護(hù)理部周會反饋1課件

護(hù)理部周會反饋4/2/2024護(hù)理部周會反饋1本周工作匯報1、重點部門、新成立科室及圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了考核評價。2、匯總并分析月度護(hù)理質(zhì)控結(jié)果。3、召開一季度護(hù)理質(zhì)量分析會和不良事件分析會。4、組織月度護(hù)理技術(shù)操作考核。5、組織護(hù)士節(jié)節(jié)目排練。6、對新招聘護(hù)士分配到科。7、改革服務(wù)中心工作---工衣記名收送。4/2/2024護(hù)理部周會反饋1護(hù)理質(zhì)控反饋壓瘡專項管理：1、壓瘡發(fā)生時間漏填。2、難免壓瘡概念不清誤選。4/2/2024護(hù)理部周會反饋1壓瘡專項管理：3、本月有4例壓瘡高危病例漏報，有6例帶入壓瘡未進(jìn)行電腦上報，（在內(nèi)網(wǎng)公示或電話通知責(zé)任科室）。4、評分結(jié)果電腦錄入錯誤，導(dǎo)致非高危病人進(jìn)入到統(tǒng)計系統(tǒng)中，增加了數(shù)據(jù)篩選的難度。注意：壓瘡評估工具Braden量表評分范圍是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的評分不存在評出4分的情況。4/2/2024護(hù)理部周會反饋1護(hù)理部周會反饋14/2/2024護(hù)理部周會反饋1質(zhì)量分析會和不良事件分析會現(xiàn)場4/2/2024護(hù)理部周會反饋1一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件17例，按不良事件結(jié)果類別劃分：護(hù)理部周會反饋1護(hù)理部周會反饋1按不良事件種類劃分：護(hù)理部周會反饋1第一季度全院發(fā)生不良事件共17例，各科發(fā)生例數(shù)如圖所示：護(hù)理部周會反饋1事件類別及例數(shù)住院號事件結(jié)果類別發(fā)生經(jīng)過科室處理意見護(hù)理部處理意見病人辨別事件3例98978III3月21日護(hù)士將患者甲的維生素C組液體500ml,錯輸給患者乙，輸入250ml時家屬發(fā)現(xiàn)，立即停止輸液，觀察病人情況，無不良反應(yīng)。不免責(zé)處理免責(zé)處理101107III3月14日實習(xí)護(hù)士將患者甲的維生素C組液體100ml,錯輸給患者乙，發(fā)現(xiàn)后立即更換液體，觀察病人情況，無不良反應(yīng)。免責(zé)處理免責(zé)處理99826III3月27日由于當(dāng)班護(hù)士查對不嚴(yán)格，將患者甲的鉀鈉鎂鈣液體，錯輸給患者乙，發(fā)現(xiàn)后立即更換，未造成不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會反饋1項目一：控制流程項目二：護(hù)士因素項目三：制度執(zhí)行項目五：患者因素項目四：護(hù)理管理身份識別錯誤至給藥差錯原因分析信息系統(tǒng)不夠完善缺少用藥安全控制設(shè)備違反操作流程病人辨識錯誤未與患者溝通核對未組織培訓(xùn)安全用藥制度制度未落實警示教育不夠管理不嚴(yán)格思想不重視薄弱環(huán)節(jié)督查不到位人力不足流程缺失換床、下醫(yī)囑、更正信息未核對相關(guān)單據(jù)責(zé)任制落實不到位未參與安全管理病例（10110798978）護(hù)理部周會反饋1事件類別及例數(shù)患者住院號事件結(jié)果類別發(fā)生經(jīng)過科室處理意見護(hù)理部處理意見管道事件3例100968III3月16日17：00交班時，未及時巡視病人，病人對插管不耐受，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理100924III3月20日交班時，未及時巡視病人，病人對插管不耐受，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理96898III1月10日17：40接班后，護(hù)士未及時巡視病人，病人左側(cè)肢體可見自發(fā)活動，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會反饋1項目一：患者因素項目二：導(dǎo)管因素項目五：約束效果項目三：護(hù)士因素項目四：護(hù)理操作意識障礙煩躁消極不配合固定不良?xì)饽覇栴}位置過淺管型不合適氣囊破裂氣囊放氣評估有誤認(rèn)為昏迷不用約束相信已經(jīng)約束好了經(jīng)驗不足心理護(hù)理缺失翻身時受牽拉呼吸機(jī)支架位置距離不合適回路固定不良晨晚間護(hù)理至牙墊移位暴力吸痰設(shè)施不良約束帶布料光滑約束帶綁帶過短頭頸部位置氣管插管非計劃性拔除原因分析約束技巧手部活動范圍仍然很大肩背部仍可隨意抬起約束部位松、打成活結(jié)病例：10092410096896898護(hù)理部周會反饋1事件類別及例數(shù)患者住院號事件結(jié)果類別發(fā)生經(jīng)過科室處理意見護(hù)理部處理意見靜脈輸液事件3例96574II1月28日護(hù)士為患兒進(jìn)行微量泵泵入液體小兒復(fù)方氨基酸注射液50ml，當(dāng)時觀察患兒留置針固定良好，局部無紅腫、無破損，后巡視病房不及時，造成患兒液體外滲直徑約10㎝，穿刺點周圍約3.5㎝×2㎝皮膚發(fā)黑，散在水泡，給予絡(luò)合碘涂抹，及時觀察皮膚情況，并做好交接班。