肺靜脈、腔靜脈或冠狀靜脈竇開(kāi)口部位有快速發(fā)放沖動(dòng)灶（rapidfiringfocus）有關(guān)房顫持續(xù)與心房?jī)?nèi)發(fā)生多發(fā)微波折返（multiplewaveletre-entry）有關(guān)房性心律失常—心房顫動(dòng)（Af）病因：病因與房撲類似，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但陣發(fā)性房顫亦可發(fā)生于無(wú)心房肥大、心功能不全及相關(guān)心內(nèi)外疾病者，稱特發(fā)性房顫或孤立性房顫。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）臨床表現(xiàn)癥狀輕重取決于發(fā)作的類型、心室率的快慢、有無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能基礎(chǔ)及有無(wú)附壁血栓。心室率不快者，癥狀可不明顯。心室率過(guò)快，超過(guò)150次/min，病人可有心悸、胸悶、氣促、心前區(qū)不適、頭暈等癥狀，重者可致暈厥、急性心功能不全和心絞痛發(fā)作。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）臨床表現(xiàn)房顫時(shí)因血流淤滯而易于形成左房附壁血栓，血栓脫落致體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，以腦栓塞的發(fā)生率、致死率、致殘率最高，其中又以二尖瓣狹窄伴房顫的患者最易發(fā)生，且反復(fù)發(fā)生。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）體征：心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，心室率＞脈率（脈搏短絀）。Af

的心室律變?yōu)橐?guī)則時(shí)，要考慮為：恢復(fù)竇性心律房撲（AF）固定房室傳導(dǎo)比率室率慢而規(guī)則（30~60次/分）可能發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其最常見(jiàn)原因洋地黃中毒出現(xiàn)房室交界性或室性心動(dòng)過(guò)速房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）心電圖表現(xiàn)：無(wú)P波，代之以大小及形態(tài)不等的f波；f波頻率350~600次/分心室律絕對(duì)不規(guī)整，頻率100~160次/分QRS波一般不增寬，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬變形。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）治療：房顫的治療原則：病因治療；有恢復(fù)竇性心律指征者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取藥物或電復(fù)律；不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率預(yù)防血栓栓塞房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）控制心室率：

適應(yīng)證：年齡較大、房顫病史長(zhǎng)于1年、房顫復(fù)律療效不滿意和持續(xù)性房顫或永久性房顫的伴器質(zhì)性心臟病的患者。目標(biāo)：控制心率70次/分左右，輕度活動(dòng)不超過(guò)90次/分可用β受體阻滯劑、維拉帕米控制心室率。如有器質(zhì)性心臟病尤其合并心力衰竭時(shí)宜選用洋地黃制劑。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）控制心室率：

有報(bào)道（AFFIRM試驗(yàn)）表明，對(duì)慢性房顫選擇控制心室率和復(fù)律加維持竇性心律比較，兩者聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、致殘性腦卒中）無(wú)顯著性差異，且更簡(jiǎn)便易行。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）復(fù)律：益處：增加排血量、減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)作、預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成和栓塞現(xiàn)象、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病風(fēng)險(xiǎn)：栓塞事件復(fù)律應(yīng)及早進(jìn)行。房顫時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)律難度越大，因其心房肌有效不應(yīng)期明顯縮短，發(fā)生“電重構(gòu)”房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）復(fù)律：故對(duì)于陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫，如有適應(yīng)征，應(yīng)酌情盡早擇期復(fù)律（至少1次）復(fù)律指征：年齡較輕、房顫病史＜1年、發(fā)作時(shí)癥狀較重、左房?jī)?nèi)徑＜45mm、無(wú)附壁血栓者房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）復(fù)律方法：與房撲類似，但食管心房調(diào)博術(shù)一般無(wú)效藥物復(fù)律：Ⅰa或Ⅰc類藥物；胺碘酮。