營養(yǎng)支持的質控管理-圖文

營養(yǎng)支持的質控管理_圖文.ppt2內容提要

重癥患者營養(yǎng)支持存在的問題規(guī)范營養(yǎng)支持，指南要求我們做什么？建立質控標準，加強臨床營養(yǎng)規(guī)范實施3

NutritionTherapyintheCriticalCareSetting: Whatis"BestAchievable"Pratice?2007年1月-6月，20個國家158個ICU參加了此次調查

僅14個（8.9%）和18個ICUs（11.4%）提供了充分的（>目標量的80%）熱量和蛋白質

NaomiE.Cahill,etal.CritCareMed,2010,38(2):395-4014TypeChinaNon-ChinaTotalENonly101(25.9%)1795(72.4%)1896(66.1%)PNonly89(22.8%)134(5.4%)223(7.8%)EN+PN186(47.7%)298(12.0%)484(16.9%)None14(3.6%)253(10.2%)267(9.3%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

ICU患者的營養(yǎng)支持方式

P<0.001CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.5Chinan=390Non-China n=2480

Totaln=2870PriortoICU admission30(10.5%)141(6.7%)171(7.2%)0-24118(41.1%)865(41.3%)983(41.3%)>24-4855(19.2%)474(22.6%)529(22.2%)>48-7234(11.8%)273(13.0%)307(12.9%)>7250(17.4%)340(16.2%)390(16.4%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

EN的啟動

P=0.15CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.6

我國三級醫(yī)院ICU對營養(yǎng)支持有一定認識

需要性早期供給營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的應用添加腸外營養(yǎng)

存在問題

延遲開始營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持實施的管理：評估工具營養(yǎng)供給量：目標量的確定與調整EN不耐受的對策優(yōu)化EN管理方案2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEY

THERESULTSOFSURVEYCahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.7Engel,ClinNutr2003;22:187-92StapletonRDetal.CCM;2007:35Riceetal.Nutrition21(2005)786-792Kyleetal.ClinicalNutrition(2006)25,727-735

問題：ICU患者的腸內目標營養(yǎng)ICU患者的平均能量攝入約為理論需要量的49%～70%

腸內營養(yǎng)支持：1-6天內僅能完成目標的50-70%

只有50%～60%ICU患者能夠耐受腸內營養(yǎng)，達到目標營養(yǎng)

機械通氣患者較非機械通氣患者更易存在腸內營養(yǎng)不足的風險營養(yǎng)支持與患者對營養(yǎng)的“耐受程度”表現(xiàn)出很大差距8

目標能量評估方法僅靠估測？危重病人能量攝入量應盡可能接近機體能量消耗值以降低能量負平衡間接測熱法----理想方法，但熱卡測量儀應用不廣泛無條件使用間接測熱法，則推薦熱卡攝入量為20

25kcal/kg/d理想體重，體質指數(shù)，BEE值的計算---性別、活動水平、應激程度、體重等因素影響PierreSinger，etal:ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2009；28：1-149

腹脹——灌不進——拉不出——不灌進腹瀉——灌得進——都拉出——不灌進胃潴留返流消化道出血營養(yǎng)不足，營養(yǎng)過度營養(yǎng)要素夠不夠？‥‥‥問題：常見情況，影響腸內營養(yǎng)具體實施10

什么時候開始營養(yǎng)支持？選擇什么樣途徑的營養(yǎng)支持？需要給予哪些營養(yǎng)物質？需要給予多少量的營養(yǎng)？營養(yǎng)支持如何監(jiān)測？醫(yī)師、護士在臨床營養(yǎng)實施中的角色？指南與臨床實踐的差距

研究試驗的爭議：支持時機、血糖控制、免疫營養(yǎng)

臨床營養(yǎng)我們面臨更多的問題營養(yǎng)篩查與評估：如何評估營養(yǎng)狀態(tài)？何人需要營養(yǎng)支持？臨床營養(yǎng)實施中的具體問題：怎么才規(guī)范？11ASPEN指南12

重癥患者營養(yǎng)治療指南A營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)風險評估工具：NRS2002、增加NUTRIC評分

低風險：NRS-2002

高風險：NRS-2002≤3或NUTRIC≤5>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC≥5

營養(yǎng)評估：

基礎疾病、胃腸道功能、返流誤吸風險

間接能量測定(推薦間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)

當沒有IC時，根據(jù)實際體重25–30kcal/kg/day計算

連續(xù)評估蛋白質供給：蛋白供給量：1.2–2.0g/kg（實際體重）/天13問題是否1體重指數(shù)（BMI）<20.5?2最近3個月患者的體重有丟失嗎？

