安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2012年版)

PAGEPAGE5安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。一、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求表3第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為醫(yī)學(xué)申報(bào)書中填寫項(xiàng)目。

1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。1、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等能處處體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、完善普通門診、合理檢查、檢查互認(rèn)及基本用藥等管理，有嚴(yán)格控制高值耗材、特需服務(wù)等管理制度并規(guī)范落實(shí)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。3、查看評(píng)審前三年指定社會(huì)公益項(xiàng)目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會(huì)公益性活動(dòng)相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2．評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1、醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，深化改革，積極完成各項(xiàng)創(chuàng)建工作，在質(zhì)量安全、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用等方面具有完善的管理措施。2、查看文件、證書、獎(jiǎng)狀及各種新聞報(bào)道。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會(huì)調(diào)查滿意度高。1、查看深化公立醫(yī)院改革取得成效資料。2、創(chuàng)新滿意度調(diào)查，至少每季定期分析，持續(xù)改進(jìn)，社會(huì)調(diào)查滿意度≥90%。1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。1、現(xiàn)場(chǎng)查看條件及批文或證書。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有具體管理部門、人員、制度、培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等。3、現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。4、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，至少每年開展2次評(píng)估總結(jié)?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ谡髑髤⒓优嘤?xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。每年至少開展2次征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。能根據(jù)定期總結(jié)和征求的意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?．根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1、查看醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展臨床路徑管理工作。2、查看醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展單病種質(zhì)量管理工作。3、查看醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案并及時(shí)修訂?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。至少每季有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)的資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1、現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)臨床路徑管理的相關(guān)資料是否符合要求。2、積極開展單病種規(guī)范管理，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展單病種質(zhì)量管理工作，有完整的管理資料。3、有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理，整體管理水平較高。1．2．4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。1、至少每季開展一次對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研資料。2、至少每季開展一次對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研資料。3、現(xiàn)場(chǎng)查看根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施資料?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。根據(jù)系統(tǒng)調(diào)研，醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃隆保?．門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。1．門診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等候時(shí)間＜10分鐘，門診診療等候＜20人，積極開展預(yù)約門診或增加診療醫(yī)師。2．公示檢查及出具報(bào)告時(shí)間，普通檢查當(dāng)天完成，當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間＜48小時(shí)。3．近五年住院天數(shù)逐步降低。1．2．5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1．2．5．1按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。1、醫(yī)院根據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，制定了貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定并建立了監(jiān)督落實(shí)體系。2、有專門人員每月對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋資料?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。主管職能部門每月對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行集中總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2．對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，藥品品種應(yīng)覆蓋基本藥物品種總數(shù)≥80%，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量，滿足臨床醫(yī)療服務(wù)需要。2．全院基本藥物使用金額比例≥15%，對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物品種（門診、住院）的比例≥30%。1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【Ｃ】1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。1．醫(yī)院有嚴(yán)格的特需服務(wù)控制措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2．特需服務(wù)收入占全院服務(wù)收入≤10%?！荆隆糠稀埃谩保?．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?，F(xiàn)場(chǎng)抽查統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆保?．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。現(xiàn)場(chǎng)抽查統(tǒng)計(jì)。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1．3．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。【Ｃ】查與對(duì)口受援醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作（查文件），有切實(shí)可行的幫扶計(jì)劃，支援人員晉升材料中有幫扶內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并受援醫(yī)院提供與支援醫(yī)院計(jì)劃相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面的總結(jié)并有數(shù)據(jù)說(shuō)明，切實(shí)提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑹茉t(yī)院提供與支援醫(yī)院計(jì)劃相對(duì)應(yīng)的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)總結(jié)并有數(shù)據(jù)說(shuō)明。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【Ｃ】查骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)醫(yī)院相關(guān)實(shí)施計(jì)劃及文件；參加各項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆隆糠稀埃谩?，并骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)有學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和總結(jié)，參加各項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆痢糠稀埃隆?