同步電復(fù)律：適應(yīng)征：快速心室律房顫常致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)行緊急電復(fù)律；藥物復(fù)律失敗者。射頻消融術(shù)：房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫采用室律控制或復(fù)律治療（前3周、后4周內(nèi)）均需預(yù)防血栓栓塞治療。常用阿司匹林300mg，每日口服1次，主要適用低?；颊邔?duì)于高?；颊?，尤其是有栓塞病史、有附壁血栓、心衰、并存糖尿病者，宜選用華法林使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0~3.0之間。緊急電復(fù)律可應(yīng)用肝素抗凝。房性心律失?！姆款潉?dòng)（Af）第四節(jié)房室交界性心律失常定義：早于竇性心律而提前出現(xiàn)的房室交界區(qū)的異位搏動(dòng)。病因：

器質(zhì)性心臟?。ㄈ缛毖孕呐K病）、洋地黃中毒、低血鉀等；無(wú)器質(zhì)性心臟病者也可以發(fā)生。臨床表現(xiàn)：

除原發(fā)病表現(xiàn)外，一般無(wú)明顯癥狀，偶有心悸交界性心律失?！唤缧栽绮碾妶D表現(xiàn)提前出現(xiàn)逆行P波并可引起QRS波群，此時(shí)P′-R間期＜0.12s；逆行P波在QRS波群之后，R-P′間期＜0.20s；QRS波群形態(tài)通常正常，其后有完全性代償間期。

交界性心律失?！唤缧栽绮\斷：通過(guò)心電圖診斷治療：針對(duì)病因和誘因。對(duì)于頻發(fā)和有癥狀者，可口服β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。預(yù)后：預(yù)后良好交界性心律失?！唤缧栽绮x：嚴(yán)重的緩慢性心律失常時(shí)交界區(qū)次級(jí)節(jié)律點(diǎn)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或停搏的替代反應(yīng)，次級(jí)節(jié)律點(diǎn)起搏并激動(dòng)心房，產(chǎn)生逸搏，如連續(xù)三次或以上逸搏，則稱為逸搏心律。交界性心律失?！唤缧砸莶┖鸵莶┬穆什∫颍翰「]綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀及體征交界性心律失?！唤缧砸莶┖鸵莶┬穆市碾妶D特征：竇性停搏或阻滯的長(zhǎng)間歇后，出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P波位于QRS波之前或之后。交界性逸搏心律頻率通常為40~60次/分，或竇性P波頻率慢于心室率，形成房室分離。治療：針對(duì)病因和原發(fā)的緩慢性心律失常預(yù)后：取決于病因和原發(fā)的緩慢性心律失常交界性心律失?！唤缧砸莶┖鸵莶┬穆识x：由于交界區(qū)自律性增加或形成觸發(fā)活動(dòng)，而引起的一種呈短陣或持續(xù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速。病因：洋地黃中毒（最常見(jiàn)）；某些器質(zhì)性心臟病，如心梗、心肌炎；亦可偶見(jiàn)與正常人交界性心律失常—非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：逐漸發(fā)生，逐漸終止。心率70~130次/分，節(jié)律相對(duì)規(guī)則，一般不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，多無(wú)癥狀，少數(shù)可有心悸交界性心律失?！顷嚢l(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)逐發(fā)逐止，心率70~130次/分，心律較規(guī)則，P波缺失或逆行P波位于QRS波之前或之后（同交界性期前收縮）逆行P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，此時(shí)P′-R間期＜0.12s，但多在QRS波群之中或之后，此時(shí)R-P′間期＜0.20s交界性心律失?！顷嚢l(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速診斷：洋地黃中毒或器質(zhì)性心臟病結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖可做出診斷治療：病因治療；一般多能自行終止，交界性心動(dòng)過(guò)速本身不需特殊處理；預(yù)后：取決于病因，心動(dòng)過(guò)速本身為良性交界性心律失?！顷嚢l(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)概念：交界性心律失常—房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速竇房折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室交界相關(guān)的折返心動(dòng)過(guò)速（90%以上）陣發(fā)性室上速（突發(fā)突止）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速AVNRT和AVRT發(fā)生機(jī)制示意圖機(jī)制：由房室交界區(qū)存在傳導(dǎo)速度快慢不同的雙徑路形成連續(xù)的折返激動(dòng)所致。病因與誘因：AVNRT常發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人，女性多于男性，青少年至30歲之間多見(jiàn)。