絡(luò)活喜心梗獲益探源

關(guān)于絡(luò)活喜心梗獲益探源以終為始追根求源

——不同CCB預(yù)防心梗獲益的思考第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同CCB減少心梗的結(jié)果是否相同對(duì)于高危/高血壓患者

長(zhǎng)效CCB減少心梗的證據(jù)與啟示不同CCB減少心梗結(jié)果不同背后的原因/機(jī)制12一級(jí)預(yù)防研究二級(jí)預(yù)防研究薈萃分析一級(jí)預(yù)防研究二級(jí)預(yù)防研究薈萃分析不同CCB減少心梗的結(jié)果是否相同第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)

一致減少冠心病事件冠心病一級(jí)預(yù)防研究2003IDNT冠心病二級(jí)預(yù)防研究31%31%14%21%22%30%42%19%第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%薈萃分析:氨氯地平更多地減少冠心病事件氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB，與BB/ACEI/D相當(dāng)?shù)?頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天VALUE:試驗(yàn)設(shè)計(jì)（n=16000)目的：在血壓控制相同的情況下,比較纈沙坦與氨氯地平降低高危高血壓患者的心源性死亡率和發(fā)病率的療效方法：選擇性加量/加藥至目標(biāo)

BP(<140/90mmHg)月 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mg氨氯地平治療組V160mg+

HCTZ25mg+“自由”加藥A10mg+

HCTZ25mg+“自由”加藥纈沙坦治療組篩選隨機(jī)分組治療后校正期既往治療基礎(chǔ)上后續(xù)治療(92%)*患者每6個(gè)月隨訪一次，共6–72個(gè)月.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜更多減少心肌梗死危險(xiǎn)時(shí)間(月)首發(fā)心梗事件的患者比例(%)危險(xiǎn)降低19%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66纈沙坦組(n=7596)絡(luò)活喜組(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;

P=0.02

76543210絡(luò)活喜顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險(xiǎn)19%JuliusS.etal.Lancet.2004,363:2022–2031第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜更多降低卒中危險(xiǎn)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.絡(luò)活喜較ARB纈沙坦更多降低卒中危險(xiǎn)達(dá)15%012345606121824364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案絡(luò)活喜基礎(chǔ)的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例（%）基線病人約20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危險(xiǎn)降低15%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6676543210第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天VALUE研究:最初3個(gè)月的血壓差別演變?yōu)轭A(yù)后差別時(shí)間間隔(月)研究總況研究結(jié)束時(shí)1.02.00.5主要終點(diǎn)危險(xiǎn)比和95%可信度區(qū)間DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平較好纈沙坦較好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.降壓是硬道理早一天降壓，早一天獲益應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以CCB為基礎(chǔ)的降壓策略第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來(lái)相應(yīng)獲益區(qū)并非所有CCB降壓都能帶來(lái)減少心梗的獲益CAMELETvs利尿劑，致死性心梗(RR3.22)vs安慰劑，所有心梗(RR1.04)vsARB，所有心梗(RR0.81)Vs利尿劑，所有心梗(RR0.87)vs安慰劑，非致死性心梗(RR0.73)vsACEI,冠心病事件(RR1.06)降壓帶來(lái)相應(yīng)獲益區(qū)vsACEI，所有心梗(RR1.30)第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同CCB減少心梗的結(jié)果并不相同對(duì)于高危/高血壓患者

長(zhǎng)效CCB減少心梗的證據(jù)與啟示不同CCB減少心梗結(jié)果不同其背后的原因/機(jī)制12一級(jí)預(yù)防研究二級(jí)預(yù)防研究薈萃分析不同CCB減少心梗結(jié)果不同其背后的原因/機(jī)制第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨氯地平心梗獲益機(jī)制探源更多減少心梗降壓幅度（VALUE/ACTION）降壓質(zhì)量：平穩(wěn)、持久、降低中心動(dòng)脈壓降壓速度……作用的Ca2+通道亞型降壓幅度（VALUE/ACTION）降壓質(zhì)量：平穩(wěn)、持久、降低中心動(dòng)脈壓

降壓速度……第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天VALUE研究:最初3個(gè)月的血壓差別演變?yōu)轭A(yù)后差別時(shí)間間隔(月)研究總況研究結(jié)束時(shí)1.02.00.5主要終點(diǎn)危險(xiǎn)比和95%可信度區(qū)間DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平較好纈沙坦較好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天VALUE試驗(yàn):

最初1個(gè)月內(nèi)迅速降壓反應(yīng)的結(jié)果分析*致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌梗塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降壓反應(yīng)迅速*(n=9336)降壓反應(yīng)不迅速(n=5663)危險(xiǎn)比95%可信區(qū)間*未按先前治療1月后:收縮壓降低≥10mmHg;按先前治療1月后:收縮壓≤基線.**P<0.05;?P<0.01.混合治療組**?**WeberMA,JuliusS,KjeldsenSEetal.Lancet.2004;363:2049–51.降壓是硬道理早一天降壓，早一天獲益降壓應(yīng)該從一個(gè)月開(kāi)始，三個(gè)月達(dá)標(biāo)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以CCB為基礎(chǔ)的降壓策略第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過(guò)快心率增加心血管調(diào)節(jié)中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過(guò)快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素

姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天“HighrestingHR,above60beats/min,isanindependentpredictorforallcauseandCVdiseasemortality”1 FoxK.etal.JAmCollCardiol.2007;50:823-830.JACC-2007年：靜息心率（>60bpm）過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素

第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基線心率三分位數(shù)HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpm<-4bpm-4—+3bpm>+3bpm5年心率變化三分位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001AJC-2009年:

治療中微小的心率變化，嚴(yán)重的心臟損害第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天Beautiful研究：

心率>70次/分顯著增加心血管事件發(fā)生率降壓治療心率不容忽視Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)38%p=0.0041p<0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、

心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件顯著增加第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天硝苯地平控釋片降壓顯著增加心率Poole-WilsonPAetal.Lancet2004;364:849-570123456Follow-up(years)NifedipinePlacebmHg80787674135130125b/minHeartrateSBPp<0.0001p<0.0001p<0.0001DBPACTION第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓過(guò)快危害二：引起冠脈血供不足心率過(guò)快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓冠脈灌注壓降低降壓過(guò)快第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動(dòng)脈壓(mmHg)正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。”中國(guó)高血壓防治指南2005日本高血壓指南2003指南、建議對(duì)降壓速度的建議老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量，四周后加量，使血壓在2-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性