護(hù)理部周會(huì)反饋1課件

護(hù)理部周會(huì)反饋4/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1本周工作匯報(bào)1、重點(diǎn)部門(mén)、新成立科室及圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了考核評(píng)價(jià)。2、匯總并分析月度護(hù)理質(zhì)控結(jié)果。3、召開(kāi)一季度護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)和不良事件分析會(huì)。4、組織月度護(hù)理技術(shù)操作考核。5、組織護(hù)士節(jié)節(jié)目排練。6、對(duì)新招聘護(hù)士分配到科。7、改革服務(wù)中心工作---工衣記名收送。4/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1護(hù)理質(zhì)控反饋壓瘡專(zhuān)項(xiàng)管理：1、壓瘡發(fā)生時(shí)間漏填。2、難免壓瘡概念不清誤選。4/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1壓瘡專(zhuān)項(xiàng)管理：3、本月有4例壓瘡高危病例漏報(bào)，有6例帶入壓瘡未進(jìn)行電腦上報(bào)，（在內(nèi)網(wǎng)公示或電話通知責(zé)任科室）。4、評(píng)分結(jié)果電腦錄入錯(cuò)誤，導(dǎo)致非高危病人進(jìn)入到統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中，增加了數(shù)據(jù)篩選的難度。注意：壓瘡評(píng)估工具Braden量表評(píng)分范圍是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的評(píng)分不存在評(píng)出4分的情況。4/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1護(hù)理部周會(huì)反饋14/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1質(zhì)量分析會(huì)和不良事件分析會(huì)現(xiàn)場(chǎng)4/2/2024護(hù)理部周會(huì)反饋1一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件17例，按不良事件結(jié)果類(lèi)別劃分：護(hù)理部周會(huì)反饋1護(hù)理部周會(huì)反饋1按不良事件種類(lèi)劃分：護(hù)理部周會(huì)反饋1第一季度全院發(fā)生不良事件共17例，各科發(fā)生例數(shù)如圖所示：護(hù)理部周會(huì)反饋1事件類(lèi)別及例數(shù)住院號(hào)事件結(jié)果類(lèi)別發(fā)生經(jīng)過(guò)科室處理意見(jiàn)護(hù)理部處理意見(jiàn)病人辨別事件3例98978III3月21日護(hù)士將患者甲的維生素C組液體500ml,錯(cuò)輸給患者乙，輸入250ml時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)，立即停止輸液，觀察病人情況，無(wú)不良反應(yīng)。不免責(zé)處理免責(zé)處理101107III3月14日實(shí)習(xí)護(hù)士將患者甲的維生素C組液體100ml,錯(cuò)輸給患者乙，發(fā)現(xiàn)后立即更換液體，觀察病人情況，無(wú)不良反應(yīng)。免責(zé)處理免責(zé)處理99826III3月27日由于當(dāng)班護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)格，將患者甲的鉀鈉鎂鈣液體，錯(cuò)輸給患者乙，發(fā)現(xiàn)后立即更換，未造成不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會(huì)反饋1項(xiàng)目一：控制流程項(xiàng)目二：護(hù)士因素項(xiàng)目三：制度執(zhí)行項(xiàng)目五：患者因素項(xiàng)目四：護(hù)理管理身份識(shí)別錯(cuò)誤至給藥差錯(cuò)原因分析信息系統(tǒng)不夠完善缺少用藥安全控制設(shè)備違反操作流程病人辨識(shí)錯(cuò)誤未與患者溝通核對(duì)未組織培訓(xùn)安全用藥制度制度未落實(shí)警示教育不夠管理不嚴(yán)格思想不重視薄弱環(huán)節(jié)督查不到位人力不足流程缺失換床、下醫(yī)囑、更正信息未核對(