情緒激動(dòng)、焦慮、緊張、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒或喝茶過(guò)多是常見(jiàn)誘因。部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類：如其折返方向?yàn)槁龔铰非皞?，快徑路逆?zhèn)?，稱為慢快型或常見(jiàn)型AVNRT；如果相反則為快慢型AVNRT；少數(shù)AVNRT兩條徑路均為慢徑，稱慢慢型。后兩型也稱為少見(jiàn)型AVNRT。交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，多由一個(gè)室上性期前收縮誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則幾秒，長(zhǎng)則數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天。陣發(fā)性心悸是其主要癥狀，其他癥狀包括胸悶、頭暈、乏力、惡心、呼吸困難、焦慮，甚至誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克。體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)器質(zhì)性心臟病。交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：由一個(gè)房性期前收縮誘發(fā)，其P′-R間期明顯延長(zhǎng)，隨后心動(dòng)過(guò)速發(fā)作心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群心態(tài)大致正常，除非發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢快型P′波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P′波與QRS波關(guān)系固定，R-P′間期＜70ms，R-P′間期＜P′-R間期快慢型AVNRT的P′波位于下一QRS波群之前，R-P′間期＞P′-R間期交界性心律失常—房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速交界性心律失常—房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢快型AVNRT快慢型AVNRT診斷：有陣發(fā)性心悸癥狀且突發(fā)突止，結(jié)合心電圖表現(xiàn)，可診斷AVNRT。診斷困難者可結(jié)合心臟電生理檢查：在大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路；經(jīng)食管心房刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速；誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速符合AVNRT的特點(diǎn)。交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療：機(jī)械刺激迷走神經(jīng)：冷水浸臉、頸動(dòng)脈竇按摩、刺激咽喉誘發(fā)惡心以及Valsalva動(dòng)作交界性心律失常—房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)律和控制心室率治療：①腺苷為首選；②腺苷無(wú)效可用維拉帕米；③洋地黃是合并心衰的首選；④β受體阻滯劑：避免用于心衰、哮喘；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物無(wú)效時(shí)可用直流電復(fù)律⑥心房調(diào)博根治治療：RFCA治療AVNRT安全有效，作為藥物治療無(wú)效患者的一線治療。交界性心律失?！渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后：AVNRT患者心動(dòng)過(guò)速控制后預(yù)后良好交界性心律失常—房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速第五節(jié)預(yù)激綜合征定義：起源于竇房結(jié)或心房的沖動(dòng)在經(jīng)正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的同時(shí)，通過(guò)房室之間的異常通路提前激動(dòng)部分或全部心室，引起特殊心電圖改變并易伴發(fā)快速性心律失常的一種臨床綜合征。房室間的異常傳導(dǎo)束或房室旁路是預(yù)激綜合征的病理基礎(chǔ)。預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征—心傳導(dǎo)系的常見(jiàn)變異分類：WPW綜合征：又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征。kent束為其解剖學(xué)基礎(chǔ)，屬顯性旁路。最常并發(fā)房室折返心動(dòng)過(guò)速（AVRT）LGL綜合征：Mahaim型預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征病因：預(yù)激綜合征是一種先天性心臟發(fā)育異常，發(fā)病率約為0.15%。多數(shù)患者心臟結(jié)構(gòu)功能正常，部分合并二尖瓣脫垂、心肌病、Ebstein畸形、法洛四聯(lián)癥等。心臟發(fā)育過(guò)程中除正常傳導(dǎo)束外，有房室旁路形成。