運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷課件

1運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

2第一節(jié)概述3概論運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊、血管、神經(jīng)等。慢性損傷：長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力超越人體的代償能力原因：①局部畸形；②姿勢(shì)不當(dāng)；③退行性變。臨床常見(jiàn)，發(fā)病遠(yuǎn)較急性損傷為多

4分類1.軟組織慢性損傷2.骨的慢性損傷3.軟骨的慢性損傷4.周圍神經(jīng)卡壓傷5臨床特點(diǎn)癥狀：局部疼痛，炎癥反應(yīng)不明顯體征：局部壓痛、包塊病史：無(wú)明顯外傷史，過(guò)度活動(dòng)史職業(yè)因素6治療原則

病因治療理療、按摩、中醫(yī)藥局部封閉非甾體藥手術(shù)治療7局部封閉療法

〖目的〗抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷修復(fù)。

〖藥物〗腎上腺皮質(zhì)類固醇加局麻藥。

〖用法〗局部注射。激素0.5ml～1ml，局麻藥1ml～2ml。7～10天一次，3～4

次為一療程，最多不超過(guò)兩療程，療程間須間隔2周。8

〖適應(yīng)癥〗最適用於腱鞘炎、滑囊炎、網(wǎng)球肘、腕管綜合征等；

〖禁忌癥〗高血壓、消化道潰瘍、糖尿病、感染等。

〖注意點(diǎn)〗注射部位要準(zhǔn)確；藥物量不可過(guò)多，否則藥物將成為刺激物，抑制纖維組織形成，使組織脆弱易斷。嚴(yán)格無(wú)菌操作。局部封閉療法9非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥是相對(duì)甾體抗炎藥物而言的。包括：①水楊酸類的阿斯匹林；②吲哚衍生物類的吲哚美辛(消炎痛)；③吡唑酮類的安乃近，保泰松；④2-芳基羧酸類的布洛芬(芬必得)，茶普生；⑤鄰氨苯甲酸衍生物的雙氯芬酸(奧濕克、扶他林)⑥昔康類的吡羅昔康(炎痛喜康)；⑦其他類的萘丁美酮。10非甾體抗炎藥副作用胃腸道副作用最常見(jiàn)，如消化不良，上腹不適，腹痛。腹瀉，嘔吐、嚴(yán)重的可導(dǎo)致潰瘍乃至繼發(fā)出血，穿孔甚至死亡。注意：非甾體抗炎藥引起的嚴(yán)重胃腸道損傷，包括潰瘍，出血，穿孔等往往事前無(wú)先兆癥狀。而傳統(tǒng)上同時(shí)口服抗酸藥物如鉍利、硫糖鋁、H2受體拮抗劑如西米替丁、雷尼替丁等，並不能預(yù)防NSAID對(duì)胃腸道的損傷。11非甾體抗炎藥用藥原則短期使用交替使用減少消化道刺激特異性/選擇性COX2抑制劑12第二節(jié)軟組織的慢性損傷13一、腰肌勞損14

腰：腰骶部；?。杭∪?、筋膜及其附著；勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)的慢性損傷。15病因及病理脊柱結(jié)構(gòu)失穩(wěn)：肌肉代償性增生、肥大肌肉痙攣、缺氧急性牽延：急性腰扭傷治療不當(dāng)16臨床表現(xiàn)