3最近1個星期內患者的膳食攝入有減少嗎？

4患者的病情嚴重嗎？（如：在重癥

監(jiān)護）營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）14

營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）總評分為0～7分。若NRS2002的評分≥3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風險注：分數(shù)≥3：說明患者存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持；分數(shù)＜3：患者需要每周重測。如果患者安排有重大手術，要考慮預防性的營養(yǎng)支持以避免聯(lián)合風險狀況15參數(shù)范圍評分值年齡（歲）＜50050～751≥752APACHEⅡ評分（分）＜15015～20120~282≥283SOFA評分（分）＜606~101≥102引發(fā)器官功能不全（個）0~10≥21入住ICU前住院時間（d）≤10>11IL-6≤4000>4001Nutric評分量表16

首選EN，不能自主進食患者，24-48h內開始EN啟用EN時，需對胃腸道蠕動進行評估，但無需腸道蠕動的體征首選經(jīng)胃喂養(yǎng)誤吸高?；虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，減慢EN輸注速度復蘇及血流動力學穩(wěn)定后開始EN，撤離血管活性藥物時謹慎EN

重癥患者營養(yǎng)治療指南B腸內營養(yǎng)的開始17

NRS-2002≤3或NUTRIC≤5的患者，即使不能自主進食，住ICU的第一周內不需要特別給予營養(yǎng)治療對于ARDS/ALI患者以及預期機械通氣時間≥72小時的患者，給予滋養(yǎng)型或充分的腸內營養(yǎng)NRS-2002>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC≥5嚴重營養(yǎng)不良患者

應在24–48小時達到并耐受目標喂養(yǎng)量

監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征

48–72小時提供>80%預計蛋白質與能量供給目標

重癥患者營養(yǎng)治療指南C腸內營養(yǎng)的劑量18

D腸內營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測

每日監(jiān)測EN耐受性。避免不恰當?shù)闹兄笶NGRV不作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。不應在GRV<500ml且無其他不耐受表現(xiàn)時中止EN制定并實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案

采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案

(top-downmulti-strategyprotocol)重癥患者營養(yǎng)治療指南19

評估EN患者的誤吸風險。對于誤吸風險高的患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路高危患者或不耐受經(jīng)胃單次輸注EN的患者，采用持續(xù)輸注的方式對于存在誤吸高風險的患者，可給予藥物促進胃腸蠕動，如甲氧氯普胺或紅霉素氣管插管的EN患者，床頭抬高30～45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理ICU患者不應發(fā)生腹瀉而中止EN，需查找腹瀉的病因及適當?shù)闹委?/p>

重癥患者營養(yǎng)治療指南D腸內營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測20

ICU患者選擇多聚體配方腸內營養(yǎng)制劑開始EN

MICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑

SICU患者應避免常規(guī)應用疾病專屬配方腸內營養(yǎng)制劑免疫調節(jié)型腸內營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術期患者，其余人群不常規(guī)使用

重癥患者營養(yǎng)治療指南E使用合適的腸內營養(yǎng)制劑21

E使用合適的腸內營養(yǎng)制劑

不常規(guī)預防性應用混合纖維配方的商品化腸內營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預防腹瀉持續(xù)性腹瀉患者應用含有混合纖維配方的腸內營養(yǎng)制劑腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊撸苊膺x擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方吸收不良或纖維不耐受患者，使用短肽型腸內營養(yǎng)配方重癥患者營養(yǎng)治療指南22

F輔助治療

血流動力學穩(wěn)定的內科與外科ICU患者，可添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內分次給予益生菌在綜合ICU患者顯示是安全的可補充安全劑量的抗氧化維生素與微量元素不常規(guī)補充谷氨酰胺重癥患者營養(yǎng)治療指南23優(yōu)化腸內營養(yǎng)耐受，要求我們

監(jiān)測病因處理喂養(yǎng)方式：幽門后喂養(yǎng)適當?shù)闹苿┖拖?酶補充優(yōu)化輸注技術營養(yǎng)支持方案

合適的濃度消化液回輸、添加消化酶控制速度加溫24AGI患者治療指南EF,enteralfeeding

腸內喂養(yǎng)PN,parenteralnutrition

腸外營養(yǎng)