，并參加各項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。2．有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。1．3．3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6．有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！荆谩坎獒t(yī)院文件有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，對(duì)特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助的相關(guān)制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查傳染病預(yù)檢、分診點(diǎn)和對(duì)特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保F(xiàn)場(chǎng)查看傳染病收治情況和醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實(shí)情況?！荆痢糠稀埃隆保z查當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該醫(yī)院前1年傳染病管理檢查結(jié)果通報(bào)?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。【Ｃ】現(xiàn)場(chǎng)查急診“綠色通道”與院前急救和住院工作流程及交接工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況?！荆隆糠稀埃谩?，并查看急診記錄，有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。查看醫(yī)院急診病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)查看急診搶救工作流程?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院分管急診科領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室對(duì)急診科進(jìn)行定期監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)建議，急診科有改進(jìn)反饋，查原始記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1．3．5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【Ｃ】1．有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2．有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！荆谩吭簝?nèi)實(shí)地查看合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識(shí)，設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！荆隆糠稀埃谩保⒉榭丛疾牧希ㄕn件、照片等）一年不少于兩次開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院內(nèi)無(wú)任何吸煙行為?！荆隆糠稀埃谩保㈤_展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．3．6．1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。【Ｃ】在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【Ｃ】查看醫(yī)院相關(guān)文件，有與轉(zhuǎn)診醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院主管部門對(duì)轉(zhuǎn)診病人有記錄、有效果評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院于轉(zhuǎn)診醫(yī)院定期（一年不少于2次）溝通轉(zhuǎn)診工作意見，并互相反饋，查原始記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆保⑥D(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。【Ｃ】1．有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2．有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。【Ｃ】有網(wǎng)路直報(bào)信息系統(tǒng)，或按照衛(wèi)生行政部門要求報(bào)送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查文件，有信息報(bào)送前審核程序和問責(zé)制，查看原始報(bào)送數(shù)據(jù)有審核程序?！荆痢糠稀埃隆?，并查看衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計(jì)部門反饋意見，無(wú)錯(cuò)誤或重大錯(cuò)誤?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制?！荆痢糠稀埃隆保?．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．4．1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?．各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2．醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！荆谩砍椴?名行政管理人員和1名醫(yī)護(hù)員工對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況。按照衛(wèi)生行政部門指令參與突發(fā)事件處置?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院有專（兼）職部門負(fù)責(zé)應(yīng)急工作，并熟悉各項(xiàng)預(yù)案和流程，有接受衛(wèi)生行政部門指令派遣參與突發(fā)事件處理的原始資料?！荆痢糠稀埃隆保?duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析?！荆隆糠稀埃谩保?．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！荆痢糠稀埃隆保?duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1．4．2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｃ】查文件，醫(yī)院建立突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作組織，有明確的職責(zé)分工和流程，有應(yīng)急處理隊(duì)伍，抽查應(yīng)急隊(duì)伍成員2名，知曉所承擔(dān)的職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和專人負(fù)責(zé)院內(nèi)外突發(fā)事件協(xié)調(diào)，應(yīng)急隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，有專人負(fù)責(zé)信息上報(bào)工作，有后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門人員參加?！荆痢糠稀埃隆?，并查原始資料，對(duì)應(yīng)急事件演練和實(shí)踐有分析、總結(jié)和改進(jìn)措施，按照法律法規(guī)和上級(jí)部門要求（授權(quán)文件）對(duì)信息進(jìn)行發(fā)布。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★重點(diǎn)）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【Ｃ】醫(yī)院對(duì)預(yù)防安全生產(chǎn)和非醫(yī)源性損傷有明確的文件要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有災(zāi)害性（如火災(zāi)、水災(zāi)、地震等）對(duì)醫(yī)院可能造成的影響有分析和應(yīng)急措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院至少一年2次對(duì)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行適時(shí)修訂并開展培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒂袨?zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆谩坑邢鄳?yīng)的應(yīng)急預(yù)案（參照《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》），對(duì)節(jié)假日有應(yīng)急處理機(jī)制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，抽查2名醫(yī)院職工是否知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院至少一年2次對(duì)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！荆谩酷t(yī)院及各科室每年至少1次對(duì)安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有應(yīng)急演練（查通知、照片）【Ｂ】符合“Ｃ”，并抽查5名職工掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，有醫(yī)院內(nèi)（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應(yīng)急演練（查通知、照片）。【Ａ】符合“Ｂ”，并上述5名職工知曉率達(dá)到100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3．有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆?，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。【Ｃ】1．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2．明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4．員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序?！