慢性疼痛，反復(fù)發(fā)作壓痛、但無(wú)叩痛骶棘肌痙攣（單側(cè)或雙側(cè)）17治療

腰肌鍛煉理療局封

NSAIDS＋肌松劑1819二、滑囊炎20應(yīng)用解剖滑囊，一種緩衝結(jié)構(gòu)。外層為纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑膜，囊內(nèi)為滑液。恒定滑囊：每人均有，多位於關(guān)節(jié)周圍。附加滑囊：由於多種後天因素形成的滑囊。如脊柱後突畸形的棘突表面、皮下埋藏的內(nèi)固定物尾端等，摩擦局部而形成。21病因病理骨突出部位長(zhǎng)期、持續(xù)、反復(fù)的摩擦和壓迫是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老婦久坐硬凳所致坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎；跪位工作者的髕前滑囊炎；長(zhǎng)期穿尖而窄的皮鞋所致拇趾滑囊炎等。病理變化：滑膜水腫、充血、增厚呈絨毛狀，滑液增多，囊壁纖維化等?；乙部稍诼該p傷的基礎(chǔ)上，因一次較大傷力而炎癥加劇，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。22232425臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)或骨突出部圓形或橢圓形包塊。緩慢長(zhǎng)大伴壓痛，多無(wú)明確原因。體征：表淺者可捫及清楚邊緣，有波動(dòng)感，皮膚無(wú)炎征；部位深者，邊界不清，有時(shí)被誤認(rèn)為是實(shí)質(zhì)性腫瘤。當(dāng)受到較大外力後，包塊可較快增大，伴劇烈疼痛。此時(shí)皮膚有紅、熱，但無(wú)水腫。包塊穿刺，慢性期為清晰粘液，急性損傷後為血性粘液。偶爾因皮膚磨損而繼發(fā)感染，則有化膿性炎癥的表現(xiàn)。26治療慢性損傷性滑囊炎，經(jīng)穿刺抽出囊內(nèi)容物後注入醋酸強(qiáng)地松龍，加壓包紮，多可治癒。有骨的畸形突起，應(yīng)予以切除。有繼發(fā)感染者，應(yīng)行外科引流。改變不適當(dāng)工作姿勢(shì)，穿鬆軟鞋等。2728三、狹窄性腱鞘炎29應(yīng)用解剖肌腱在跨越關(guān)節(jié)處，都有堅(jiān)韌的腱鞘將其約束在骨膜上，形成彈性極小的“骨—纖維隧道”。在掌指關(guān)節(jié)處明顯增厚，形成環(huán)狀韌帶。腱鞘的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)緣硬而銳，肌腱在腱鞘遠(yuǎn)近兩側(cè)銳緣上長(zhǎng)期、過(guò)度用力摩擦後，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。凡經(jīng)過(guò)“骨—纖維隧道”處的肌腱，均可發(fā)生腱鞘炎。3031病因手指長(zhǎng)期快速活動(dòng)。如織毛衣、細(xì)紗女工接線頭、管弦樂(lè)的練習(xí)或演奏等；手指長(zhǎng)期用力活動(dòng)。如洗衣、書(shū)寫文稿、打字機(jī)操作等；患者本身有先天性肌腱異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)後、病後虛弱無(wú)力等易發(fā)生本病。32病理並非單純腱鞘的損傷性炎癥，肌腱和腱鞘均有水腫、增生、粘連和變性。腱鞘的水腫和增生使“骨—纖維隧道”狹窄，進(jìn)而壓迫本已水腫的肌腱。狹窄而堅(jiān)韌的環(huán)狀韌帶將水腫的肌腱壓成葫蘆狀，阻礙肌腱的滑動(dòng)。如用力伸屈手指，葫蘆狀膨大部在環(huán)狀韌帶處強(qiáng)行擠過(guò)，就產(chǎn)生彈撥動(dòng)作和響聲，並伴有疼痛，故稱彈響指。3334臨床表現(xiàn)彈響指和彈響拇發(fā)病部位：中、環(huán)指最多，示、拇指次之，小指最少。癥狀：起病緩慢。初時(shí)，晨起患指發(fā)僵、疼痛，緩慢活動(dòng)後即消失。隨病程延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動(dòng)。患者述痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，而不在掌指關(guān)節(jié)。體征：可在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小痛性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)隨患指活動(dòng)而上、下移動(dòng)，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象。35臨床表現(xiàn)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床表現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重，無(wú)力提物。體征：皮膚無(wú)炎征，在橈骨莖突表面或其遠(yuǎn)側(cè)有局限性壓痛，有時(shí)可們及痛性結(jié)節(jié)。Finkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性。3637Finkelstein試驗(yàn)