不免責(zé)處理不免責(zé)處理96822II1月8日01：00患者靜脈輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物時，病人自訴輸液部位輕微疼痛，護(hù)士觀察輸液靜脈走向出現(xiàn)輕微發(fā)紅，無腫脹，與醫(yī)生溝通后，遵囑繼續(xù)觀察，06：00患者輸液部位沿靜脈走向出現(xiàn)紅腫，疼痛程度較前嚴(yán)重，立即拔出靜脈留置針，并給予喜療妥外涂。07：30時皮膚出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，呈暗紅色條索狀長24cm，最寬處約2cm.免責(zé)處理免責(zé)處理95685III1月13日患者靜脈輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物時，導(dǎo)致患者右上肢液體外滲達(dá)10㎝×5㎝，發(fā)現(xiàn)后及時處理，未造成不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會反饋1項目一：患者因素項目二：人、物環(huán)境項目五：質(zhì)控管理項目三：藥物因素項目四：行政管理液體外滲至組織損傷原因分析病例一：96822擴(kuò)心病心泵功能下降循環(huán)不良刺激后血管痙攣管壁缺血缺氧通透性增加血管炎性反應(yīng)利益趨向一貫做法醫(yī)生麻痹護(hù)士無奈患者不懂注射泵連續(xù)泵入濃度大滲透壓大酸堿度10%氯化鉀10%氯化鈉護(hù)士管不了醫(yī)生主任默許醫(yī)生堅持護(hù)士長協(xié)調(diào)無效應(yīng)用知識缺乏科室缺少并發(fā)癥處理規(guī)范與流程缺乏安全意識護(hù)理部周會反饋1事件類別及例數(shù)患者住院號事件結(jié)果類別發(fā)生經(jīng)過科室處理意見護(hù)理部處理意見藥物事件3例73045Ⅲ3月7日夜班護(hù)士早上發(fā)口服藥時，病人不在病房，未在床頭放返回病人提示卡，后交班不認(rèn)真，上午11：00白班發(fā)現(xiàn)口服藥復(fù)方利血平氨苯喋啶片1片未發(fā)。不免責(zé)處理免責(zé)處理100774Ⅲ3月8日該病人入院后住在走廊加床，于下午2：00轉(zhuǎn)至病房，而下午班護(hù)士4：00在發(fā)口服藥時，未在走廊加床找到該病人，也未向其他護(hù)理人員詢問，導(dǎo)致病人中藥漏服一次。免責(zé)處理免責(zé)處理101315Ⅳ3月18日醫(yī)生下達(dá)該患者長期醫(yī)囑酒石酸美托洛爾片25mg一日二次口服，主班護(hù)士未及時對該項醫(yī)囑進(jìn)行處理，但未導(dǎo)致藥物晚服、漏服。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會反饋1項目一：控制流程項目二：護(hù)士因素項目三：制度執(zhí)行項目五：患者因素項目四：護(hù)理管理給藥差錯原因分析信息系統(tǒng)不夠完善缺少用藥安全控制設(shè)備違反操作流程固有流程非正常終止未追蹤未組織培訓(xùn)安全用藥制度制度未落實警示教育不夠管理不嚴(yán)格思想不重視薄弱環(huán)節(jié)督查不到位人力不足流程缺失換床、下醫(yī)囑、更正信息不知道該找誰責(zé)任制落實不到位不了解發(fā)藥時間未告知未參與安全管理病例（73045100774）未放置提示牌走廊加床未交班未尋找護(hù)理部周會反饋1護(hù)理部周會反饋1護(hù)理部周會反饋1事件類別及例數(shù)患者住院號事件結(jié)果類別發(fā)生經(jīng)過科室處理意見護(hù)理部處理意見墜床/跌倒事件3例85536Ⅲ3月29日夜班護(hù)士給病人測體溫時，發(fā)現(xiàn)6床患者跌倒在走廊，檢查后送患者回病房，遵囑抽血查電解質(zhì)，結(jié)果示血鉀低，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療。免責(zé)處理免責(zé)處理100990Ⅲ患者在進(jìn)行靜脈輸液前到衛(wèi)生間行小便時不慎跌倒，跌倒后立即攙扶病人到床前，測血壓140/90mmhg，心電圖。CT，無異常，無不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理76016Ⅲ患者在病床上自行翻身過程中，由于用力過強(qiáng)，不慎墜床，隨即自行起立，夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予繼續(xù)觀察，患者無特殊不適。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會反饋1項目一:患者健康狀況項目二：治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)項目五：心理因素項目四：環(huán)境危險因子項目三:護(hù)士因素跌倒/墜床原因分析肢體功能減退肌力下降關(guān)節(jié)活動不良認(rèn)知功能減退感覺反應(yīng)能力不佳步態(tài)改變鎮(zhèn)靜治療降壓治療人力不足巡視不及時不能滿足患者需求缺乏關(guān)注對重點患者不熟知安全防范意識薄弱平衡功能失調(diào)防范措施宣教不夠地面不平有臺階屬濕滑場所空間狹小有障礙物光線不足僥幸心理康復(fù)期對自身活動能力估計過高對危險認(rèn)識不足家屬思想麻痹看護(hù)不到位病例：100990護(hù)理部周會