肌張力障礙全

關于肌張力障礙全12同義詞和曾用名肌張力障礙(dystonia)曾稱畸形性肌張力障礙(dystoniamusculorumdeformans;Schwalbe1908,Ziehen1911,Oppenheim1911)；進行性脊柱前凸性步行障礙(dysbasialordoticaprogressiva,Oppenheim1911及Fraenkel1912)；扭轉(zhuǎn)性神經(jīng)癥(torsionneurosis,Ziehen1911)；第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3同義詞和曾用名小兒進行性扭轉(zhuǎn)痙攣(progressivetorsionspasmofchildhood;Flatau及Sterling,1911)；扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsiondystonia,Mendel，1919)；特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(idiopathictorsiondystonia;Eldridge,1976)遺傳性扭轉(zhuǎn)痙攣(hereditarytorsiondystonia)。第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天4目前臨床常用名為肌張力障礙（dystonia）畸形性肌張力障礙（dystoniadeformans）第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天5

本病首先由Destarac(1901)以斜頸與機能性痙攣記載。1908年Schwalbe報告1例猶太人畸形性肌張力障礙，此例患者被Ziehen認為屬癔病范疇。迨至1911年，Oppenheim與Flatau等分別肯定本病屬器質(zhì)性疾病，不同于癔病。1919年Mendel通過對33例患者的詳細分析，確定了本病的臨床特征，并命名為扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙。1944年Herz經(jīng)120例患者的觀察，進一步確認了本病為一獨立的疾病單位。歷史與概念第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6肌張力障礙定義與概念的變遷固定于或比較固定于某一個姿勢（Denny－Brown,1962）肌張力障礙是一組累及全身骨骼肌或部分肌群的協(xié)同肌(agonist)和拮抗肌(antagonist)同時發(fā)生不協(xié)調(diào)收縮，引起持續(xù)或間歇性以頸、軀干、四肢、面部肌肉的強烈、扭轉(zhuǎn)樣不自主運動和姿勢異常。(Rondot,1982)第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天7定義與概念的變遷近年，肌張力障礙醫(yī)學研究基金會(DystoniaMedicalResearchFoundation)名詞委員會提出新的定義為：由于持續(xù)性肌肉收縮引起的扭轉(zhuǎn)性、反復性不自主運動為核心所構(gòu)成肢位或姿勢異常的一種綜合征。第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天8流行病學

據(jù)流行病學調(diào)查資料，本病多見于猶太人，發(fā)病率為：美國的猶太籍人1/3.8～4.0萬，攜帶者約1/200人；美國白人為1/20萬。男性略高于女性(1.4:1)。第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9遺傳病學第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天10遺傳病學特發(fā)性肌張力障礙分為遺傳性與無遺傳性二大類，Oppenheim報告的Ashkenazi區(qū)Jewish(猶太)家系的肌張力障礙患者，大都屬有遺傳性型(常染色體隱性遺傳)，稱做Oppenheim型肌張力障礙(Oppenheim’sdystonia)。1944年Herz分析120例本病患者，發(fā)現(xiàn)家族中有同樣發(fā)病者，而提出本病與遺傳有關。據(jù)近年歐美流調(diào)資料：猶太人一般為常染色體隱性遺傳；非猶太系為常染色體顯性遺傳，其滲透率約40%，攜帶者約60%~70%。故過去曾報告非猶太人為常染色體隱性遺傳的肌張力障礙家族，實際上是常染色體顯性遺傳。第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天11

遺傳病學日本報告的特發(fā)性肌張力障礙，大多為散發(fā)型（非遺傳性型），偶有報告為常染色體顯性遺傳。菲律賓人報告呈X性連鎖遺傳。

Kupke等(1990)證明特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙患者的基因定位于X染色體的長臂近端(Xq21)。第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天121989年Ozelius對法系加拿大籍的后裔及北美非猶太系的二個肌張力障礙大家系檢測，結(jié)果是由于第9號染色體長臂(9q34)上的DYT1基因突變所致。

