護理查房-急診科課件

急診科護理查房-----急性胰腺炎溫州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院陳娜

護理查房-急診科簡要病史患者因”順產(chǎn)1天,腹痛腹脹1天”收入院.于11月3日晚18:30在永嘉某醫(yī)院順產(chǎn)后一直腹部不適疼痛,無胃寒,發(fā)熱后腹痛腹脹加重,與今日6時許轉(zhuǎn)其外科B超示”膽囊結(jié)石膽囊炎”,給予抗炎補液治療后心率逐漸快至160次/分,神志漸漸模糊,腹部逐漸膨隆,腹脹.于當(dāng)晚9點來我院婦產(chǎn)科測血壓80/50mmHg,心率163次/分,行腹部CT示”胰腺炎伴有腹水,兩肺滲出改變”,婦產(chǎn)科會診后無婦科情況,普外科會診B超引導(dǎo)下行腹腔引流術(shù),共引流出約2500ml深黃色腹水,予補液擴容血壓在110/60mmHg降至102次/分后神志清楚,查血淀粉酶610u/L,肌酐208umol/L,血鈣1.4mmol/L.考慮”重癥胰腺炎,急性腎功能不全,休克”收住EICU.測T37度，P109次/分。護理查房-急診科

戈登健康型態(tài):1.健康感知—健康管理型態(tài):

患者無吸煙飲酒史,既往自覺健康狀況良好,本次住院希盡快恢復(fù)健康.2.營養(yǎng)-代謝形態(tài)：患者食欲良好，既往無明顯挑食習(xí)慣，每餐進食米飯2-3兩。住院期間體溫有升高,輕度水電介質(zhì)紊亂,目前無感染存在.3.排泄形態(tài):

患者以往大小便正常,現(xiàn)留置導(dǎo)尿臥床休息.4.活動-運動形態(tài)：患者平日體健,很少參加體育鍛煉護理查房-急診科5.睡眠-休息形態(tài):

患者一般9點入睡,早上6點左右起床,睡眠質(zhì)量好,有午睡習(xí)慣,一般半小時至一小時,住院來睡眠稍差.6.認知-感知形態(tài):

患者聽力視力,記憶力正常,無感知異常,小學(xué)畢業(yè),對保健知識了解甚少,本次住院后對本病大有了解.7.自我感覺-自我概念形態(tài):患者自我感覺良好,能積極配合各種檢查和治療護理,目前最關(guān)心的是健康出院.8.角色-關(guān)系形態(tài):

患者與家人溝通無障礙,家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系良好,住院期間與病友和醫(yī)護人員關(guān)系融洽。護理查房-急診科9.性-生殖形態(tài):患者24歲結(jié)婚,育一子一女,夫妻關(guān)系和睦.10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)：

患者平時遇到問題大多與家人商量解決。近年來遇到最大問題是此次住院。11.價值-信仰形態(tài)：

患者信佛教,認為健康最重要.護理查房-急診科

實驗室檢查2005-11-4血鉀4.25mmol/L血鈉

124mmol/L血肌酐

208umol/L尿素氮11.1mmol/L血淀粉酶610u/L

血糖6.99mmol/L2005-11-12血糖5.71mmol/L尿素氮1.8mmol/L血肌酐48umol/L

血鉀2.79mmol/L血鈉130mmol/L

特殊檢查2005-11-5彩超:急性胰腺炎膽囊結(jié)石膽囊炎護理查房-急診科

護理診斷與問題P1組織灌注量改變P2舒適的改變:疼痛P3體液不足P4有感染的危險P5排尿形態(tài)的改變P6血糖調(diào)節(jié)異常P7睡眠形態(tài)紊亂P8焦慮P9知識缺乏護理查房-急診科

相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護理措施效果評價P1組織灌注量改變

相關(guān)因素：1急性出血壞死性胰腺炎

2有效循環(huán)血量不足

預(yù)期目標(biāo)：1有效循環(huán)血量充足，無休克征。2及時發(fā)現(xiàn)和處理休克先兆，病人表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)。

護理措施：1嚴(yán)密觀察患者意識，精神狀態(tài)，肢端溫度及尿量的變化，監(jiān)測生命體征，必要時監(jiān)測CVP及時發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。2迅速建立靜脈通路，應(yīng)給予白蛋白，鮮血及代血漿等（如賀斯），輸液速度及量應(yīng)根據(jù)CVP尿量及治療效果加以調(diào)整。3使用改善循環(huán)及升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)微泵速度，防止藥液4及時糾正酸中毒，靜脈滴注5％NaHCO3時，注意觀察防止外漏，避免局部組織壞死。5遵醫(yī)囑給予強心，利尿，透析等治療，防止出現(xiàn)多臟器衰竭。

6注意皮膚粘膜有無瘀斑瘀點，及出血傾向，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期癥狀。效果評價:有效循環(huán)血量充足，無休克征,生命體征平穩(wěn)(05-11-4)護理查房-急診科P2舒適的改變：疼痛

