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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于肺癌根治術(shù)中的縱隔淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議
外科治療是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的主要治療手段,但其5年生存率仍在30%~40%之間,治療失敗的主要原因是術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)??v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在NSCLC的患者中約占20~40%,是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要因素之一?,F(xiàn)今爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于淋巴結(jié)清掃的范圍及其是否能提高NSCLC分期準(zhǔn)確性及改善患者生存期。第2頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天1978年Naruke肺癌淋巴結(jié)分布圖1區(qū):最高縱隔;2區(qū):氣管旁;3區(qū):氣管前(3a為前縱隔;3p為氣管后或后縱隔);4區(qū):氣管、支氣管;5區(qū):主動(dòng)脈下;6區(qū):升主動(dòng)脈旁;7區(qū):隆突下;8區(qū):隆突下食管旁;9區(qū):下肺韌帶;10區(qū):肺門;11區(qū):葉間;12區(qū):葉支氣管旁?上、中、下葉;13區(qū):段支氣管旁;14區(qū):亞段支氣管旁第3頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天N2淋巴結(jié)上縱隔淋巴結(jié):
1最高縱隔
2上氣管旁
3氣管前及氣管后
4下氣管旁(包括奇靜脈淋巴結(jié))主動(dòng)脈淋巴結(jié)
5主動(dòng)脈弓下(主動(dòng)脈窗,亦稱Bottalo淋巴結(jié));
6主動(dòng)脈旁(升主動(dòng)脈或膈神經(jīng))
下縱隔淋巴結(jié):
7隆凸下
8食管旁(隆凸水平以下后方緊鄰食管處)9下肺韌帶N1淋巴結(jié)
10肺門
11葉間;12肺葉;13肺段;14亞段第4頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天1以1978年Naruke等設(shè)計(jì)的肺及縱隔的淋巴結(jié)分組圖為基礎(chǔ),是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分區(qū)法。21997年,美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)根據(jù)Naruke介紹的淋巴結(jié)分布圖,將縱隔淋巴結(jié)分為9組:1.最上縱隔組;2:上氣管旁組;3:血管前氣管后組;4:下氣管旁組;5:主動(dòng)脈弓下組;6:主動(dòng)脈旁組;7組:隆凸下組;8組:食管旁組;9組:肺韌帶組。第5頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天SML與LSSML是指肺癌手術(shù)過(guò)程中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并切除的技術(shù)LS即主要強(qiáng)調(diào)將肉眼觀察懷疑有癌轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)摘除。目前國(guó)際上關(guān)于淋巴結(jié)清掃的最大爭(zhēng)議第6頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天支持SML論據(jù)
1978年日本Naruke建立肺癌淋巴結(jié)分布圖后,完全縱隔淋巴結(jié)清掃自20世紀(jì)80年代以來(lái)一直被認(rèn)為是NSCLC手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的必要組成。①有利于準(zhǔn)確分期,指導(dǎo)術(shù)后輔助治療;②不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);③可以在一定程度上提高局部控制率,提高患者5年生存率。第7頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天縱隔淋巴結(jié)清掃示意第8頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天
清除右上縱隔及右前縱隔淋巴結(jié):沿氣管與上腔靜脈之間縱行剪開(kāi)縱隔胸膜,上至胸膜頂暴露鎖骨下動(dòng)脈及頭臂,下至右主支氣管,必要時(shí)可將奇靜脈切斷。注意勿損傷喉返神經(jīng)和膈神經(jīng),結(jié)扎匯入上腔靜脈的小靜脈屬支。
第9頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天從左主支氣管水平至下肺韌帶,切開(kāi)下部縱隔胸膜,此法顯露隆突下淋巴結(jié)(7),下肺韌帶淋巴結(jié)(9),食管旁淋巴結(jié)(8)。第10頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天隆突下淋巴結(jié)清掃圖:前方可以用鈍性銳性結(jié)合的方法與心包分離;后方與食管游離,最終整塊淋巴結(jié)與基底部左主支氣管游離。器械:spongestick第11頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天
主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)清掃:將肺門前方的胸膜環(huán)形切開(kāi),暴露左肺動(dòng)脈主干,左膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)。第12頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天5、6組淋巴結(jié)從主動(dòng)脈弓內(nèi)剝離,鈍性或銳性推開(kāi)迷走及膈神經(jīng),尤應(yīng)注意保護(hù)左迷走發(fā)出的喉返神經(jīng)根部。第13頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天左側(cè)隆突下和下縱隔觀第14頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天支持MS證據(jù)1減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥2對(duì)原發(fā)病灶較小者,清掃不能提高分期
3清掃并不能提高局部控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