38治療

局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)局封有很好療效。非手術(shù)治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療。39四、腱鞘囊腫40病因不明，命名尚不統(tǒng)一?？赡艿脑颍郝該p傷使滑膜腔內(nèi)滑液增多而形成囊性疝出；或結(jié)締組織粘液退行性變可能是發(fā)病的重要原因。手、足小關(guān)節(jié)處的滑液囊疝（腕背側(cè)舟月關(guān)節(jié)、足背中跗關(guān)節(jié)等處）和發(fā)生在肌腱的腱鞘囊腫統(tǒng)稱為腱鞘囊腫。大關(guān)節(jié)的囊性疝出另有命名，如膝關(guān)節(jié)後方的囊性疝出叫腘窩囊腫，或叫Baker囊腫。4142臨床表現(xiàn)女性和青少年多見(jiàn)。腕背、腕掌側(cè)及足背發(fā)病率最高，手指掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)處也常見(jiàn)到。偶爾在膝關(guān)節(jié)前下方脛前肌腱膜上也可發(fā)生這類粘液退行性變囊腫，但因部位較深，診斷較困難。圓形或橢圓形包塊，緩慢增大。小時(shí)無(wú)癥狀，大時(shí)可有酸脹感。腫塊捫之如硬橡皮樣，表面光滑，不與皮膚粘連；如囊頸較小者，略可推動(dòng)；囊頸較大者，則不易推動(dòng)，易誤為骨性包塊。重壓包塊有酸脹痛。用針穿刺可抽出透明膠凍狀物。43治療

非手術(shù)治療：方法較多，但復(fù)發(fā)率高。原理是使囊內(nèi)容物排出後使囊壁粘連而消失。（1）擠破或擊破。（2）在囊內(nèi)注入藥物或留置可取出的無(wú)菌異物(如縫紮粗絲線)，並加壓包紮。本方法簡(jiǎn)單、痛苦較少，復(fù)發(fā)率也較低。44治療手術(shù)治療：（1）手指腱鞘囊腫一般較小，穿刺困難；（2）其他部位多次復(fù)發(fā)的腱鞘囊腫，都可手術(shù)切除。術(shù)中應(yīng)完整切除囊腫，如系腱鞘發(fā)生者，應(yīng)同時(shí)切除部分相連的腱鞘；如系關(guān)節(jié)囊滑膜疝出，應(yīng)在根部結(jié)紮切除，以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。45五、肱骨外上髁炎4647病因病理

伸肌總腱起點(diǎn)受長(zhǎng)期反復(fù)的被動(dòng)和主動(dòng)牽拉，如網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運(yùn)動(dòng)員，鉗工、廚師和家庭婦女等?；蛑小⒗夏晡穆毴藛T，因肌肉軟弱無(wú)力，既使是短期提重物也可發(fā)生肱骨外上髁炎?；静±碜兓锹該p傷性炎癥。炎癥範(fàn)圍每個(gè)病人不同：有的僅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎為主；有的在肱骨外上髁與橈骨頭之間，是以肌筋膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎為主。此外，尚有血管神經(jīng)束受卡壓學(xué)說(shuō)4849Astheinjuriesheal,scartissuedevelops.50Chronicre-injurycausesthescartissuetoremainweakandpainful.51臨床表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，逐漸加重。在用力握拳、伸腕時(shí)加重以致不能持物。有時(shí)疼痛可牽涉到前臂伸肌中上部。嚴(yán)重者扭毛巾、掃地等細(xì)小的生活動(dòng)作均感困難。體征：肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間有局限性、極敏銳的壓痛。皮膚無(wú)炎征，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響。伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽(yáng)性。5253治療限制腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，尤其是限制用力握拳伸腕動(dòng)作。局封能取得極佳的近期效果。對(duì)不能間斷活動(dòng)者，可在橈骨頭下方伸肌上捆紮彈性保護(hù)帶，以減少腱起點(diǎn)處的牽張應(yīng)力。非手術(shù)治療無(wú)效者，可行伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)紮術(shù)。5455六、肩關(guān)節(jié)周圍炎56概念