房室旁路即可雙向傳導(dǎo)（顯性旁路），也可僅逆向傳導(dǎo)（隱性旁路），且傳導(dǎo)速度比正常的房室結(jié)-希普系（AVN-HPS）快。預(yù)激綜合征病因：故可構(gòu)成折返環(huán)發(fā)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）；當(dāng)發(fā)生快速性房性心律失常時(shí)，心房激動(dòng)可經(jīng)旁路傳導(dǎo)至心室，引起極快的心室率。預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：一、心室預(yù)激竇性PR間期＜0.12sQRS波群增寬＞0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（δ波）；終末部分正常；ST-T繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：以V1導(dǎo)聯(lián)δ波與QRS主波方向?qū)ε月愤M(jìn)行初步定位：A型：V1導(dǎo)聯(lián)δ波與QRS主波向上（左室或右室后底部）B型：V1導(dǎo)聯(lián)δ波與QRS主波向下（右室前側(cè)壁）預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：一、心室預(yù)激預(yù)激綜合征需要指出：δ波大小、QRS波的寬度及ST-T改變的程度與預(yù)激成分的多少有關(guān)，少數(shù)患者QRS波時(shí)間可＜0.12s經(jīng)典預(yù)激綜合征的特殊心電圖特征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTAVRT是預(yù)激綜合征最常并發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)折返方向不同分為房室正路順傳型AVRT（O-AVRT）和房室正路逆?zhèn)餍虯VRT（A-AVRT）。前者占90%，迷走神經(jīng)刺激可終止前者但常不能終止后者。預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRT預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTO-AVRT：心動(dòng)過(guò)速多有一個(gè)房早或室早誘發(fā)，頻率多為150~250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)可因?yàn)槭ё铚鴮挻蠡晤A(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTO-AVRT（接上頁(yè)）：P′波位于QRS波群之后，絕對(duì)不與QRS波群重疊，R-P′間期＞70ms，R-P′間期＜P′-R間期，P′波與QRS波群關(guān)系固定為1：1，否則心動(dòng)過(guò)速終止刺激迷走神經(jīng)可使心動(dòng)過(guò)速終止預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTO-AVRT：預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTA-AVRT：心動(dòng)過(guò)速多有一個(gè)房早或室早誘發(fā)，頻率200次/分以上，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)類同竇性心率，但更加寬大畸形，可達(dá)0.16s預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTA-AVRT（接上頁(yè)）：P′波位于QRS波群之后，絕對(duì)不與QRS波群重疊，P′波與QRS波群關(guān)系固定為1：1，否則心動(dòng)過(guò)速終止刺激迷走神經(jīng)常不能使心動(dòng)過(guò)速終止預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：二、AVRTA-AVRT：預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身并不引起癥狀，但預(yù)激綜合征可引發(fā)多種心律失常（AVRT最常見(jiàn)），可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀并發(fā)快速性房性心律失常，尤其是房撲或房顫時(shí)，心室率極快（200次/分以上），可誘發(fā)心功能不全、心源性暈厥、甚至蛻變?yōu)槭翌澏＜吧A(yù)激綜合征診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖（發(fā)作和非發(fā)作心律失常）來(lái)診斷。鑒別診斷：略預(yù)激綜合征治療：僅有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)而從未有過(guò)心律失常發(fā)作及猝死家族史者，無(wú)需治療伴發(fā)O-AVRT者可刺激迷走神經(jīng)或腺苷、維拉帕米等（同AVNRT）；伴發(fā)A-AVRT者則避免刺激迷走神經(jīng)、洋地黃及維拉帕米，應(yīng)選用Ⅰc或Ⅲ類藥物，若無(wú)效及早電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)：Ⅰc或Ⅲ類藥物RFCA是目前根治預(yù)激綜合征的最佳方法預(yù)激綜合征預(yù)后：僅O-AVRT者或經(jīng)RFCA治療者預(yù)后良好；未經(jīng)有效治療且既往有房顫房撲發(fā)作者，有猝死的潛在危險(xiǎn)。