目標需要量實際使用量每日重新評估EF耐受性是否需要PN25我們能夠像抗生素一樣重視營養(yǎng)問題嗎？每日評估營養(yǎng)狀態(tài)嗎？26

營養(yǎng)質控，是目前重癥臨床需要的目前重癥臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

各地、各科室發(fā)展不平衡評估支持標準不統(tǒng)一

遵循營養(yǎng)相關指南，縮小指南與臨床實踐的差距制訂質控標準，指導同質化管理，規(guī)范臨床實踐實現(xiàn)個體化的營養(yǎng)評估與規(guī)范實施27浙江經(jīng)驗介紹浙江省重癥醫(yī)學科營養(yǎng)支持治療安全質量管理專項檢查28檢查項目（總綱）一、重癥醫(yī)學科應建立營養(yǎng)支持治療相關規(guī)章制度(15分)二、重癥病人的營養(yǎng)支持治療（75分）三、營養(yǎng)支持持續(xù)質量改進（10分）29重癥醫(yī)學科應建立營養(yǎng)支持治療相關規(guī)章制度檢查主要內容1.病房建設（6分）2.人員管理（3分）3.人員資質（3分）4.教育培訓（3分）30檢查內容檢查標準考核方式1、病房建設（6）（1）醫(yī)院設有靜脈營養(yǎng)配置中心、腸內營養(yǎng)配置中心或營養(yǎng)科自制腸內營養(yǎng)液，符合相關安全規(guī)范（腸內營養(yǎng)若選用成品制劑則可無配置中心）查看資料（2）腸內營養(yǎng)泵數(shù)與床位數(shù)之比≥1:1實地察看（3）每個使用腸外營養(yǎng)的患者均應使用靜脈輸液泵實地察看（4）腸內營養(yǎng)使用安全標識明確，營養(yǎng)液的配置、儲存應符合相關安全規(guī)范實地察看（5）血糖監(jiān)測儀臺數(shù)與床位數(shù)之比≥1:5實地察看（6）醫(yī)院設有營養(yǎng)科，營養(yǎng)師參與科室查房查看資料檢查標準及方式31檢查內容檢查標準考核方式2、人員設置（3）（1）護士人數(shù)與床位數(shù)之比≥2.5－3:1查看資料（2）醫(yī)生人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8:1查看資料3、人員資質（3）（1）醫(yī)院和重癥醫(yī)學科均有營養(yǎng)支持治療的相應規(guī)章制度查看資料（2）醫(yī)院或科室應對員工進行營養(yǎng)支持治療的培訓，考核合格后經(jīng)授權，員工方可取得相應資質，進行相關診療活動查看資料（3）醫(yī)院或科室應每年對員工進行再授權查看資料4、教育培訓（3）科室應每年2次對醫(yī)護人員進行營養(yǎng)支持治療的相關培訓和考核，有學習資料和培訓考核記錄查看資料檢查標準及方式321.營養(yǎng)風險篩查2.營養(yǎng)時機3.營養(yǎng)支持治療適應癥4.營養(yǎng)處方5.腸內營養(yǎng)實施6.腸外營養(yǎng)實施7.營養(yǎng)支持的監(jiān)測

（4分） （10分） （8分） （10分） （15分） （13分）（15分）重癥病人的營養(yǎng)支持治療

檢查主要內容331、營養(yǎng)風險篩查（4）對所有ICU患者應進行營養(yǎng)風險評估[可采用NRS2002NUTRIC法]，及營養(yǎng)狀態(tài)評估[含有基礎疾病、胃腸道功能、返流誤吸風險]，病程錄或記錄單中有相應體現(xiàn)（見附件1）、 查看資料2、營養(yǎng)時機（10）營養(yǎng)支持治療時機把握準確，每日評估營養(yǎng)支持治療查看記錄a、血流動力學穩(wěn)定，無禁忌癥，推薦在有效的復蘇與初期治療24~48h內考慮開始腸內營養(yǎng)，48~72h內蛋白質補充達到目標查看記錄b、高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良，但有腸內營養(yǎng)禁忌應盡早開始腸外營養(yǎng)，現(xiàn)

查看c、高或低營養(yǎng)風險，且7~10天后EN<60%目標量，加PN場考核、檢查標準及方式343、營養(yǎng)支持治療適應癥（8）營養(yǎng)支持治療適應癥掌握合理，有記錄①腸內營養(yǎng)適應癥：（按照AGI標準，見附件）②腸外營養(yǎng)適應癥：a、急性胃腸損傷（AGI分級）II-III級b、由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人查看c、存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等d、EN達60%目標量時停止PN現(xiàn)場考核、檢查標準及方式354、營養(yǎng)