荆谩酷t(yī)院雙回路供電，建有切實(shí)可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并演練，手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場(chǎng)所有應(yīng)急電源，主要場(chǎng)所人員知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期檢查并有記錄，有突發(fā)事件停電應(yīng)急預(yù)案并實(shí)施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院電力保障部門值班制度和交接班記錄完整，后勤主管部門有督查資料，電力保障部門有改進(jìn)記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2．對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3．定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3．有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1．4．5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！荆谩?．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！荆谩酷t(yī)院有完整的應(yīng)急物資設(shè)備儲(chǔ)備、管理、使用原始記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并庫(kù)存應(yīng)急物資設(shè)備儲(chǔ)備定期維護(hù)，確保效期，有后勤部門定期檢查記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并各種應(yīng)急物資設(shè)備與供應(yīng)商之間有應(yīng)急供應(yīng)協(xié)議。【Ａ】符合“Ｂ”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。【Ｃ】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求。醫(yī)院有教學(xué)管理組織、人員、制度、教室、臨床技能室、學(xué)生宿舍及經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)定的教學(xué)師資等?！荆隆糠稀埃谩保⒕邆鋮⑴c或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。查看教科書或批文、證書?！荆痢糠稀埃隆?，并1．為國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2．能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。1、查看國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地的批文或證書。2、查看近四年獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育相關(guān)文件及資料。1．5．2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1．5．2．1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。【Ｃ】1．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評(píng)估。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3．有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。1、完成5屆本科及以上臨床理論及實(shí)習(xí)教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評(píng)估，查看教學(xué)進(jìn)度表、任課通知書等原始資料。2、查看相關(guān)資料。3、有專門教學(xué)管理部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。4、查看相關(guān)文件及資師隊(duì)伍統(tǒng)計(jì)表、實(shí)地看辦公室場(chǎng)所。5、查看相關(guān)教學(xué)文件及資料?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2．為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3．獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。1、查看試講、師生評(píng)議、教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)反饋等相關(guān)資料。2、為大學(xué)附屬醫(yī)院或已承擔(dān)連續(xù)5屆本科理論及實(shí)習(xí)教學(xué)工作的教學(xué)醫(yī)院。3、已獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育四年以上，擔(dān)任碩士研究生責(zé)任導(dǎo)師人員不少于10人?！荆痢糠稀埃隆保ⅹ?dú)立承擔(dān)博士研究生教育。已獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育三年以上，擔(dān)任博士研究生責(zé)任導(dǎo)師人員不少于10人。1．5．3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。【Ｃ】1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。1、查看相關(guān)文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！荆隆糠稀埃谩保?．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。2．為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3．有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。1．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教的文件及資料。2、查看省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相關(guān)文件及資料。3、查看相關(guān)計(jì)劃、教案、課件、人員名單、考核等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆保?．能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。1、有同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)的工作計(jì)劃、人員名單、通知、選拔過程、簽到、培訓(xùn)考核等相關(guān)資料。2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作的相關(guān)資料。1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。【Ｃ】1．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。1、查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和規(guī)劃、實(shí)施方案及資金安排，并實(shí)地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4．每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。1、有紙質(zhì)學(xué)員學(xué)分檔案或電子學(xué)員學(xué)分檔案，檔案保存不少于三年。2、查看相關(guān)文件及資料。3、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗(yàn)證報(bào)表。4、查看省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目審批文件及具體落實(shí)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。2．每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。1、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗(yàn)證報(bào)表。2、查看國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目審批文件及具體落實(shí)資料。1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！荆谩?．有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3．有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。1、查看承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案及資金支持資料，并實(shí)地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料。3、查看年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2．有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。查看相關(guān)文件及資料?！荆痢糠稀埃隆保?．有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。2．對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。1、查看推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)記錄。2、查看援助工作的監(jiān)管、追蹤、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)記錄。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．6．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1．6．1．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！荆谩?．有科研工作管理制度。2．有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3．有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4．有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。1、查看醫(yī)院科研工作管理制度。