定義欠確切。簡(jiǎn)稱肩周炎，又稱凝肩，凍結(jié)肩，五十肩肩周軟組織攣縮，肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均受限活躍的成纖維細(xì)胞增生，並向肌纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，沒(méi)有明顯的炎性細(xì)胞粘連性關(guān)節(jié)囊炎，關(guān)節(jié)囊增厚，攣縮，關(guān)節(jié)容積下降57585960病因肩部因素：年齡；長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)勞損；固定；外傷肩外因素：頸椎病、心、肺等。

肩關(guān)節(jié)周圍炎61Duringabductionofthearm–rubbingandpinchingofthetendonsandbursaagainsttheacromionandcoracoacromialligamentscanoccur.Withoverusethiscancauseinflammationandswellingofthebursa.62Continuousirritationandfrictioncancausebonespurstodevelopontheacromion.Allofthisresultsinthespacebetweentheacromionandthehumerusbecomingverynarrow.Thiscausesimpingementandeventualtearingofthesupraspinatustendon.63病理肌肉：三角肌肌腱：旋轉(zhuǎn)袖肱二頭肌腱滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊關(guān)節(jié)囊增生、粗糙、粘連疼痛、活動(dòng)障礙肩關(guān)節(jié)周圍炎64臨床表現(xiàn)

女多於男，中老年多見(jiàn)。肩痛活動(dòng)障礙體檢：相應(yīng)部位壓痛、活動(dòng)受限三角肌輕度萎縮6566鑒別診斷頸椎病肩部腫瘤67治療

鍛練，理療、針灸、推拿

1年左右可自愈

局封、非甾體類消炎藥

原發(fā)病治療68第三節(jié)

成人股骨頭缺血性壞死69股骨頭血供解剖70股骨頭缺血性壞死亦稱股骨頭無(wú)菌性壞死發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，治療較為棘手，有相當(dāng)高的致殘率71病因

股骨頸骨折沒(méi)有骨折的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷減壓病長(zhǎng)期應(yīng)用激素酒精中毒72病理1、早期

股骨頭紅骨髓最早發(fā)生改變傷後2天傷後4天傷後2周傷後數(shù)周73

2、發(fā)展期

肉眼觀察74顯微鏡檢查A層:關(guān)節(jié)軟骨B層：壞死的骨組織C層：肉芽組織D層：反應(yīng)性新生骨E層：正常的骨組織75臨床表現(xiàn)及診斷

最早無(wú)癥狀最先出現(xiàn)的癥狀為髖膝疼痛，其中又以內(nèi)收肌痛最早逐漸加重後致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走疼痛76臨床表現(xiàn)與X線分期1期：軟骨下溶解期2期：股骨頭修復(fù)期3期：股骨頭塌陷期4期：股骨頭脫位期股骨頭缺血X線分期為四期77其他檢查

CTMRIECT

動(dòng)脈造影78股骨頭缺血性壞死的分期（Ficat分期）0期：有骨壞死，但無(wú)臨床所見(jiàn)，X線及骨掃描均正常1期：有臨床癥狀和體征，但X線及骨掃描均正常2期：X線片已有骨密度減低，囊性變，骨硬化等表現(xiàn)3期：X線片可見(jiàn)“新月征”，軟骨下骨塌陷，但股骨頭沒(méi)有變平4期：X線片可見(jiàn)股骨頭變平，但關(guān)節(jié)間隙仍保持正常5期：X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼有異常改變79

治療

治療原則充分恢復(fù)血運(yùn)，最為關(guān)鍵1、2期病變防止塌陷3期病變糾正塌陷4期病變恢復(fù)頭臼間相對(duì)正常的對(duì)應(yīng)關(guān)係80