Kramer(1990)報告Ashkenazi區(qū)Jewish家系后裔的肌張力障礙患者及非Ashkenazi區(qū)Jewish家系的部分常染色體顯性遺傳的少年型患者的基因也定位于9q32-34。遺傳病學第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天13遺傳病學因此目前認定，本病基因異常主要定位于9q，其原因為谷氨酸密碼堿基946-948的GAG排列缺失。DYT1全長約8kb，編碼一種扭轉(zhuǎn)A(torsinA)蛋白，由332個氨基酸構(gòu)成，分子量為37813Da，此蛋白與熱休克蛋白相似。第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天14Bressman等(1994)測檢成人發(fā)病的局限性肌張力障礙可能為DYT2基因突變所致。

●Wilelmsen等(1991)報告X性連鎖隱性遺傳遺傳肌張力障礙-帕金森綜合征(Lubag病)的菲律賓患者，檢測基因位于X染色體中央著絲點。遺傳病學第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天15病理與發(fā)病機制

本病的病理研究較少，部分尸檢報告，大體標本檢查均無明顯的形態(tài)學改變；光鏡檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有殼核、丘腦、尾狀核的小神經(jīng)細胞變性，及基底節(jié)中脂質(zhì)和色素增加等非特異性改變；偶有報告，蒼白球、黑質(zhì)、呂伊斯體、小腦齒狀核、橄欖核及大腦皮質(zhì)等變性；但不少學者認為，這些變化往往可能是將癥狀性肌張力障礙的病理改變與特發(fā)性肌張力障礙混為一談所致。因此，迄今為止，尚無特發(fā)性肌張力障礙患者的確切神經(jīng)病理檢查報告。第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天16病因與發(fā)病機制第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天17

特發(fā)性肌張力障礙的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明。有人根據(jù)因卒中引起丘腦腹后側(cè)核損害的患者臨床可出現(xiàn)血管性偏側(cè)肌張力障礙，認為可能是從小腦向丘腦固有受體覺發(fā)出傳導徑的平衡障礙；或認為是由于中樞單胺氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)、多肽的調(diào)節(jié)異常所致。如Stoss等提出是蒼白球-丘腦系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)

-GABA缺失所致。病因與發(fā)病機制第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天18●Wooten等發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳的本病患者，血漿多巴胺

-羥化酶(D

H)增高，而認為肌張力障礙運動是由于在中樞交感神經(jīng)過度活躍下D

H周圍合成增強所致。

病因與發(fā)病機制第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天19臨床表現(xiàn)第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天20臨床表現(xiàn)

特發(fā)性肌張力障礙的一般臨床特征起病年齡：多見于5~15歲的少兒。性別無差異。過去史：一般無圍產(chǎn)期及嬰兒期損傷史。起?。捍蠖酂o任何誘因，但也有在頭部外傷或感染為契機起病。初發(fā)癥狀：常以足過伸、過屈伴內(nèi)翻或一側(cè)肩低垂等姿勢異常為初發(fā)癥狀。第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天21●倘若以足過伸、過屈為初發(fā)癥狀者，往往漸順序累及同側(cè)下肢、對側(cè)下肢、同側(cè)上肢、軀干及對側(cè)上肢；出現(xiàn)拇指內(nèi)收、腕關節(jié)外展、肘關節(jié)旋內(nèi)；軀干呈腰椎前彎，骨盆扭轉(zhuǎn)；常伴痙攣性斜頸、震顫、痙攣性構(gòu)音障礙以及皺眉蹙目等不自主運動。

●肌張力一般減低，但肌張力異常改變?？墒茏宋挥绊憽?/p>

●腱反射大多正常，偶可亢進。

●可伴姿位性震顫或辨距不良，但無共濟失調(diào)。臨床表現(xiàn)第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天22●