2、管理制度有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的要求、獎(jiǎng)勵(lì)辦法等具體措施。3、科研工作有一定的科研經(jīng)費(fèi)支持，并有完善的科研經(jīng)費(fèi)管理辦法；現(xiàn)場(chǎng)查看必備的科研條件與設(shè)施。4、有專門部門和人員管理科研工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有省級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3．對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄。1．有省級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室至少2個(gè)。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)至少1:1匹配。3、查看近五年對(duì)科研工作的監(jiān)管、追蹤、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同步。1．有國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)至少2個(gè)。2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)至少占醫(yī)院收入≥1%，并且應(yīng)隨著醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同步增長(zhǎng)。1．6．2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?！荆谩?．有近5年來(lái)承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百?gòu)堥_放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1、有近5年來(lái)承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2、每年皆能完成科研成果與開放床位、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3、有完善的臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4、查醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%?！荆隆糠稀埃谩保?．有近5年來(lái)承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1、近5年來(lái)承擔(dān)省廳級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量每千名在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員或每開放千張床位比例不少于50個(gè)，并有獲得科研資助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員或每開放千張床位，有省科研成果至少（專利數(shù)量1個(gè)、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量250篇、省級(jí)三等獎(jiǎng)5個(gè)、省級(jí)二等獎(jiǎng)二個(gè)或一等獎(jiǎng)一個(gè)）。3、查醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有國(guó)家級(jí)科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1、近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量每千名在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員或每開放千張床位比例不少于50個(gè)，并有獲得科研資助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員或每開放千張床位，有國(guó)家級(jí)科研成果至少（專利數(shù)量2個(gè)、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量400篇、省級(jí)二等獎(jiǎng)5個(gè)、省級(jí)一等獎(jiǎng)2個(gè)或國(guó)家級(jí)二等以上獎(jiǎng)1個(gè)）。3、查看相關(guān)文件及資料。4、查醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%。1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?！荆谩?．有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。1、查看醫(yī)院將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策文件。2、查看十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例資料?！荆隆糠稀埃谩保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有1項(xiàng)省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有1項(xiàng)國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。【Ｃ】1．有獲取國(guó)家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。3．對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說(shuō)明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?．臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。1、查看相關(guān)文件及資料，并實(shí)地查看是否有相應(yīng)的專用床位、醫(yī)療設(shè)備、研究工作設(shè)施等。2、有完善的藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）并按要求組織落實(shí)。3、查看相關(guān)文件資料并抽考詢問研究者。4、查看臨床試驗(yàn)藥品管理的相關(guān)制度及具體管理登記記錄等方面的信息資料，并現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)臨床試驗(yàn)藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。1、隨機(jī)至少抽查5份臨床試驗(yàn)病歷和病例報(bào)告表核實(shí)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法性。2、有臨床試驗(yàn)主管的職能部門、人員、制度、監(jiān)管措施及持續(xù)改進(jìn)等文件及相關(guān)資料。3、查看記錄并調(diào)研征詢申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員及藥品監(jiān)督管理部門的意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)牽頭完成的完整規(guī)范臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。

第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！荆谩?．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！荆谩?.現(xiàn)場(chǎng)查兩種以上預(yù)約形式均能實(shí)現(xiàn)。2.查兩種以上預(yù)約臺(tái)帳能反映實(shí)行分時(shí)段預(yù)約（電腦記錄或原始資料）。3.隨機(jī)查病人出院記錄是否告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間?！荆隆糠稀埃谩?，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查各種門診臺(tái)帳、資料及出院小結(jié)均開展?！荆痢糠稀埃隆保⒂型晟频某鲈簭?fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。查相關(guān)制度、資料均符合要求。2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。【Ｃ】1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！荆谩坎橛忻鞔_規(guī)定的文件、資料。查制度和相關(guān)資料。現(xiàn)場(chǎng)察看、調(diào)試、操作相關(guān)公開的信息。查制度措施及提前公告的原始記錄、公告的形式。抽查5名醫(yī)生、5名門診工作人員均掌握。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3．對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。4．門診預(yù)約率達(dá)到門診量20%以上?！荆隆糠稀埃谩?，并現(xiàn)場(chǎng)察看、操作符合要求。查組織、人員落實(shí)情況。查相關(guān)資料反映開展此項(xiàng)工作正常開展。查相關(guān)臺(tái)帳和資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。2．對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作?！荆痢糠稀埃隆?，并1.查相關(guān)臺(tái)帳和資料達(dá)到要求。2.查定期分析評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的資料。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！荆谩?．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！荆谩?.查合作開展預(yù)約的相關(guān)資料、規(guī)范、流程。2.查合作協(xié)議。3.查預(yù)約轉(zhuǎn)診的臺(tái)帳、資料。4.查病歷資料?！荆隆糠稀埃谩保?．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)的課件、資料?，F(xiàn)場(chǎng)演示操作均能達(dá)到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作?！荆痢糠稀埃隆?，并查分析評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料。二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法2．2．