預(yù)激綜合征第六節(jié)室性心律失常定義：室性期前收縮，又稱室早，是早于基礎(chǔ)心律（多為竇性心律）提前出現(xiàn)的室性沖動(dòng)，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對(duì)出現(xiàn)。是最常見(jiàn)的室性心律失常，可觸發(fā)室速、室撲和室顫。室性心律失?！倚云谇笆湛s病因：生理性：正常人，飲茶、飲酒、過(guò)勞、激動(dòng)為其誘因病理性：各種器質(zhì)性心臟病患者：冠心病、瓣膜病、心肌炎、高血壓性心室肥厚等；藥物：抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、紅霉素；電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重低鉀、低鎂。室性心律失?！倚云谇笆湛s臨床表現(xiàn)：部分偶發(fā)的室性期前收縮沒(méi)有明顯不適或僅有原發(fā)疾病的癥狀。頻發(fā)室性期前收縮多有心慌、心悸、心跳停頓、咽喉牽拉不適等，原有左心功能不全者可有眩暈、黑蒙、暈厥等。室性心律失常—室性期前收縮臨床表現(xiàn)（接上頁(yè)）：長(zhǎng)期頻發(fā)室性期前收縮可引起心臟擴(kuò)大和心功能不全的臨床表現(xiàn)。體征：心臟聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的心搏，第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱，之后出現(xiàn)長(zhǎng)間歇。脈搏減弱或消失。室性心律失?！倚云谇笆湛s心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限超過(guò)0.12s，其前無(wú)相關(guān)p波，ST段和T波常與QRS主波方向相反，代償間歇完全。室性心律失常—室性期前收縮相關(guān)名詞：偶發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律成對(duì)室性期前收縮單源性室性期前收縮，配對(duì)間期恒定且形態(tài)相同多源性室性期前收縮，同一導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不同室性心律失?！倚云谇笆湛sRonT現(xiàn)象：配對(duì)間期很短（<300ms）或發(fā)生在前一心搏的T波之上，則稱RonT現(xiàn)象。在伴有急性心肌缺血時(shí)易觸發(fā)惡性心動(dòng)過(guò)速或室顫。惡性室性期前收縮：可觸發(fā)室速或心室顫動(dòng)的室早稱為惡性室性期前收縮，易發(fā)生在急性心肌缺血、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心臟驟停復(fù)蘇后等危重情況下，多表現(xiàn)為成對(duì)、成串或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，或頻發(fā)、多源性室性期前收縮。室性心律失?！倚云谇笆湛s心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限超過(guò)0.12s，其前無(wú)相關(guān)p波，ST段和T波常與QRS主波方向相反，代償間歇完全。室性心律失?！倚云谇笆湛s室性心律失常—室性期前收縮診斷：根據(jù)癥狀、心臟聽(tīng)診擬診室早，心電圖是確診依據(jù)。部分偶發(fā)的室早則需記錄動(dòng)態(tài)心電圖以協(xié)助診斷。治療：在控制病因消除誘因的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同臨床情況采取下列治療方法。室性心律失?！倚云谇笆湛s治療：無(wú)器質(zhì)性心臟病者：偶發(fā)或單源性室早且無(wú)明顯癥狀，不需治療；若頻發(fā)室早伴有明顯癥狀者，可考慮口服普羅帕酮、β受體阻滯劑，也可用胺碘酮治療。室性心律失?！倚云谇笆湛s治療：有器質(zhì)性心臟病者：如陳舊性心梗、心肌炎等，尤其是并發(fā)左室射血分?jǐn)?shù)下降和慢性心衰者，室早是這類患者的心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而長(zhǎng)期使用Ⅰ類抗心律失常藥物并不能降低死亡率，應(yīng)避免使用。胺碘酮對(duì)這類患者有效，長(zhǎng)期服用時(shí)需注意其副作用。室性心律失常—室性期前收縮治療：有器質(zhì)性心臟病者（接上頁(yè)）：有研究表明，長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物，通過(guò)改善心功能而減少室早，可明顯減少心源性死亡率。室性心律失常—室性期前收縮治療：急性心肌缺血或梗死：易發(fā)生惡性室性期前收縮，但不主張預(yù)防性的使用抗心律失常藥物，應(yīng)盡早實(shí)施再灌注治療。如果在再灌注治療之前已經(jīng)發(fā)生頻發(fā)、多源性室性期前收縮，或除顫后仍頻發(fā)室性期前收縮，此時(shí)應(yīng)靜脈注射胺碘酮150mg，繼之以靜脈滴注（1mg/min）維持，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂和盡早使用β受體阻滯劑。室性心律失?！倚云谇笆湛s治療：起源于特殊部位的室性期前收縮：如右室流出道、左心室間隔部，癥狀明顯且藥物治療效果不好者，可考慮RFCA。梗死后或擴(kuò)張性心肌病發(fā)生的室性期前收縮，尤其當(dāng)EF＜35%時(shí)，心臟性猝死發(fā)生率高，應(yīng)植入ICD或具有轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的心室同步起搏器（CRT-D）治療，可有效提高生存率。