duì)相關(guān)單據(jù)責(zé)任制落實(shí)不到位未參與安全管理病例（10110798978）護(hù)理部周會(huì)反饋1事件類(lèi)別及例數(shù)患者住院號(hào)事件結(jié)果類(lèi)別發(fā)生經(jīng)過(guò)科室處理意見(jiàn)護(hù)理部處理意見(jiàn)管道事件3例100968III3月16日17：00交班時(shí)，未及時(shí)巡視病人，病人對(duì)插管不耐受，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對(duì)病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理100924III3月20日交班時(shí)，未及時(shí)巡視病人，病人對(duì)插管不耐受，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對(duì)病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理96898III1月10日17：40接班后，護(hù)士未及時(shí)巡視病人，病人左側(cè)肢體可見(jiàn)自發(fā)活動(dòng)，約束不到位，導(dǎo)致病人將氣管插管拔除，未對(duì)病人造成不良后果。不免責(zé)處理不免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會(huì)反饋1項(xiàng)目一：患者因素項(xiàng)目二：導(dǎo)管因素項(xiàng)目五：約束效果項(xiàng)目三：護(hù)士因素項(xiàng)目四：護(hù)理操作意識(shí)障礙煩躁消極不配合固定不良?xì)饽覇?wèn)題位置過(guò)淺管型不合適氣囊破裂氣囊放氣評(píng)估有誤認(rèn)為昏迷不用約束相信已經(jīng)約束好了經(jīng)驗(yàn)不足心理護(hù)理缺失翻身時(shí)受牽拉呼吸機(jī)支架位置距離不合適回路固定不良晨晚間護(hù)理至牙墊移位暴力吸痰設(shè)施不良約束帶布料光滑約束帶綁帶過(guò)短頭頸部位置氣管插管非計(jì)劃性拔除原因分析約束技巧手部活動(dòng)范圍仍然很大肩背部仍可隨意抬起約束部位松、打成活結(jié)病例：10092410096896898護(hù)理部周會(huì)反饋1事件類(lèi)別及例數(shù)患者住院號(hào)事件結(jié)果類(lèi)別發(fā)生經(jīng)過(guò)科室處理意見(jiàn)護(hù)理部處理意見(jiàn)靜脈輸液事件3例96574II1月28日護(hù)士為患兒進(jìn)行微量泵泵入液體小兒復(fù)方氨基酸注射液50ml，當(dāng)時(shí)觀察患兒留置針固定良好，局部無(wú)紅腫、無(wú)破損，后巡視病房不及時(shí)，造成患兒液體外滲直徑約10㎝，穿刺點(diǎn)周?chē)s3.5㎝×2㎝皮膚發(fā)黑，散在水泡，給予絡(luò)合碘涂抹，及時(shí)觀察皮膚情況，并做好交接班。不免責(zé)處理不免責(zé)處理96822II1月8日01：00患者靜脈輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，病人自訴輸液部位輕微疼痛，護(hù)士觀察輸液靜脈走向出現(xiàn)輕微發(fā)紅，無(wú)腫脹，與醫(yī)生溝通后，遵囑繼續(xù)觀察，06：00患者輸液部位沿靜脈走向出現(xiàn)紅腫，疼痛程度較前嚴(yán)重，立即拔出靜脈留置針，并給予喜療妥外涂。07：30時(shí)皮膚出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，呈暗紅色條索狀長(zhǎng)24cm，最寬處約2cm.免責(zé)處理免責(zé)處理95685III1月13日患者靜脈輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，導(dǎo)致患者右上肢液體外滲達(dá)10㎝×5㎝，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理，未造成不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會(huì)反饋1項(xiàng)目一：患者因素項(xiàng)目二：人、物環(huán)境項(xiàng)目五：質(zhì)控管理項(xiàng)目三：藥物因素項(xiàng)目四：行政管理液體外滲至組織損傷原因分析病例一：96822擴(kuò)心病心泵功能下降循環(huán)不良刺激后血管痙攣管壁缺血缺氧通透性增加血管炎性反應(yīng)利益趨向一貫做法醫(yī)生麻痹護(hù)士無(wú)奈患者不懂注射泵連續(xù)泵入濃度大滲透壓大酸堿度10%氯化鉀10%氯化鈉護(hù