4清掃并不能提高生存率
第15頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天
縱隔淋巴結(jié)的清掃仍是當(dāng)今肺癌外科研究的熱點(diǎn)。其臨床意義的揭示需要大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,需要更新、更可靠的術(shù)前分期診斷手段以及分子生物學(xué)技術(shù)在分期中的應(yīng)用。第16頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天謝謝!第17頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天systematicmediastinallymphadenectomy,SML是指肺癌手術(shù)過(guò)程中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并切除的技術(shù)。按Mountain
1997年修改的淋巴結(jié)分布圖,右側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括最高縱隔淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、前縱隔淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié),亦簡(jiǎn)稱為1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。左側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié),亦簡(jiǎn)稱為2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組。第18頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天mediastinal
lymphnodesampling,LS
在肉眼觀察基礎(chǔ)上再按照原發(fā)腫瘤部位的不同,常規(guī)切除某一站或某幾站的淋巴結(jié),如肺門淋巴結(jié)(10~12組)和氣管支氣管淋巴結(jié)(4~7組)。第19頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天N狀態(tài)是最有意義的預(yù)后因素,所以術(shù)后輔助治療方案的制定很大程度取決于N狀態(tài),縱隔系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是評(píng)價(jià)NSCLC患者N狀態(tài)不可缺少的。第20頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天研究結(jié)果顯示系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)均可以發(fā)生神經(jīng)損傷、乳糜胸,但較少發(fā)生支氣管殘端瘺,其他并發(fā)癥的發(fā)生率、失血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、再次手術(shù)率、圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后住院天數(shù)無(wú)顯著差異。
第21頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天一項(xiàng)有關(guān)縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量的研究報(bào)道淋巴結(jié)數(shù)量的多少與復(fù)發(fā)率相關(guān),區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量多的復(fù)發(fā)率低,無(wú)瘤復(fù)發(fā)的生存期長(zhǎng),既然免疫組織化學(xué)染色證實(shí)縱隔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的存在,為系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃提供了該術(shù)式可以提高局部控制率的病理依據(jù)。第22頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天Thomas等研究認(rèn)為:清掃增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);而NSCLC治療失敗多見(jiàn)于遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移而非局部復(fù)發(fā),因此主張采樣淋巴結(jié)采樣術(shù)。Sugi根據(jù)115例腫瘤直徑小于2cm的NSCLC患者的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,特別是左肺癌的手術(shù),清掃組喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏氣、術(shù)后出血再次剖胸止血等發(fā)生率明顯高于采樣組。第23頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天渡邊洋宇發(fā)現(xiàn)在隨訪地1225例肺癌病例中,隨著原發(fā)病灶直徑增大,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也相應(yīng)升高,如標(biāo)準(zhǔn)直徑在1cm以下的N2發(fā)生率為4.3%,直徑在1cm~2cmN2的發(fā)生率為11.4%。第24頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天當(dāng)前清掃只能顧及整個(gè)縱隔的1/3~1/2,對(duì)側(cè)淋巴結(jié)無(wú)法顧及。Nicholson等認(rèn)為,一些經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞可以被機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除,淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在機(jī)體的免疫系統(tǒng)監(jiān)視下可以保持靜止?fàn)顟B(tài)多年,判斷隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響要考慮到這兩點(diǎn)。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃對(duì)患者打擊大、破壞免疫屏障及免疫監(jiān)視能力。Keller報(bào)道縱隔淋巴結(jié)清掃組和采樣組在局
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