室性心律失?！倚云谇笆湛s預(yù)后：偶發(fā)單源性室早，其預(yù)后取決于原發(fā)病。無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮（＞2萬(wàn)次/天），可引起心臟擴(kuò)大，控制室早后心臟結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常。器質(zhì)性心臟病伴心功能不全者，室性期前收縮是心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。室性心律失?！倚云谇笆湛s定義：簡(jiǎn)稱室速，是起源于希氏束分支以下的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的快速心室激動(dòng)，頻率多為100~250次/分。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）病因：類同室早部分室速發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常者，稱特發(fā)性室速，多起源于左、右心室流出道、左心室間隔部和主動(dòng)脈竇部。少部分室速與遺傳有關(guān)，也稱心肌離子通道疾病，如LQTS，Brugada綜合征等。室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）臨床表現(xiàn)：取決于心動(dòng)過(guò)速的頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、是否存在器質(zhì)性心臟病和心功能不全。短陣室速癥狀較輕，類同于室早。持續(xù)性室速其頻率不快（＜160次/分）或持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，且心功能正常者，癥狀類同于陣發(fā)性室上速。當(dāng)頻率快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或并存心功能不全者，常有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)影響，可誘發(fā)或加重心功能不全、急性肺水腫、心源性休克。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）臨床表現(xiàn)：（接上頁(yè)）部分多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作后很快蛻變?yōu)槭翌潱蓪?dǎo)致心源性暈厥、心臟驟停甚至心源性猝死。體征：心臟聽(tīng)診可聞及心率快、略不齊、由于房室分離可聞及第一、二心音分裂、強(qiáng)弱不等，偶可聞及大炮音。室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）心電圖特征：心室率100～250次/分鐘，節(jié)律基本規(guī)則；QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限＞0.12s，可為單一形態(tài)（單形性室速）或多種形態(tài)（多形性室速）；ST段和T波常融合不易分辨，有繼發(fā)ST-T改變；室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）心電圖特征：P波重疊在QRS波群或T波之中，如能發(fā)現(xiàn)P波，則多與QRS波無(wú)關(guān)呈房室分離現(xiàn)象；此時(shí)，P波偶可傳導(dǎo)至心室而引起正常的QRS波群，稱為心室?jiàn)Z獲，或者形成一個(gè)介于兩者之間的QRS波群，稱為心室融合波；心室?jiàn)Z獲或室性融合波，為確診斷VT最重要的依據(jù)。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）心電圖特征：室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）F為室性融合波，C為心室?jiàn)Z獲波幾種類型：短陣室速：自然發(fā)作后30s內(nèi)自行終止持續(xù)性室速：超過(guò)30s或需要藥物、電復(fù)律終止多形性室速：QRS波有多種形態(tài)雙向型室速：少見(jiàn)的特殊類型，QRS波群主波方向上下交替改變，最多見(jiàn)的原因?yàn)檠蟮攸S中毒室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）幾種類型：加速性室性自主心律：心室異位起搏點(diǎn)自律性增高所致，以逐發(fā)逐止為特點(diǎn)，故也稱“非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速”。心室率60-110次/分，預(yù)后一般較好。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：嚴(yán)重的室性心律失常。多發(fā)生在QT間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，是多形性室速的一個(gè)特殊類型，發(fā)作時(shí)QRS波群和T波融合不易辨認(rèn)，其振幅和波群呈周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，發(fā)作數(shù)秒到數(shù)十秒可自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）幾種類型：左心室特發(fā)性室速（ILVT）：起源于室間隔，QRS波群呈右束支阻滯型?？杀痪S拉帕米終止，又稱維拉帕米敏感性室速。