10）（1）有處方權的ICU?？漆t(yī)師或專職營養(yǎng)師開具營養(yǎng)處方查看資質（2）有營養(yǎng)處方表單，制訂病人的營養(yǎng)治療方案及監(jiān)測措施（見附件）查看資料（3）目標熱卡、蛋白質在病程錄中有體現(xiàn)；評價營養(yǎng)處方的合理性（附件）[通常推薦應激期20～25kcal/ABWkg/d，穩(wěn)定期30～35kcal/ABWkg/d；蛋白質量：1.2~2.0g/kg(實際體重)]查看記錄（4）根據(jù)疾病特點或胃腸功能選擇腸內營養(yǎng)制劑查看記錄現(xiàn)場考核a、消化吸收功能異常的，推薦選用預消化或氨基酸型、短肽類制劑b、腹瀉或便秘的，推薦使用膳食纖維配方制劑c、高血糖或者血糖波動幅度大者，推薦使用緩釋淀粉/低糖配方制劑d、容量攝入受限者，推薦使用高熱卡配方制劑e、高血脂者，推薦使用低脂配方的制劑處方（檢查標準及方式364、營養(yǎng) 處方 （10)（5）一般全腸外營養(yǎng)液配方：查看醫(yī)囑并現(xiàn)場考核a、葡萄糖每天需要量>100g，占非蛋白熱卡50～60%

b、脂肪乳1～1.5g/kg/d，占非蛋白熱卡40～50%；入ICU一周內不用大豆類脂肪乳劑（除非必需脂肪酸缺乏）c、蛋白質1.2～2.0g/kg/dd、卡氮比150～100kcal：1gNe、多種維生素、微量元素和必需電解質（6）特殊情況下的營養(yǎng)方案：按科室特殊方案執(zhí)行檢查標準及方式375、腸內營養(yǎng)實施（15）（1）腸內營養(yǎng)支持途徑選擇合理，病程錄中有體現(xiàn)查看記錄

a、對胃腸道功能完整，且胃動力與胃排空功能較好的推薦使用經(jīng)胃的腸內營養(yǎng)

b、對胃動力障礙、需要胃腸減壓（如重癥胰腺炎）、經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受和反流、誤吸高風險的，以及病情危重者，推薦使用幽門后的腸內營養(yǎng)現(xiàn)場查看（2）置管操作前有患方知情同意查看記錄（3）實施胃鏡引導空腸營養(yǎng)管置入，或床邊徒手置管，或行PEJ/PEG等有創(chuàng)操作的醫(yī)師應取得醫(yī)院授權的專業(yè)資質或相應?？瀑Y質，并有授權證明查看記錄（4）鼻胃管或鼻腸管放置后應攝片確認管尖位置，且病程錄有相應體現(xiàn)查看記錄（5）無禁忌癥的患者，床頭抬高30-45°現(xiàn)場查看（6）每日開始腸內營養(yǎng)時，常規(guī)檢測營養(yǎng)管有無異位、有無醒目標志以區(qū)別靜脈輸液管查看記錄檢查標準及方式385、腸內營養(yǎng)實施（15）（7）推薦使用營養(yǎng)泵喂飼，初始劑量為20ml/h，根據(jù)胃腸耐受情況滴定式加量至目標劑量查看記錄（8）對于持續(xù)營養(yǎng)泵給予營養(yǎng)者，每日停止喂養(yǎng)4-6h以利采血檢查等查看記錄（9）持續(xù)喂飼每4h或間歇喂飼及用藥前后，應用20-30ml溫開水沖洗管路，并檢查導管是否通暢查看記錄（10）腹脹患者，推薦行腹內壓（膀胱壓）監(jiān)測（見附件）查看記錄（11）對仍需小劑量血管活性藥物維持血流動力學的重癥患者，開始腸內營養(yǎng)前有血乳酸監(jiān)測（應≤2mmol/L）查看記錄（12）每日應有評估：床頭抬高，營養(yǎng)制劑類型，輸注方式、輸注速度，有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐，大便性狀量，腸鳴音等，以及前一天腸內營養(yǎng)實施的實際量。在表單或病程記錄中體現(xiàn)、

查看記錄檢查標準及方式396.腸外營養(yǎng)實施（13）（1）深靜脈或PICC置管操作前有患方知情同意查看記錄（2）實施深靜脈或PICC置管的醫(yī)護人員應有ICU專科醫(yī)師資質或?？谱o士資質，并有授權證明查看記錄（3）操作者及時記錄操作情況現(xiàn)場查看（4）置管后有管尖位置的確認，且病程錄有相應體現(xiàn)現(xiàn)場查看（5）腸外營養(yǎng)液應配制于“全合一”袋現(xiàn)場查看（6