降糖藥物使用及注意事項(xiàng)

關(guān)于降糖藥物使用及注意事項(xiàng)糖尿病是多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和或作用缺陷所引起的。糖尿病定義第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/303流行病學(xué)1980年，糖尿病的患病率為0.67%。2010年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲以上人群糖尿病的患病情況，應(yīng)用WHO1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為9.7%。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/304我們需要了解幾個(gè)概念1.胰島素是什么？胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的，受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降糖的激素。而生糖的激素有很多？生長(zhǎng)激素、腎上腺素、甲狀腺素等等第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/305胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/306胰島素的分泌規(guī)律：正常成人每日胰島素分泌量為40～50單位,其中包括基礎(chǔ)胰島素和刺激后胰島素。基礎(chǔ)胰島素:是在無外源刺激下、空腹?fàn)顟B(tài)分泌的胰島素,正常人約0.5～1單位/小時(shí)。基礎(chǔ)胰島素分泌與進(jìn)食無關(guān)。低血糖時(shí)停止分泌。人體的自我保護(hù)功能。餐后胰島素:分泌有兩個(gè)時(shí)相。糖負(fù)荷后后0.5～1.0分鐘血漿胰島素水平急劇上升(胰島素β細(xì)胞將存儲(chǔ)的胰島素快速釋放)，持續(xù)5-10分鐘，稱為第一時(shí)相；然后高血糖持續(xù)存在，胰島素β細(xì)胞再分泌重新合成的胰島素，稱為第二時(shí)相。第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/307胰島素抵抗：30年代，人們發(fā)現(xiàn)，給糖尿病人注射相同劑量的胰島素，有的病人血糖明顯下降，而另一些病人則效果不明顯；50年代研究發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對(duì)胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。胰島素抵抗就是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/308糖尿病是什么發(fā)展的遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，也就是身體對(duì)胰島素不敏感了，為了是血糖保持正常，需要更多的胰島素來完成降糖的任務(wù)，所以胰島不得不拼命的工作，分泌更多的胰島素，這個(gè)階段血糖是正常的，而血中的胰島素是高水平的。這個(gè)階段沒有控制好，胰島素抵抗持續(xù)加重，無論胰腺如何努力工作，分泌的胰島素也滿足不了需要，使得胰島素的高分泌由代償走向失代償，分泌的胰島素逐漸的減少，不能滿足人體各種狀態(tài)的需要，血糖開始升高。也就是糖尿病前期。這個(gè)階段如果還不注意，那么最終胰島不堪重負(fù)就會(huì)發(fā)展為糖尿病第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/309簡(jiǎn)單來說熱量攝入過多、消耗太少－基本條件胰島素和升糖激素不正常－必要條件胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿??！第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天疾病分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病繼發(fā)性糖尿病第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病特點(diǎn)

青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸中毒多為免疫介導(dǎo)發(fā)生口服藥治療無效

需終身胰島素治療第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的特點(diǎn)成年人多見，但目前有年輕化趨勢(shì)起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病

妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病?；颊咴谌焉镏筇悄虿∽詣?dòng)消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。治療只能選擇胰島素。長(zhǎng)效地特胰島素、門冬胰島素。二甲雙胍、格列本脲。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五輛馬車”飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)、藥物第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降糖藥物口服降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物分類雙胍類α-糖苷酶抑制劑磺酰脲類格列奈類噻唑烷二酮類DPP-VI抑制劑SGLT2抑制劑第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3019第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天20各類口服降糖藥物作用機(jī)理

糖苷酶抑制劑延緩腸道碳水化合物吸收噻唑烷二酮類增加骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖，減少脂肪組織中的脂肪分解磺脲類促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素格列奈類促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素二甲雙胍減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加葡萄糖攝取第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、雙胍類藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。作用機(jī)制：通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類作用特點(diǎn)：降低糖尿病患者的血糖對(duì)正常人的空腹血糖無影響，但可降餐后血糖。對(duì)胰島功能喪失者仍有效適應(yīng)癥：輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3023二甲雙胍降糖外的作用（1）二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）的治療作用多年的臨床應(yīng)用證實(shí)二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，恢復(fù)卵巢的功能，調(diào)整月經(jīng)，降低雄激素水平，從而改善高雄激素血癥引起的臨床癥狀并增加妊娠率（2）二甲雙胍對(duì)肥胖癥的影響二甲雙胍通過改善胰島素抵抗達(dá)到減輕體重的目的。（3）二甲雙胍與腫瘤二甲雙胍可改善高胰島素血癥，有助于減少腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類不良反應(yīng)：乳酸性酸血癥苯乙雙胍（70年后棄用）二甲雙胍一方面可以增加乳酸生成，另一方面阻止乳酸進(jìn)一步代謝，在缺氧、酮癥酸中毒、感染、重大手術(shù)、心功能較差的情況下停用，應(yīng)用造影劑前后48小時(shí)停用。胃腸道反應(yīng)第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類禁用于：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧或接受大手術(shù)的患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿.2013.第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3026鹽酸二甲雙胍片0.25g二甲雙胍緩釋片（泰白）0.5g鹽酸二甲雙胍片（格華止）0.85g二甲雙胍腸溶片

qdbidtid最佳劑量：1.0gbid第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用3～4周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑此類藥物適用于１型、２型糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：1、18歲以下的糖尿病患者；2、孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；3、有嚴(yán)重肝、腎功能損害的糖尿病患者；4、伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。