DYT1基因突變的AshkenaziJewish家系后裔或非Jewish家系后裔患者的臨床特征：

●年齡：5~50歲，平均12~13歲

●初發(fā)癥狀：四肢肌張力障礙占90%以上

●起病年齡愈早，進展愈快，并有累及全肢體傾向，但臨床表現(xiàn)形式可多樣性

●病程20~30年，有長達60載者。

臨床表現(xiàn)第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天23

·

一般，肌張力障礙通常是根據(jù)不同病因、發(fā)病年齡和身體受累部位三種參數(shù)進行分類。近年有根據(jù)異?；蚍诸悾渲兄饕獮镈YT1基因突變

·不同病因的各種繼發(fā)性肌張力障礙，其臨床表現(xiàn)迥異分型與臨床特征第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天24·特發(fā)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)則與發(fā)病年齡關系密切，發(fā)病年齡越小，受侵部位越廣泛，癥狀也越重，少兒起病者多侵犯四肢及軀干（全身型）；成人起病者多侵犯面部和頸部（局限型）。

分型與臨床特征第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天25分類第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天26根據(jù)病因分類特發(fā)性繼發(fā)性心因性第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天27

特發(fā)性肌張力障礙(idiopathicdystonia)：

是指原因不明的、無明顯其它神經(jīng)系統(tǒng)體征的肌張力障礙。根據(jù)有無遺傳家族史又可分為遺傳性與散發(fā)性二類。第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天28

特發(fā)性肌張力障礙的分類

●

有遺傳性者(遺傳性肌張力障礙)

△

扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

1)常染色體顯性遺傳

2)常染色體隱性遺傳

3)X染色體隱性遺傳

△散發(fā)性或X性連鎖隱性遺傳型肌張力障礙-帕金森綜合征

△明顯一日內(nèi)波動的遺傳性進行性肌張力障礙

△家族性陣發(fā)性舞蹈-手足徐動癥

△早發(fā)性遺傳性非進行性良性舞蹈病

△伴意向性震顫的家族性良性舞蹈病

第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天29

無遺傳性者(特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙)

△

全身性

△節(jié)段性(segmental)

△局限性(fotal):痙攣性斜頸、書寫痙攣、口舌下頜肌張力障礙、眼瞼痙攣

特發(fā)性肌張力障礙的分類第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天30

繼發(fā)性(癥狀性)肌張力障礙(symptomaticdystonia)：癥狀性肌張力障礙的病因眾多，一般可分為伴隨于遺傳性疾病及并發(fā)于非遺傳性疾病二大類。第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天31繼發(fā)性(癥狀性）肌張力障礙分類

●伴隨于遺傳性疾病者

△Wilson病

△少年型Huntington舞蹈病

△

Hallerroden-Spatz病

△少年性臘樣質(zhì)-脂褐質(zhì)沉著癥(ceroid-lipofuscinosis)

第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天32

△多巴反應性肌張力障礙

△家族性肌萎縮性肌張力障礙型截癱

△遺傳性肌陣攣-肌張力障礙

△伴神經(jīng)性耳聾的肌張力障礙

△其他

伴發(fā)于遺傳性疾病的繼發(fā)性肌張力障礙分類第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天33

并發(fā)于非遺傳性疾病的肌張力障礙

△圍產(chǎn)期損傷，如圍產(chǎn)期缺氧、核黃疸等引起的手足徐動肌張力障礙型腦性癱瘓；

△（CNS）感染，如腦炎后遺癥、梅毒及慢病毒感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病；

△亞急性硬化性全腦炎；

△藥物，如酚噻嗪類、胃復安等藥物毒副反應；

△頭部外傷；

△腦血管?。ù竽X基底節(jié)出血或梗死）；

△腦腫瘤、腦膿腫等；

△中毒:錳、CO、CS2、吩噻嗪類等；

△中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天34心因性肌張力障礙(罕見或不存在)

第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天35

已確定為酶缺陷引起神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙

疾病名稱

酶異常(缺乏)

