護(hù)理文件的書寫要課件

護(hù)理文件的書寫要求護(hù)理文件的書寫要一基本要求護(hù)理文件書寫應(yīng)該客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時，完整。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。護(hù)理文件的書寫要一基本要求護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑墨水筆，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮，粘，涂，貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。護(hù)理文件的書寫要一基本要求病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文件包括：體溫單，醫(yī)囑單，病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理文件的書寫要體溫單1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)，入院日期，住院日數(shù)，手術(shù)后日數(shù)，體溫，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，藥物過敏記錄等。2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名，入科時間，科別，床號，住院號，住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天須寫年月日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天須寫月日，其余只填日。護(hù)理文件的書寫要體溫單用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。（用紅色墨水筆）護(hù)理文件的書寫要體溫單在40~42℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅色墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，出院，自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別，床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。護(hù)理文件的書寫要體溫單新入院患者每天測量體溫，脈搏，呼吸2次（7時，15時），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫，脈搏，呼吸1次（15時）。體溫達(dá)到37.5℃及以上者，大手術(shù)，病?；颊呙刻鞙y量體溫，脈搏，呼吸3次（7時，15時，19時）；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫，脈搏，呼吸1次（至少每日5次，若23時測體溫38.5℃以下，3時可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每天測量體溫，脈搏，呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。護(hù)理文件的書寫要1體溫曲線的繪制：用籃筆將所測體溫繪于體溫單上，口溫用藍(lán)·表示，腋溫用藍(lán)×表示，肛溫用藍(lán)。表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。物理或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)記錄。護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記?；颊哂捎谠\療活動而外出，拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”，“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7，15)護(hù)理文件的書寫要脈搏心率曲線的繪制脈搏用紅·表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用。表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。護(hù)理文件的書寫要脈搏心率曲線的繪制使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以H表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)。表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以R表示，相鄰兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，再將呼吸用籃圈畫于其外。護(hù)理文件的書寫要體溫單在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)，出入液量，血壓，體重，藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄內(nèi)已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用*表示，灌腸用E表示；灌腸后排便一次用1/E表示。導(dǎo)尿以C表示，如保留導(dǎo)尿，須記尿量，畫斜線表示，

C為分母，尿量為分子如1200/C。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上其它（ml）將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要體溫單新入院患者的首次血壓，體重常規(guī)記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)欄內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。護(hù)理文件的書寫要醫(yī)囑執(zhí)行單記錄醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和時間，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名等護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要醫(yī)囑執(zhí)行單記錄一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰驴陬^醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，復(fù)述無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要危重患者記錄單病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者記錄單，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。護(hù)理文件的書寫要危重患者記錄單記錄要求：患者病情變化時隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄1次，病重患者至少2天記錄1次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情變化，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。護(hù)理文件的書寫要護(hù)理文件的書寫要記出入量的內(nèi)容及要求入量包括每日飲水，食物中含水量，胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN)，輸入液量，輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。出量指患者大便，小便，嘔吐量，咯血量，痰量，胃腸減壓，腹腔抽出液以及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。護(hù)理文件的書寫要危重患者記錄單記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入項(xiàng)目欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入量的欄內(nèi)出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小記，總計(jì)各一次。白班下班之前小記出入量。夜