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）診斷與鑒別診斷：典型室速根據(jù)其心電圖表現(xiàn)診斷不難需與寬QRS型室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別，包括AVNRT、O-AVRT伴功能性束支阻滯、A-AVRT以及房速房撲房顫均可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。心電圖是重要鑒別方法，必要時(shí)做心電生理檢查才能確診。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）診斷與鑒別診斷：支持室速：房室分離、心室?jiàn)Z獲、融合波、胸導(dǎo)R波同向支持室上速伴功能性束支阻滯：心動(dòng)過(guò)速由房早誘發(fā)、P波與QRS波群關(guān)系肯定并存在二度房室傳導(dǎo)阻滯、典型的束支傳導(dǎo)阻滯、刺激迷走可終止則支持AVNRT或O-AVRT室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）治療：去除病因和誘因是終止室速和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵控制心室率和終止室速：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止心動(dòng)過(guò)速。靜脈注射胺碘酮150mg，然后1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，然后0.5mg/min靜脈滴注維持24-48小時(shí)；也可選用利多卡因；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室速首選電復(fù)律室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）治療：預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)：短陣室速，無(wú)器質(zhì)性心臟病也無(wú)癥狀，大多無(wú)須治療；短陣室速，有器質(zhì)性心臟病且癥狀明顯者可用β受體阻滯劑、ACEI。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）治療：預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)：持續(xù)性室速尤其是單形性室速或特發(fā)性室速，可選擇RFCA。對(duì)反復(fù)發(fā)作而藥物治療無(wú)效的患者，尤其是有遺傳性的室性心律失常、心梗、心臟驟?；驎炟实炔∈返幕颊邞?yīng)植入埋藏式自動(dòng)除顫器（ICD）室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）治療：預(yù)防心臟性猝死：已證實(shí)，長(zhǎng)期口服Ⅰ類抗心律失常藥物不能有效防止室性心律失?；颊叩男呐K性猝死。治療原發(fā)病和改善心功能，ACEI、β受體阻滯劑、胺碘酮可降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)，ICD是預(yù)防心臟性猝死最有效的方法。室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速（VT）預(yù)后：無(wú)器質(zhì)性心臟病且室速被有效控制者，預(yù)后良好。器質(zhì)性心臟病者室速的預(yù)后較差。室性心律失常—室性心動(dòng)過(guò)速（VT）定義：簡(jiǎn)稱室撲和室顫，是指心室發(fā)生快速無(wú)序的激動(dòng)，致使心室規(guī)律有序的激動(dòng)和舒縮功能消失，均為功能性心臟停搏，是致死性心律失常。發(fā)病機(jī)制：機(jī)制不清，室早、室速為觸發(fā)因素；心臟電生理和解剖異常，如心梗、心室肥厚、各種心肌病是其形成和維持的因素；折返環(huán)路、激動(dòng)方向、大小和部位不斷改變是其電生理特點(diǎn)。室性心律失常—心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)病因：室撲與室顫見(jiàn)于急性心肌梗死等嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病見(jiàn)于多數(shù)（約80%）心臟驟停和心臟性猝死患者此外尚可見(jiàn)于嚴(yán)重的藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、遺傳性室性心律失常、心臟手術(shù)、麻醉、觸電等各種疾病臨終前亦可出現(xiàn)室撲與室顫個(gè)別室顫見(jiàn)于心臟正常者少數(shù)患者病因不清，稱特發(fā)性室顫室性心律失常—心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓，直至死亡。體檢無(wú)心音、無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓測(cè)不出、明顯發(fā)紺和瞳孔散大。如不及時(shí)有效地?fù)尵?，迅即死亡。室性心律失?！氖覔鋭?dòng)和心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)：室撲：P波、QRS波群、ST段和T波無(wú)法分辨，僅見(jiàn)相對(duì)規(guī)則、振幅相等的正弦樣波，頻率200-250次/分，稱為室撲波；室顫：室撲波持續(xù)時(shí)間較短，多于數(shù)秒內(nèi)蛻變?yōu)槭翌澆l率250~500次/分，形態(tài)、振幅和間