1.肝豆狀變性(Wilson病)

銅藍蛋白缺乏

2.GM1神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥(GM1gangliosidosis)

-半乳糖苷酶(

-golactosidase)

3.GM2神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥氨基己糖苷脂酶(hexosaminidase)4.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(metachromaticleuko-dystrophy)芳基硫酸酶及其同功酶(arylsulfataseA、B、C)5.先天性高尿酸血(Lesch-Nyhan病)黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)

6.高胱氨酸尿癥(hemocystinuria)

胱硫醚合成酶(cystathionninesynthstass)

7.戊二酸血癥(glutaricacidemia)

戊二?；o酶A脫氫酶(glutarylCoAdehydrogenase)

8.磷酸丙糖異構(gòu)酶缺乏癥(triosephosphaisomerasedeficiency)

磷酸丙糖異構(gòu)酶

(triosephosphaisomerase)

酶缺乏引起的肌張力障礙第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天36

生化指標而病因不明確的神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙

疾病名稱異常的生化指標1.Leigh病血丙酮酸增加2.Fahr病Ca2+沉著3.蒼白球色素變性(pagmentarydegenerationoftheglobuspallidus,Hallervonden-Spatzdisease)

Fe沉著4.尼曼匹克病亞型(dystoniclipidosisofNiemann-Pick病)

神經(jīng)鞘磷脂酶部分缺損5.臘樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉著癥(ceroidlipofuscinosis)

成纖維母細胞內(nèi)空泡形成第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天37

（繼）6.共濟失調(diào)-毛細血管擴張癥(ataxiatelangiectasia)IgA降低7.神經(jīng)棘紅細胞增多癥(neuroacanthocytosin)棘紅細胞增多8.Hartnup病支鏈氨基酸等氨基酸尿及增加9.神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronalintranuclearinclusiondisease)嗜酸性包涵體第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天38根據(jù)受累部位分類:

●

全身性

●

偏側(cè)性

●局限性

●

節(jié)段性

●多灶性

第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天39

局限性肌張力障礙的分類

局限性肌張力障礙(focaldystonia)：是指肌張力障礙不自主運動僅局限于肢體的某一部分，且在整個病程中不擴展至其它軀體部位者。

●僅累及手的書寫動作者稱書寫痙攣(writer’scramp)。

●累及眼瞼或/及面部者

△僅累及眼瞼者稱眼瞼痙攣(blepharospasm)

△僅累及面肌者稱面肌痙攣(facialspasm)

△同時累及眼瞼及面肌者稱Meige綜合征第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天40

●僅累及頸部肌肉者稱痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)。

●僅累及下頜者稱口－下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)。

●僅累及發(fā)音器官肌肉者稱痙攣性構(gòu)音困難(spasticdyphonia)。局限性肌張力障礙第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天41

節(jié)段性肌張力障礙(segmentaldystonia)

：是指肌張力障礙不自主運動僅影響肢體某一個部分及其鄰近幾個部位。

●僅影響顱或/及頸部二群或二群以上肌肉。

●僅影響手、臂或/及偏側(cè)、雙側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對側(cè)下肢。

●僅影響一側(cè)足、腿或/及偏側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對側(cè)上肢。第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天42

偏側(cè)肌張力障礙(hemidystonia)：肌張力障礙不自主運動累及一側(cè)整個上下肢及軀干者。

第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天43

全身性張力障礙(generalizeddystonia)：是指肌張力障礙不自主運動累及3個或3個以上的肢干、軀干、延髓支配的肌肉群。第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天44

根據(jù)病因分類:

●

特發(fā)性

△家族性

△散發(fā)性

●

肌張力障礙疊加綜合征(dystoniaplussyndrome)