)士管不了醫(yī)生主任默許醫(yī)生堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)無(wú)效應(yīng)用知識(shí)缺乏科室缺少并發(fā)癥處理規(guī)范與流程缺乏安全意識(shí)護(hù)理部周會(huì)反饋1事件類(lèi)別及例數(shù)患者住院號(hào)事件結(jié)果類(lèi)別發(fā)生經(jīng)過(guò)科室處理意見(jiàn)護(hù)理部處理意見(jiàn)藥物事件3例73045Ⅲ3月7日夜班護(hù)士早上發(fā)口服藥時(shí)，病人不在病房，未在床頭放返回病人提示卡，后交班不認(rèn)真，上午11：00白班發(fā)現(xiàn)口服藥復(fù)方利血平氨苯喋啶片1片未發(fā)。不免責(zé)處理免責(zé)處理100774Ⅲ3月8日該病人入院后住在走廊加床，于下午2：00轉(zhuǎn)至病房，而下午班護(hù)士4：00在發(fā)口服藥時(shí)，未在走廊加床找到該病人，也未向其他護(hù)理人員詢問(wèn)，導(dǎo)致病人中藥漏服一次。免責(zé)處理免責(zé)處理101315Ⅳ3月18日醫(yī)生下達(dá)該患者長(zhǎng)期醫(yī)囑酒石酸美托洛爾片25mg一日二次口服，主班護(hù)士未及時(shí)對(duì)該項(xiàng)醫(yī)囑進(jìn)行處理，但未導(dǎo)致藥物晚服、漏服。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會(huì)反饋1項(xiàng)目一：控制流程項(xiàng)目二：護(hù)士因素項(xiàng)目三：制度執(zhí)行項(xiàng)目五：患者因素項(xiàng)目四：護(hù)理管理給藥差錯(cuò)原因分析信息系統(tǒng)不夠完善缺少用藥安全控制設(shè)備違反操作流程固有流程非正常終止未追蹤未組織培訓(xùn)安全用藥制度制度未落實(shí)警示教育不夠管理不嚴(yán)格思想不重視薄弱環(huán)節(jié)督查不到位人力不足流程缺失換床、下醫(yī)囑、更正信息不知道該找誰(shuí)責(zé)任制落實(shí)不到位不了解發(fā)藥時(shí)間未告知未參與安全管理病例（73045100774）未放置提示牌走廊加床未交班未尋找護(hù)理部周會(huì)反饋1護(hù)理部周會(huì)反饋1護(hù)理部周會(huì)反饋1事件類(lèi)別及例數(shù)患者住院號(hào)事件結(jié)果類(lèi)別發(fā)生經(jīng)過(guò)科室處理意見(jiàn)護(hù)理部處理意見(jiàn)墜床/跌倒事件3例85536Ⅲ3月29日夜班護(hù)士給病人測(cè)體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)6床患者跌倒在走廊，檢查后送患者回病房，遵囑抽血查電解質(zhì)，結(jié)果示血鉀低，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療。免責(zé)處理免責(zé)處理100990Ⅲ患者在進(jìn)行靜脈輸液前到衛(wèi)生間行小便時(shí)不慎跌倒，跌倒后立即攙扶病人到床前，測(cè)血壓140/90mmhg，心電圖。CT，無(wú)異常，無(wú)不良后果。免責(zé)處理免責(zé)處理76016Ⅲ患者在病床上自行翻身過(guò)程中，由于用力過(guò)強(qiáng)，不慎墜床，隨即自行起立，夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予繼續(xù)觀察，患者無(wú)特殊不適。免責(zé)處理免責(zé)處理不良事件情況護(hù)理部周會(huì)反饋1項(xiàng)目一:患者健康狀況項(xiàng)目二：治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)項(xiàng)目五：心理因素項(xiàng)目四：環(huán)境危險(xiǎn)因子項(xiàng)目三:護(hù)士因素跌倒/墜床原因分析肢體功能減退肌力下降關(guān)節(jié)活動(dòng)不良認(rèn)知功能減退感覺(jué)反應(yīng)能力不佳步態(tài)改變鎮(zhèn)靜治療降壓治療人力不足巡視不及時(shí)不能滿足患者需求缺乏關(guān)注對(duì)重點(diǎn)患者不熟知安全防范意識(shí)薄弱平衡功能失調(diào)防范措施宣教不夠地面不平有臺(tái)階屬濕滑場(chǎng)所空間狹小有障礙物光線不足僥幸心理康復(fù)期對(duì)自身活動(dòng)能力估計(jì)過(guò)高對(duì)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足家屬思想麻痹看護(hù)不到位病例：100990護(hù)理部周會(huì)