心肌梗死的診斷和治療

心肌梗死的診斷和治療03-19CONTENTS心肌梗死概述實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診斷流程與評(píng)估方法治療方法與藥物選擇康復(fù)期管理與生活調(diào)整建議隨訪監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)心肌梗死概述01心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性阻塞，心臟肌肉因缺乏血液供應(yīng)出現(xiàn)壞死，使得心臟功能受損的一種可能危及生命的急性病癥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是急性心肌梗死的常見(jiàn)病因。此外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死。定義與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制定義流行病學(xué)本病在歐美最常見(jiàn)，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)，現(xiàn)患至少200萬(wàn)。危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大、家族史等。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素典型癥狀為胸骨后劇烈疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。部分患者出現(xiàn)上腹部疼痛，可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥。臨床表現(xiàn)根據(jù)心電圖表現(xiàn)，心肌梗死可分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。分型臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。鑒別診斷需要與心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層等疾病進(jìn)行鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查02肌酸激酶（CK）及其同工酶01CK-MB在心肌梗死起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。乳酸脫氫酶（LDH）02在心肌梗死起病后8～10小時(shí)內(nèi)升高，達(dá)高峰時(shí)間在2～3天，持續(xù)1～2周才恢復(fù)正常。天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）03在心肌梗死6～8小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。血清心肌酶學(xué)檢測(cè)ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。特征性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波；數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)至2天，出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。動(dòng)態(tài)性改變心電圖檢查及動(dòng)態(tài)演變二維和M型超聲有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等并發(fā)癥有重要意義。超聲心動(dòng)圖利用壞死心肌血供斷絕以至201Tl或99mTc-MIBI不能進(jìn)入心肌細(xì)胞而滯留在壞死心肌內(nèi)的特點(diǎn)，進(jìn)行心肌灌注顯像，可顯示心肌梗死的部位和范圍。放射性核素檢查MRI軟組織分辨力高，可直接顯示心臟結(jié)構(gòu)、心肌運(yùn)動(dòng)和心肌活力，是評(píng)價(jià)存活心肌的可靠無(wú)創(chuàng)方法。磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查及應(yīng)用價(jià)值起病24～48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。在心肌梗死的早期可出現(xiàn)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，增高的程度與梗死范圍呈正相關(guān)，3～4天后降至正常。血常規(guī)紅細(xì)胞沉降率C反應(yīng)蛋白（CRP）其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流程與評(píng)估方法03詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者胸痛特點(diǎn)、伴隨癥狀及既往病史。心電圖、心肌酶學(xué)等指標(biāo)檢測(cè)。排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等類(lèi)似癥狀的疾病。關(guān)注心臟聽(tīng)診、血壓、心率等生命體征。病史采集體格檢查初步輔助檢查鑒別診斷初步診斷及鑒別診斷思路根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，如STEMI（ST段抬高型心肌梗死）和非STEMI（非ST段抬高型心肌梗死）。危險(xiǎn)分層包括心肌損傷標(biāo)志物、心功能、心律失常等。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國(guó)際最新指南，如ESC（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）和ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐應(yīng)用根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新及實(shí)踐應(yīng)用誤診原因分析及防范措施誤診原因分析患者癥狀不典型、輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等。防范措施加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、提高輔助檢查準(zhǔn)確性、重視患者主訴等。治療方法與藥物選擇04藥物治療原則及常用藥物介紹急性心肌梗死的藥物治療原則包括緩解疼痛、減少心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血、抑制血小板聚集和血栓形成等。藥物治療原則常用藥物包括硝酸酯類(lèi)藥物（如硝酸甘油）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）、抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝藥物（如肝素）等。常用藥物介紹VS介入性治療主要適用于急性心肌梗死早期、有心肌缺血或心功能不全表現(xiàn)的患者，以及藥物治療無(wú)效或不能耐受的患者。操作技巧介入性治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等。PCI操作技巧包括球囊擴(kuò)張、支架植入等，要求醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。介入性治療適應(yīng)證介入性治療適應(yīng)證與操作技巧手術(shù)治療主要適用于多支血管病變、左主干病變或嚴(yán)重心功能不全的患者，以及介入性治療失敗或不能耐受的患者。手術(shù)治療方式包括CABG和心臟移植等。CABG是目前最常用的手術(shù)方式，可有效改善心肌缺血和心功能不全；心臟移植則適用于極少數(shù)嚴(yán)重心功能不全且其他治療無(wú)效的患者。手術(shù)治療適應(yīng)證術(shù)式選擇手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵在于早期識(shí)別和處理各種危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等。同時(shí)，保持良好的生活習(xí)慣和心態(tài)也有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。0102處理策略一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。例如，對(duì)于心律失常可給予抗心律失常藥物治療或電復(fù)律；對(duì)于心力衰竭可給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療；對(duì)于休克可給予補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等治療。并發(fā)癥預(yù)防與處理策略康復(fù)期管理與生活調(diào)整建議05評(píng)估內(nèi)容包括心臟功能、運(yùn)動(dòng)耐力、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面。評(píng)估方法采用問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等手段進(jìn)行綜合評(píng)估。康復(fù)期評(píng)估內(nèi)容及方法根據(jù)患者病情、年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方制定運(yùn)動(dòng)前需充分熱身，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心率、血壓等變化，出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動(dòng)。實(shí)施注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)處方制定與實(shí)施注意事項(xiàng)膳食原則低鹽、低脂、低糖、高纖維、高維生素、適量蛋白質(zhì)。調(diào)整建議增加蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物的攝入，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，適量補(bǔ)充魚(yú)類(lèi)、堅(jiān)果等富含不飽和脂肪酸的食物。營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)整建議心理干預(yù)策略包括認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、家庭支持等，旨在減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。效果評(píng)價(jià)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、心理量表等手段評(píng)價(jià)心理干預(yù)的效果，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。心理干預(yù)策略及效果評(píng)價(jià)隨訪監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)06定期進(jìn)行心電圖檢查，觀察心肌梗死后心臟電生理變化。包括心肌酶、肌鈣蛋白等，評(píng)估心肌損傷程度和恢復(fù)情況。如心臟超聲、核素心肌顯像等，觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能變化。關(guān)注患者胸痛、心悸等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。心電圖監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)影像學(xué)檢查臨床癥狀和體征觀察隨訪監(jiān)測(cè)項(xiàng)目安排評(píng)估治療后患者的生存情況，包括短期和長(zhǎng)期生存率。觀察患者心臟功能分級(jí)變化，評(píng)估治療效果。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方式，了解患者治療后的生活質(zhì)量和心理狀況。統(tǒng)計(jì)患者心肌梗死的復(fù)發(fā)情況，評(píng)估治療的長(zhǎng)期效果。生存率心臟功能改善情況生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率效果評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定020401根據(jù)患者的臨床特征、治療反應(yīng)等因素，評(píng)估復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整藥物治療方案，加強(qiáng)抗血小板、調(diào)脂等藥物治療。針對(duì)患者的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持治療。03指導(dǎo)患者改善生活方式，如戒煙、限酒、低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)等。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活方式干預(yù)心理干預(yù)藥物治療調(diào)整復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)措施指導(dǎo)患者掌握