△

繼發(fā)性

△

遺傳變性疾病第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天45根據(jù)發(fā)病年齡的

肌張力障礙的分類

一般分為：

兒童期起病0~12歲

青春期起病12~20歲

成人期起病>20歲

第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天46

根據(jù)年齡分型

Marsden將特發(fā)性肌張力障礙按年齡分為：

●兒童型(于10歲前發(fā)病)與少年-成人型(10歲后發(fā)病)二型，后者又根據(jù)20歲前或20歲后發(fā)病而可分為青少年型與成人型。第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天47根據(jù)不同年齡分型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)

約占70%，多有家族遺傳史。

本病的典型臨床表現(xiàn)為△初發(fā)癥狀：不自主運動都從肢體某一部位出現(xiàn)，一般從一側(cè)下肢開始，因此在早期，往往發(fā)生行走時一側(cè)足的不自主跖屈、內(nèi)翻，或大腿扭曲動作引起步行障礙，稱動作性肌張力障礙(actiondystonia)，但早期往往并不影響跑步、舞蹈及后退動作等活動。△

極少數(shù)可以從頭頸、手、臂等部位起病。△早期，常在行走、情緒激動時，偶爾出現(xiàn)肢體的扭曲運動，稱肌張力障礙發(fā)作。

第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天48

兒童型的臨床表現(xiàn)

●隨病情發(fā)展：漸延及同側(cè)肢體，引起同側(cè)上肢、頸部的扭曲。最后，擴展至對側(cè)肢體，即使安靜狀態(tài)時扭曲狀態(tài)也持續(xù)存在，僅在睡眠后才可消失，稱肌張力障礙狀態(tài)。

第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天49肌張力障礙狀態(tài)

通常下肢表現(xiàn)為踝關節(jié)跖屈、向內(nèi)側(cè)面旋轉(zhuǎn)，膝關節(jié)伸展或屈曲；髖關節(jié)輕度屈曲。上肢表現(xiàn)為拇指旋外屈曲，其他四指卷曲；腕關節(jié)屈曲旋前；肘關節(jié)伸展，旋前旋內(nèi)；軀干表現(xiàn)為脊柱前彎，骨盆及脊柱扭轉(zhuǎn)。受累肌肉的肌張力顯著僵直性增高。兒童型的臨床表現(xiàn)第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天50●晚期，由于持續(xù)地不自主肌肉強烈收縮，使軀體顯著屈曲、過度伸展和扭轉(zhuǎn)痙攣，并引致肌腱攣縮及肌肉纖維化，引起攣縮畸形、關節(jié)固定，造成肢體不能自主活動及構(gòu)音障礙，稱扭轉(zhuǎn)痙攣，此扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)雖在睡眠狀態(tài)仍持續(xù)存在；●少數(shù)患者還可引起吞咽困難。兒童型的臨床表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天51●本病患者的肌力并不減低，深淺感覺正常，深反射無異常，病理反射不出現(xiàn)。但由于不自主運動或/及關節(jié)、肌肉攣縮而可影響隨意運動。

●中期常因強烈不自主運動引起肌肉肥大。

●晚期往往產(chǎn)生廢用性萎縮，疾病緩慢進展。

●病程可達數(shù)十年。

兒童型的臨床表現(xiàn)第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天52根據(jù)年齡分型

青少年－成人型臨床表現(xiàn)

●約占30%。通常有家族遺傳史。

●大多數(shù)表現(xiàn)為局部性或節(jié)段性等不全型(formerfruster)；少數(shù)呈全身型的患者，

△亦多先累及上肢、頸部及眼－面部：

△如寫字時發(fā)生手的過度屈曲的不自主運動，頗似書寫痙攣；

△或眼瞼、面肌痙攣及口、下頜頸肌痙攣者，酷似Meige綜合征；

△頸部不自主扭轉(zhuǎn)則酷似痙攣性斜頸等。第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天53表現(xiàn)為局部性肌張力障礙的早期患者，可能是全身型的初期階段，也可能屬輕度痙攣性斜頸、骨盆扭轉(zhuǎn)(tortiplervis)、書寫痙攣、Meige綜合征等肌張力障礙的不全型。