治療

（一）非手術(shù)療法（二）手術(shù)療法

1.股骨頭鑽孔及植骨術(shù)

2.多條血管束及松質(zhì)骨植入術(shù)

3.經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

4.髖關(guān)節(jié)融合術(shù)

5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)81

創(chuàng)傷性：股骨頸，股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位非創(chuàng)傷性：激素、酒精中毒、血紅蛋白病等其中以激素性股骨頭缺血性壞死占最大比例部分患者致病因素不明，稱之為特發(fā)性股骨頭缺血性壞死本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，但血供受阻是本病的基本病理。82第四節(jié)骨與軟骨的慢性損傷83一、髕骨軟骨軟化癥84概念

髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷後，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最後與之相對(duì)的股骨踝軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。85病因

先天因素；勞損；營(yíng)養(yǎng)障礙；8687臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)員多見(jiàn)，青壯年多見(jiàn)患膝疼痛，下蹲、上下階梯困難髕骨壓痛、摩擦感

X線片多無(wú)異常，ECT有助診斷髕骨軟骨軟化癥8889治療

制動(dòng)1～2周，股四頭肌鍛練。理療、消炎止痛、局封手術(shù)9091二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病92概念

脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)，屬於牽拉骨骺。約在16歲時(shí)該骨骺與脛骨上端骨骺融合，18歲時(shí)脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化為一整體。故18歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎、甚至缺血，壞死，稱脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病。93病因

股四頭肌的牽拉力使尚未骨化的

脛骨結(jié)節(jié)骨骺產(chǎn)生不同程度撕裂

94臨床表現(xiàn)好發(fā)於12～14歲男孩，多為單側(cè)。近期有劇烈運(yùn)動(dòng)史。臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛，腫塊為特點(diǎn)，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)係。體征：脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起，皮膚無(wú)炎征。局部質(zhì)硬、壓痛較重。作伸膝抗阻力動(dòng)作時(shí)疼痛加劇。X線片：脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、緻密或碎裂，周圍軟組織腫脹等。95治療癥狀可自行消失，但局部隆起不會(huì)改變。減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)癥狀自會(huì)緩解。疼痛明顯可輔以理療或膝關(guān)節(jié)短期制動(dòng)。無(wú)需止痛劑，亦不宜局部注射皮質(zhì)類固醇。若成年後仍有小塊碎裂骨骺末與脛骨結(jié)節(jié)融合而癥狀持續(xù)，可行鑽孔或植骨術(shù)。96三、股骨頭骨軟骨病97