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆谩?．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實(shí)。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。【Ｃ】現(xiàn)場(chǎng)察看掛號(hào)收費(fèi)、功能檢查、診區(qū)、藥房等布局。查制度及相關(guān)落實(shí)的資料。現(xiàn)場(chǎng)檢查提供不少于5種以上便民措施。查具體措施及落實(shí)情況。查優(yōu)先處置的制度、流程及落實(shí)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并現(xiàn)場(chǎng)查閱資料，察看具體執(zhí)行情況?，F(xiàn)場(chǎng)察看、調(diào)試、操作所提供的相關(guān)服務(wù)設(shè)施。查優(yōu)先處置的制度及落實(shí)情況?！荆痢糠稀埃隆?，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并查分析評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的資料。2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆谩?．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆谩楷F(xiàn)場(chǎng)檢查不少于兩種以上方式和及時(shí)更新的方式。查制度和出診登記、告知患者的原始資料?，F(xiàn)場(chǎng)察看，查閱幫助患者有效就診的原始記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【Ｂ】符合“Ｃ”，并現(xiàn)場(chǎng)了解醫(yī)師、門診工作人員和患者。查相關(guān)制度和獎(jiǎng)懲執(zhí)行資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆保?.查閱開展?jié)M意度調(diào)查工作等原始資料。2.查相關(guān)分析評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的資料。2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！荆谩?．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩坎閷?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的方式、設(shè)備和資料。查配置方案及措施。查相關(guān)部門之間協(xié)調(diào)的職責(zé)、規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．門診滿足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！荆隆糠稀埃谩保⒉楹笈_(tái)記錄、通過病人詢問了解。查計(jì)算機(jī)記錄、通過病人了解?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。查相關(guān)分析評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的資料。2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！荆谩?．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。【Ｃ】查門診停電、水、火情、計(jì)算機(jī)故障、病人摔倒、突發(fā)病情搶救等可行性預(yù)案，組織、人員、設(shè)施等齊全。查程序和措施，現(xiàn)場(chǎng)演示符合要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2．工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！荆隆糠稀埃谩保F(xiàn)場(chǎng)察看設(shè)施、設(shè)備，查演練資料和處理的記錄。抽查門診工作人員掌握預(yù)案、流程和相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2．有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理?！荆痢糠稀埃隆?，并查近三年相關(guān)資料反映相關(guān)部門能積極響應(yīng)。查定期分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的資料。2．2．4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效?！荆谩坑邢嚓P(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。【Ｃ】查相關(guān)資料、設(shè)施、場(chǎng)所符合要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施?！荆隆糠稀埃谩保⒉橄嚓P(guān)資料及開展綜合門診的原始資料?！荆痢糠稀埃隆?，并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并查定期分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的資料。2．2．5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．5．1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！荆谩坎榭?jī)效分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤的相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無(wú)休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化?！荆隆糠稀埃谩保⒉榻觊_放假日、夜間、無(wú)休日門診的排班表。現(xiàn)場(chǎng)察看及查閱相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并查定期監(jiān)管評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的資料（包括醫(yī)院對(duì)門診、患者對(duì)門診、門診自身評(píng)價(jià)、改進(jìn)等資料）。三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2．3．1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆谩楷F(xiàn)場(chǎng)察看布局、設(shè)備設(shè)施配置是否齊全、正常，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?，F(xiàn)場(chǎng)察看流程能滿足綠色通道要求?，F(xiàn)場(chǎng)察看、查閱各部門工作記錄、排班等資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆隆糠稀埃谩?，并現(xiàn)場(chǎng)察看符合要求?！荆痢糠稀埃隆?，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并現(xiàn)場(chǎng)察看、查閱急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)等設(shè)備設(shè)施及病人來(lái)源資料。2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力?！荆谩坎獒t(yī)、護(hù)人員排班表等資料，配置達(dá)到要求?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)生、護(hù)士各5名達(dá)到要求?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆隆糠稀埃谩?，并查定期培訓(xùn)資料（包括計(jì)劃、時(shí)間、內(nèi)容、考核等）?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并查醫(yī)院和部門相關(guān)人員培訓(xùn)考核的規(guī)范化管理資料。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆谩楷F(xiàn)場(chǎng)察看、查閱相關(guān)資料。查制度及實(shí)施實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”的原始資料。查制度及落實(shí)急會(huì)診制度的資料。查制度、組織和相關(guān)資料，通過120和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解實(shí)施情況，能確實(shí)做到?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆隆糠稀埃谩保⒉殚喗晗嚓P(guān)資料，達(dá)到要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率?！荆痢糠稀埃隆保⒉殚嗁Y料，通過信息查詢了解能確實(shí)做到。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆谩坎?個(gè)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程、時(shí)限有明確規(guī)定。查緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的制度、規(guī)定。抽查醫(yī)生、護(hù)士各5名均能熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄攸c(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并查近三年此6個(gè)重點(diǎn)病種的搶救登記、持續(xù)改進(jìn)等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效?！荆痢糠稀埃隆?，并查持續(xù)改進(jìn)有成效的相關(guān)資料。2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4．大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。【Ｃ】查重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案（包括組織、設(shè)備設(shè)施、人員、通訊、場(chǎng)所等）現(xiàn)場(chǎng)察看、查閱相關(guān)資料。抽查職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員共10名均掌握。查相關(guān)組織及資料?！荆隆糠稀埃谩?