青少年－成人型的臨床表現(xiàn)第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天54

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型

1.肌張力障礙運動：受累肌肉不自主地發(fā)作性收縮，首次收縮往往持續(xù)不過幾秒鐘，稱做肌張力障礙運動。其不自主運動的頻率可快也可慢，各個病例的個體差距頗大，快的不自主運動很像舞蹈樣運動或肌陣攣樣抽搐；而少數(shù)慢的不自主運動則頗似手足徐動樣運動。必須注意與舞蹈樣、手足徐動樣運動等鑒別。

第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天55

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型

2.肌張力障礙狀態(tài)(dystoniastate)：肌張力障礙不自主運動發(fā)展達頂峰，肌肉處于持久收縮狀態(tài)。

3.扭轉(zhuǎn)痙攣（扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，torsiondystonia）：不自主運動持續(xù)收縮、扭曲，使四肢和軀體處于或趨向于持續(xù)屈曲扭轉(zhuǎn)狀態(tài)。在情緒激動時更加重，安靜時減輕，睡眠中才消失。第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天56全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天57全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天58全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天59根據(jù)異?；虻募埩φ系K的分類(Fahn,1998)

●DYT1=9q34.1.AD,早期及肢干受侵

●

DYT2=常染色體隱性肌張力障礙

●

DYT3=Xq13

●DYT4=1個低聲發(fā)音困難家族(awhisperingdysphoniafamily)

●DYT5=14q22.1,多巴反應性肌張力障礙(Dopa-responsivedystonia)

●DYT6=8q21-8q22,混合型肌張力障礙

●

DYT7=18q,家族性扭轉(zhuǎn)痙攣第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天60特發(fā)性肌張力障礙的變異型

●矛盾性肌張力障礙(paracloxicaldystonia)

典型的特發(fā)性肌張力障礙幾乎都具有自主運動時誘發(fā)或加重不自主運動這一特性。但少數(shù)肌張力障礙患者卻僅在靜止狀態(tài)下出現(xiàn)，而主動運動時不自主運動反而被抑制，致使病人常需不?；顒邮芾壑w，以抑制肌肉的持久性收縮運動。例如一位矛盾性痙攣性斜頸的婦女，在坐下或躺下休息時，頸部出現(xiàn)明顯不自主扭動，而在散步、織毛衣時不自主運動卻可消失。此種不自主運動對抗膽堿能類藥和其他震顫麻痹藥均無效。第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天61陣發(fā)性肌張力障礙(paroxysmaldystonia)

△少數(shù)肌張力障礙患者，隨著疾病過程其肌張力障礙運動或姿勢仍長期呈非持續(xù)性，而僅僅為陣發(fā)性發(fā)作，且發(fā)作間歇期無任何神經(jīng)系異常，稱陣發(fā)性肌張力障礙或陣發(fā)性肌張力障礙性舞蹈手足徐動癥。

△本病又可分為運動源性(kinesigemic)和非運動源性(nonkinesigemic)二大類。

第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天62特發(fā)性肌張力障礙的變異型

●運動源性陣發(fā)性肌張力障礙：常在突然運動時驟然發(fā)作，出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)樣舞蹈(投擲)運動，此不自主運動持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，抗癲癇藥治療往往有效。

第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天63特發(fā)性肌張力障礙的變異型非運動源性陣發(fā)性肌張力障礙：常為鍛煉、飲酒或喝咖啡以及應激時誘發(fā)，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。大多可稽及家族史。使用氯硝安定、乙酰唑氮、卡馬西平及ACTH治療可能有效，但也有報告可能反而加重。第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天64特發(fā)性肌張力障礙的變異型

陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙(paroxysmalhypnogenicdystonia)

●本病由Lugaresi和Cirignotta首先報道一例于睡眠時產(chǎn)生肌張力障礙發(fā)作的病例。一般，每晚可發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)15秒至20分鐘，個別可長達1小時。第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天65

陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙發(fā)作于NREM睡眠期。24h腦電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)：發(fā)作前出現(xiàn)覺醒的腦電圖信號，但無癇樣放電。通常發(fā)作常使病人覺醒，多在醒后睜眼時立即出現(xiàn)肌張力障礙姿勢，表現(xiàn)為受累肢持續(xù)性伸展或屈曲姿勢，但不一定發(fā)生扭轉(zhuǎn)；偶可伴有在白天清醒時發(fā)作。大多數(shù)病人有癲癇發(fā)作史。部分病人有家族史，但散發(fā)發(fā)病也不少。有人報道，卡馬西平及阿米替林治療有效。第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天66特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌陣攣性肌張力障礙(myoclonicdystonia)

1962年，Davidenkaw將反復發(fā)作的、運動速度極快速似肌陣攣樣運動的肌張力障礙稱為陣攣性肌張力障礙。但Okeso持反對意見，他強調(diào)指出，肌張力障礙運動無論是持續(xù)性或電擊樣運動(shock-likemovemet)都應稱做肌張力障礙，以與肌陣攣相鑒別。

第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天67特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌陣攣性肌張力障礙（dystmnicmyoclonus）

●Fahr(1989)報道原發(fā)性肌張力障礙的一個亞型，表現(xiàn)為與肌張力障礙運動和姿勢發(fā)作的同時合并出現(xiàn)十分快速的似電擊樣的顫搐運動。命名為肌陣攣性肌張力障礙，但不屬于肌陣攣范疇，切勿與后者混淆。

●本病具有家族史、常染色體顯性遺傳形式發(fā)病和對酒精治療療效顯著等特點，故又稱“伴有電擊樣抽動和對酒精有效的遺傳性肌張力障礙”，本病與遺傳性特發(fā)性肌陣攣的關系不明確。

第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天68特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌張力障礙抽搐癥(dystoniatics)

本病與典型的肌張力障礙表現(xiàn)的異常不自主運動不同點是，抽搐運動替代肌張力障礙運動，抽搐的形式是十分快速的短暫運動；但有時也可持久地成為姿勢，后者可被主動運動暫時抑制，故Meige等稱做強直性抽搐(Tonictics)，以區(qū)別于臨床常見的陣攣性抽搐(clonictics)。眼瞼、頭部是肌張力障礙抽搐癥的常見受累部位，但也是典型原發(fā)性肌張力障礙的常見部位，如眼瞼痙攣，僅憑臨床表現(xiàn)二者頗難鑒別，不過，原發(fā)性肌張力障礙多見于成人，而肌張力障礙抽搐癥多見于兒童，可資鑒別診斷參考。

第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天69特發(fā)性肌張力障礙變異型

呈日內(nèi)變動的肌張力障礙(白晝性肌張力障礙,diurualdystonia)。Segawa等稱做“嚴重白晝變異性肌張力障礙(dystoniawithmarkeddiurnalvariation)”。

●本型為seyawa(瀨川)等及Mano(真野)等首先報道。主要臨床特征為上午無肌張力障礙發(fā)作，而于午后或晚上有強烈發(fā)作。

●此型還具有下列二點臨床特征：

△大多并有帕金森綜合征表現(xiàn)；

△對左旋多巴及小劑量抗膽堿能藥顯效；

△家族發(fā)病，屬常染色體顯性遺傳形式。

●因此，有人認為屬多巴反應性肌張力障礙的亞型。第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天70特發(fā)性肌張力障礙變異型

多巴反應性肌張力障礙(dopa-responsivedystonia)