股骨頭骨骺缺血性壞死，又名為L(zhǎng)egg－Calve－

Perthes病、扁平髖等。在全身骨軟骨病中發(fā)病率較高，病殘較嚴(yán)重。成人股骨頭缺血性壞死，不屬本病範(fàn)疇。98病因

原因不明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與慢性損傷有關(guān)有人認(rèn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是骨骺血運(yùn)障礙的原因之一99病理四個(gè)病理發(fā)展過(guò)程：1、缺血期。此期軟骨下骨細(xì)胞由於缺血而壞死，骨化中心停止生長(zhǎng)，但骺軟骨仍可通過(guò)滑液吸收營(yíng)養(yǎng)而繼續(xù)發(fā)育，因受刺激反可較正常軟骨增厚。這一過(guò)程可延續(xù)數(shù)月到年餘，因臨床癥狀不明顯而多被忽視。2、血供重建期。新生血管從周圍組織長(zhǎng)入壞死骨骺，逐漸形成新骨。如致傷力持續(xù)存在，新生骨又將吸收，被纖維肉芽組織所替代，因而股骨頭易受壓變形。此期可持續(xù)1～4年，是治療的關(guān)鍵。如處理恰當(dāng)，能避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)的畸形。1003、癒合期。本病到一定時(shí)間後骨吸收可自行停止，繼之不斷骨化，直到纖維肉芽組織全部為新骨所代替。這一過(guò)程中畸形仍可加重，且髖臼關(guān)節(jié)面軟骨也可受到損害。4、畸形殘存期。此期病變靜止，畸形固定，隨年齡增大最終將發(fā)展為髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病而出現(xiàn)新的問(wèn)題。101臨床表現(xiàn)好發(fā)於3～10歲，男：女約為6：1，單側(cè)較多。髖部疼痛或膝內(nèi)上方牽涉痛，逐漸加重並出現(xiàn)跛行。疼痛和跛行的程度與活動(dòng)度明顯相關(guān)。體征：跛行，患肢肌萎縮，內(nèi)收肌痙攣。晚期患肢較健側(cè)稍有短縮。Thomas征陽(yáng)性?；俭y外展、後伸、內(nèi)旋受限較重。X線片：不同病理過(guò)程表現(xiàn)各異，表現(xiàn)為股骨頭密度增高，骨骺碎裂、變扁，股骨頸增粗及髖關(guān)節(jié)部分性脫位等。放射性核素骨顯像的早期診斷準(zhǔn)確率大於90％。102103104治療治療目的：保持一個(gè)理想的解剖學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境預(yù)防血供重建期和癒合期中股骨頭的變形。治療原則：（1）應(yīng)使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)；（2）避免髖臼外上緣對(duì)股骨頭的局限性壓應(yīng)力；（3）減輕對(duì)股骨頭的壓力；（4）維持髖關(guān)節(jié)有良好的活動(dòng)範(fàn)圍。105非手術(shù)治療：用支架將患破固定在外展40o、輕度內(nèi)旋位。白天帶支架用雙拐下床活動(dòng)，夜間去除支架用三角枕置於兩腿之間，仍維持外展、內(nèi)旋位。支架使用時(shí)間約l～2年，定期攝X線片瞭解病變情況，到股骨頭完全重建為止。手術(shù)治療：包括滑膜切除術(shù)、骨骺鑽孔術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)旋、內(nèi)翻截骨術(shù)及骨瓣、肌骨瓣植入術(shù)等。針對(duì)病變不同時(shí)期、不同情況選擇手術(shù)方法，均有一定效果。106107108四、椎體骨軟骨病109

脊椎骨骺有兩個(gè)，一是原發(fā)骨骺，位於椎體中部，二是次發(fā)骨骺，位於椎體上、下麵，呈環(huán)狀與椎間盤連接。二者均可發(fā)生缺血性壞死而產(chǎn)生一系列病理變化和臨床表現(xiàn)，但這兩種骨骺病變的原因迄今仍不清楚。一般認(rèn)為，反復(fù)、集中的慢性致傷力在本病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。110

（一）原發(fā)骨骺骨軟骨病又名扁平椎，可發(fā)生脊椎的任何部位，但以胸椎中段最常見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：①多見(jiàn)於2-8歲的兒童；②活動(dòng)減少，夜啼；③背部疼痛，相應(yīng)棘突壓痛，伴椎旁肌痙攣；④後期出現(xiàn)脊柱後凸畸形；⑤X線片上顯示受累椎體呈薄餅狀，椎間隙增寬；⑥癥狀可在數(shù)月內(nèi)自行消失，病變椎體也可在數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常厚度。本病以休息、脊柱支架等非手術(shù)治療為主。111（二）次發(fā)性骨骺骨軟骨病

又名Scheuermann病或青年圓背。易發(fā)生在胸椎中段，往往是多個(gè)椎體受累，與椎間盤變性關(guān)係較大。臨床特點(diǎn)：①青年男性多見(jiàn)；②多是旁人發(fā)現(xiàn)背部弧形後凸才就診，畸形加重後始有輕度酸脹不適；③體檢時(shí)僅見(jiàn)胸段脊柱弧形後凸，腰椎代償性前凸，病變段棘突或有輕度壓痛，但無(wú)椎旁肌痙攣；④X線片顯示多個(gè)相鄰椎體前緣變窄、密度增高、椎間隙狹窄，多數(shù)病人伴有椎間盤經(jīng)軟骨板突入椎體的徵象。⑤本病有自限性，但病變停止發(fā)展，癥狀消失後圓背畸形不會(huì)消失。