相關(guān)因素：1胰液分泌刺激引起疼痛。2膽囊結(jié)石,膽囊炎引起疼痛

預(yù)期目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕或緩解。

護理措施：1保持環(huán)境安靜，臥床休息，禁食，胃腸減壓，引流，以減少對胰腺的刺激.2避免衣服過緊，腹帶包扎適宜，協(xié)助患者取舒適臥位。3密切觀察腹痛情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍，創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，如有滲液，應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥

效果評價:患者主訴疼痛緩解(05-11-5)護理查房-急診科P3體液不足

相關(guān)因素：1禁食

2胃腸減壓

3引流

預(yù)期目標(biāo)：體液攝入充足，無脫水征表現(xiàn)。

護理措施：1評估患者有無口渴，粘膜干燥，皮膚彈性差，眼眶下陷等脫水征.2準(zhǔn)確記錄24小時量。3每日或不定期檢查血尿淀粉酶及電解質(zhì)等指標(biāo)，及時送檢標(biāo)本。4按醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

效果評價:患者體液攝入充足,無脫水征表現(xiàn)(05-11-5)護理查房-急診科P4有感染的危險:

相關(guān)因素：與放置多種引流管如腹腔引流管導(dǎo)尿管動脈置管等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：引流通暢無并發(fā)癥發(fā)生。

護理措施：1將各引流管貼上標(biāo)簽后與引流裝置正確連接，妥善固定，定時擠壓，防止管道扭曲，堵塞受壓及滑脫。2對躁動患者加用床欄及約束帶，防止自行拔管。3觀察引流液的顏色，量，性質(zhì)，并分別記錄引流量，以便及時發(fā)現(xiàn)出血感染等并發(fā)癥，如引流呈血性，量多，伴有脈速，血壓下降，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。4更換引流瓶及引流袋每日一次，及時傾倒引流液，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5動態(tài)監(jiān)測引流液的胰淀粉酶值和細菌培養(yǎng)。6注意保護引流管口皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，及時更換敷料，防止胰液刺激。

效果評價:引流通暢無并發(fā)癥(05-11-14)護理查房-急診科P5排尿型態(tài)的改變相關(guān)因素：全麻術(shù)后，留置導(dǎo)尿。預(yù)期目標(biāo)：小便能自解護理措施：1保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿量色，性質(zhì)。

2保持會陰部皮膚清潔干燥，每日會陰護理兩次。

3每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。

4妥善固定引流管，尿袋不能高于恥骨聯(lián)合。

5予以夾管，每2－3小時開放一次，鍛煉膀胱功能。

6每周做尿培養(yǎng)，及時送檢標(biāo)本。效果評價:現(xiàn)患者仍有導(dǎo)尿管(05-11-14)

護理查房-急診科P6血糖調(diào)節(jié)異常相關(guān)因素：與急性胰腺炎有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血糖調(diào)節(jié)在正常范圍護理措施：1.動態(tài)監(jiān)測血糖

2.給予藥物或胰導(dǎo)素治療

3.積極治療急性胰腺炎控制血糖效果評價:血糖控制在正常范圍(05-11-14)護理查房-急診科P7睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1周圍環(huán)境改變2護理干擾3焦慮預(yù)期目標(biāo)：1能敘述影響睡眠的因素2掌握促進睡眠的方法3睡眠充足，精神狀態(tài)良好。護理措施：1幫助患者尋找影響睡眠的原因，提供有助于睡眠和休息的環(huán)境。（1）集中治療護理操作時間。(2)保持病房內(nèi)安靜，避免大聲喧嘩，做到“四輕”，溫濕度適宜。2盡量滿足患者習(xí)慣性入睡條件和入睡方法。3蓋被適宜，體位舒適。4盡量減少日間的睡眠次數(shù)及時間。效果評價:患者睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)(05-11-14)護理查房-急診科P8焦慮相關(guān)因素：1病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后。2陌生環(huán)境。預(yù)期目標(biāo)：患者能說出焦慮的原因及自我感受，焦慮減輕或消失。護理措施：1醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹，語言親切。2理解同情患者的感受，介紹成功病例，增強信心。3耐心傾聽病人的所說，了解病人的需要。4各項護理操作之前做好解釋工作，以減少醫(yī)源性緊張因素。5定期與家屬進行溝通，為患者提供心理支持及社會支持。效果評價:患者焦慮減輕(05-11-06)護理查房-急診科P9知識缺乏相關(guān)因素：缺乏急性胰腺炎相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：患者能遵循飲食原則護理措施：1絕對禁食，限制飲食，口渴時可含漱或用棉簽濕潤口唇。2禁食期間靜脈補充營養(yǎng)，讓病人理解，取得合作。3禁食數(shù)天后根據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況，可逐步從水，米湯，果汁等開始進食。4讓患者了解暴飲暴食，吃油膩的食物及膽囊結(jié)石膽囊炎也可誘發(fā)本病是本病的誘因。5避免情緒激動，保持良好精神狀態(tài)。效果評價:了解相關(guān)知識,遵循飲食原則(05-11-06)護理查房-急診科