本型并不少見，占猶太人群兒童型特發(fā)性肌張力障礙的10%?；蚨ㄎ挥?4號染色體。

這是原發(fā)性肌張力障礙中一個亞型，其臨床特點有：

●大多于16歲以前起?。?/p>

●屬常染色體顯性遺傳，家族中部分病人表現(xiàn)為肌張力障礙，部分病人卻表現(xiàn)為帕金森綜合征，而另一部分病人二者兼有；

●通常以下肢受累引起步態(tài)異常為首發(fā)癥狀；

●障礙性截癱伴有難以解釋的易引起撲倒的奇特步態(tài)；

●少量左旋多巴制劑使扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙明顯改善，臨床常用左旋多巴制劑作診斷性治療。第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天71檢查所見第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天72

●盡管文獻報道本病有各種生化異常改變，但迄今為止尚無肯定的、特征性的實驗室異常數(shù)值。

●Park等(1990)報告，在常染色體顯性遺傳病例中，血清多巴胺羥化酶(DBH)增加；而常染色體隱性遺傳病例的血清DBH降低，血清NE升高。但二者的腦脊液DBH與對照組無顯著差異。

●成人型的腦脊液內(nèi)高香草酸(HVA)濃度減少，提示DA代謝可能有異常。

●兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸(MHPG)減少，提示NE代謝可能有異常。

第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天73檢查所見兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、單胺氧化酶(MAO)、膽固醇、磷脂等腦脊液含量均正常；HLA抗原也與正常對照組無顯著差異。第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天74特發(fā)性肌張力障礙的病程與預后

第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天75●盡管不同類型的發(fā)病年齡迥異，但本病大多于16歲以前發(fā)病，少數(shù)病例發(fā)病年齡較大，文獻報告有遲至59歲才發(fā)病者。

●一般緩慢起病，但亦可急性起病。

●疾病進展速度個體差異頗大，通常，成人型多良性經(jīng)過，兒童型可在發(fā)病后急劇進展，于短期內(nèi)死亡。

●在緩慢進展的病例中，部分病人可以在較長時間內(nèi)癥狀停滯不加重，受累部位局限而不擴展全身，構(gòu)成不全型，后者與痙攣性斜頸、書寫痙攣和眼瞼痙攣等局限性肌張力障礙難以鑒別。第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天76特發(fā)性肌張力障礙按病程分期第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天77Cooper等將本病的病程分為五期：

●第1期：僅在隨意運動時易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運動發(fā)作；

●第2期：于隨意運動時扭轉(zhuǎn)樣不自主運動頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢，但安靜時仍可消失；

●第3期：無論隨意運動或安靜時，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動糾正；

●第4期：異常姿勢持續(xù)存在，且完全不能被糾正；

●第5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運動困難。第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天78根據(jù)不同病程的臨床癥狀進展分期

●隨著病程進展，激發(fā)肌張力障礙運動發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運動發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運動；

●如病情再進一步發(fā)展，則靜止時也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時已進展為肌張力障礙狀態(tài)。

●迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。

第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天79根據(jù)不同病程的臨床癥狀進展分期

●隨著病程進展，激發(fā)肌張力障礙運動發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運動發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運動；

●如病情再進一步發(fā)展，則靜止時也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時已進展為肌張力障礙狀態(tài)。

●迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。

第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天80

多數(shù)病人于發(fā)病后5～8年發(fā)展到臥床不起。Marsden隨訪一組原發(fā)性肌張力障礙患者，約1/3臥床或輪椅上生活；1/3中等度殘廢；僅1/3輕度殘廢，能自己獨立生活。第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天81影響預后的因素

●16歲以前起病或以下肢為首發(fā)癥狀者，一般都將發(fā)展為全身型肌張力障礙；

●成人期起病或以上肢、頸、軀干為首發(fā)癥狀者，有可能保持局限性肌張力障礙而成為不全型，故多半能保持自理生活能力。

第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天82治療

第82頁,共93頁，2024年2月25日，星期天83

藥物治療

本病迄今無特效治療，部分藥物可能不同程度改善癥狀。文獻報道，安定類、卡馬西平及抗膽堿劑對部分病人能中等或輕度改善癥狀。

第83頁,共93頁，2