，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并查近三年大規(guī)模搶救的各項(xiàng)資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效?！荆痢糠稀埃隆?，并查持續(xù)改進(jìn)有成效的相關(guān)資料。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆谩坎楦鱾€(gè)環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并查培訓(xùn)資料，了解工作人員掌握情況查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管、改進(jìn)措施的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并查近三年持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效的資料。2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【Ｃ】查相關(guān)制度、規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)察看流程合理。查閱相關(guān)的資料能反映確實(shí)做到?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管、改進(jìn)措施的資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并查近三年持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效的資料。2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！荆谩?．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2．有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！荆谩坎橹贫?、規(guī)定及相關(guān)落實(shí)的資料?，F(xiàn)場(chǎng)察看提供多種服務(wù)的便民措施?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管、改進(jìn)措施的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效?！荆痢糠稀埃隆?，并查持續(xù)改進(jìn)有成效的相關(guān)資料。2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆谩坎橹贫?、規(guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實(shí)情況。現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。Ｂ】符合“Ｃ”，并查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管、改進(jìn)措施的資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效?！荆痢糠稀埃隆?，并查持續(xù)改進(jìn)有成效的相關(guān)資料。2．4．4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【Ｃ】1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！荆谩坎獒t(yī)院或科室開展健康教育的制度、措施及資料。查有隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度及落實(shí)的相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并隨機(jī)電話了解患者或近親屬對(duì)相關(guān)知識(shí)、措施的知曉情況。查隨訪登記，隨訪率不低于%。查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。查持續(xù)改進(jìn)措施有成效的相關(guān)資料。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2．5．1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2．5．1．1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！荆谩?．有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2．有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3．提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！荆谩酷t(yī)院文件有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作，并由制度，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院文件能夠?qū)嵤跋仍\療后結(jié)算”等措施，職能部門有原始記錄對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)如何改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)?！荆隆糠稀埃谩保?．實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。2．5．2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2．5．2．1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！荆谩?．公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2．公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩酷t(yī)院在醒目位置公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門窗口向患者介紹基本醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院職能部門由原始資料對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?duì)如何改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。2．5．3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥??！荆谩?．維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2．對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥狻！荆谩坑谢颊吆灻麑?duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目知情同意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院職能部門由原始資料對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)如何改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。1、醫(yī)院有完善的保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度，每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查2個(gè)科室病歷查閱對(duì)患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知是否全面？能否提供不同的診療方案。3、抽查10位醫(yī)護(hù)人員是否熟知尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1、抽查2個(gè)科室病歷并詢問患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況是否能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2、職能部門至少每季度一次對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進(jìn)有成效。2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。1、抽查10份病歷并詢問患者及其近親屬。2、抽查10名醫(yī)護(hù)人員詢問在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門至少每季度一次對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進(jìn)有成效。2．6．3對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。1、每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查10位醫(yī)護(hù)人員了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通水平。3、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，抽查10份病歷并詢問患者及其近親屬。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門至少每季度一次對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進(jìn)有成效。2．6．4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！荆谩?．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。抽查相關(guān)文件、制度、病歷等資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。1、抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者的病例資料，書面簽字能反映患者和近親屬充分參與診療決策的自由選擇權(quán)。2、抽查監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督的記錄，并有效履行職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。抽查相關(guān)資料，每年至少1次對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行全面監(jiān)管及評(píng)價(jià)，并有整改措施與持續(xù)改進(jìn)資料。2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！荆谩?．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4