第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3029阿卡波糖為什么一定要在吃飯時(shí)與第一口飯嚼服阿卡波糖片只有和飯一起吃才能在食物進(jìn)入小腸的同時(shí)起效，抑制食物中葡萄糖的降解和吸收，達(dá)到最好的降糖效果。服藥時(shí)建議嚼服，這樣可以促進(jìn)藥物在腸道的分解吸收，起效更快飯后服藥，食物已經(jīng)先一步到達(dá)小腸，葡萄糖已經(jīng)被吸收，這個(gè)時(shí)候再吃阿卡波糖就不能起到很好的控制血糖的作用了。所以使用阿卡波糖控制血糖的患者需要注意：阿卡波糖一定要在吃飯時(shí)與第一口飯嚼服，這樣降糖效果最好。阿卡波糖片（卡博平）50mg早中晚阿卡波糖片（拜糖平）0.1g早中晚第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、（1）磺酰脲類第一代甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide）格列吡嗪(glipizide)格列美脲(glimepride)第二代格列齊特(gliclazipe)格列喹酮(gliquidone)第三代宋滇平,胡睿婷.磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)[J].藥品評(píng)價(jià).2012,9(4):28-32.楊文英.磺脲類應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌雜志,2004,20(4):4a1-4.第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天磺酰脲類作用機(jī)制：刺激胰島素β細(xì)胞釋放胰島素特點(diǎn)：對(duì)胰島功能喪失者（1型糖尿病和胰腺切除）無效對(duì)正常人及糖尿病患者均有降糖作用第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天磺酰脲類不適合于以下情況：1、1型糖尿病。2、妊娠及哺乳期。3、嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用格列喹酮、瑞格列奈，不能使用其他磺脲類降糖藥。4、糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。5、糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天磺酰脲類適合服用磺脲類降糖藥治療的患者：1、經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。2、有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。3、體重正常或者偏輕的患者。

第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)：

1.低血糖癥。2.體重增加。

3.其它，如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

藥物過量→持久的低血糖(氯磺丙脲、格列本脲）磺酰脲類第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3035常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間格列本脲2.5~15mg1~3次餐前30分鐘格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小時(shí)格列吡嗪控釋片5~20mg1次早餐時(shí)格列齊特80~320mg1~3次餐前格列齊特緩釋片30~120mg1次早餐時(shí)格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小時(shí)格列美脲1~8mg1次早餐前或餐時(shí)服第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、（2）格列奈類瑞格列奈是第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥。非磺酰脲類口服降糖藥，但作用機(jī)制同磺酰脲類。主要用于治療2型糖尿病。低血糖發(fā)生率較磺酰脲類低；不易致過敏反應(yīng)。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天格列奈類適用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：1、并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；2、１型糖尿病患者；3、伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；4、處于孕期或哺乳期的女性第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3038瑞格列奈（孚來迪）0.5mg瑞格列奈（諾和龍）1mg餐時(shí)服或餐前30分鐘內(nèi)服不進(jìn)餐不用藥第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、噻唑烷二酮類胰島素增敏藥

主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。羅格列酮和吡格列酮。藥理作用：1、改善胰島素抵抗、降低高血糖2、改善脂肪代謝紊亂（TG↓TC↑HDL↑FAA↓）3、對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用

4、改善胰島β細(xì)胞的功能第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3041鹽酸吡格列酮30mgqd與進(jìn)餐無關(guān)第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五、DPP-VI抑制劑DPP-VI抑制劑通過抑制DPP-VI而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3043GLP-1是由腸道分泌，GLP-1具有保護(hù)β細(xì)胞的作用，促進(jìn)胰島素的合成和分泌，并可刺激胰島β細(xì)胞的增殖和分化,抑制胰島β細(xì)胞凋亡,增加胰島β細(xì)胞數(shù)量、抑制胰島α細(xì)胞,的分泌而降糖,還可以減輕體重、改善血管內(nèi)皮而保護(hù)心臟等功能。正常人在進(jìn)餐后,腸促胰素開始分泌,進(jìn)而促進(jìn)胰島素分泌,以減少餐后血糖的波動(dòng)。但對(duì)于2型糖尿病患者,其“腸促胰素效應(yīng)”受損,主要表現(xiàn)為進(jìn)餐后GLP-1濃度升高幅度較正常人有所減小,但其促進(jìn)胰島素分泌以及降血糖的作用并無明顯受損,而且分泌后很快被DPP-4降解而失去活性，血漿半衰期不足2分鐘。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天GLP-1激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天DPP-VI抑制劑通過調(diào)節(jié)α及β細(xì)胞功能降低血糖食物攝入胃胃腸道腸α細(xì)胞：β細(xì)胞:DPP4抑制劑胰島素釋放增加和延長(zhǎng)GLP-1和GIP對(duì)β細(xì)胞的作用：增加和延長(zhǎng)GLP-1對(duì)α細(xì)胞的作用:胰高血糖素分泌腸促胰素第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天DPP-VI抑制劑目前已上市藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。適應(yīng)癥：適用于成人2型糖尿病患者的血糖控制；不能用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒患者；不推薦用于妊娠期、哺乳期婦女和兒童。特點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)