112五、月骨壞死113病因：長(zhǎng)期對(duì)月骨產(chǎn)生振盪、撞擊，使得關(guān)節(jié)囊、韌帶小血管損傷、閉塞，導(dǎo)致月骨缺血。而缺血的月骨骨內(nèi)壓力又增高，進(jìn)一步使迴圈受阻，產(chǎn)生缺血性壞死。臨床表現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息後緩解。114體檢發(fā)現(xiàn)：腕背輕度腫脹，月骨區(qū)明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限，以背伸最明顯。治療：早期可將腕關(guān)節(jié)固定在背伸20－30度位置。月骨已完全壞死、變形者，可行月骨切除術(shù)，人工假體植入術(shù)。若橈腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病已嚴(yán)重，應(yīng)考慮橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。115六、腕舟骨壞死116病因：1.纖維織炎2.腕背部血管損傷3.慢性積累性損傷臨床表現(xiàn)：

腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息後緩解。體檢發(fā)現(xiàn)：腕背輕度腫脹，舟骨骨區(qū)明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限，以背伸最明顯。117X線檢查：早期無(wú)異常，晚期可見(jiàn)舟骨密度增高，形態(tài)不規(guī)則，骨中心有點(diǎn)狀吸收，周圍腕骨骨質(zhì)疏鬆。118119

治療：1.早期保守治療為主；2.手術(shù)：不癒合，疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。刮除死骨加植骨；血管束植入術(shù)、近排腕骨摘除術(shù)、橈骨縮短術(shù)，橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。120七、距骨壞死121122病因：外傷史，踝關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息後緩解。踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限。

X線片早期無(wú)異常，數(shù)月後可見(jiàn)距骨密度增加，常常3倍於正常的骨密度。放射性核素骨顯像可發(fā)現(xiàn)早期病變。123治療：

以保守治療為主，避免負(fù)重。距骨體發(fā)生壞死後可誘發(fā)距下或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，此時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。124125八、跟骨壞死126127臨床表現(xiàn)：足跟疼痛，小小腿放射，有跛行為主要臨床表現(xiàn)。

X線片上有早期呈現(xiàn)密度增高並有碎裂，晚期密度減低有利本病診斷。治療：保守治療，制動(dòng)，避免負(fù)重，癥狀較重者可進(jìn)行手術(shù)減壓，晚期可選擇植骨術(shù)。128第五節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合癥129一、胸廓出口綜合癥130概念：指在左右第1肋骨所包圍的胸廓出口處，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的癥候群。131臨床表現(xiàn)

神經(jīng)受壓表現(xiàn)：患側(cè)酸脹無(wú)力，燒灼感麻木感。血管受壓表現(xiàn)：部分患者自覺(jué)患手發(fā)涼，兩手放下時(shí)，患手可明顯充血。局部表現(xiàn)：患側(cè)鎖骨飽滿，可觸及前斜角肌緊張?jiān)龊瘢瑏K有局部壓痛和向患肢放射痛。X線檢查：頸椎正位X線片，可顯示有無(wú)頸肋，為一側(cè)或兩側(cè)、完全或不完全頸肋。1321、頸椎間盤脫出癥和頸椎病2、創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎3、腕管綜合癥及尺側(cè)腕管綜合癥4、雷諾綜合癥鑒別診斷133治療：

1、非手術(shù)治療局部熱敷、按摩，前斜角肌內(nèi)行普魯卡因封閉2、手術(shù)治療134二、腕管綜合癥135

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。在周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見(jiàn)。136應(yīng)用解剖

腕管的構(gòu)成：底和兩側(cè)壁為腕骨，上為腕橫韌帶，是一骨—纖維隧道。腕管內(nèi)容物：拇長(zhǎng)屈肌鍵，2—4指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)。137138139140病因