發(fā)熱待查病例的診療原則-課件

發(fā)熱待查病人的診治原則1PPT課件發(fā)熱待查病人的診治原則1PPT課件1教學(xué)目標(biāo)發(fā)熱的定義及致病機(jī)制發(fā)熱的分類與病因發(fā)熱待查該做哪些檢查?不明熱2PPT課件教學(xué)目標(biāo)發(fā)熱的定義及致病機(jī)制2PPT課件2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”發(fā)熱待查病例的診療原則--ppt課件4正常體溫18到40歲的成人,平均口溫為36.8°±0.4°C(98.2°±0.7°F)正常體溫的低溫出現(xiàn)在上午6點(diǎn)，高溫出現(xiàn)在下午4到6點(diǎn)

正常上午6點(diǎn)的口溫最高溫可達(dá)37.2°C(98.9°F)，下午4點(diǎn)可達(dá)37.7°C(99.9°F)此正常值涵蓋了99%的正常人

Mackowiak,etal.,JAMA1992;268:15785PPT課件正常體溫18到40歲的成人,平均口溫為36.8°±05正常體溫須注意事項(xiàng)肛溫比口溫高0.4°C(0.7°F)耳溫比肛溫低0.8°C(1.6°F)6PPT課件正常體溫須注意事項(xiàng)肛溫比口溫高0.4°C(0.7°F)66Wunderlich的調(diào)研Wunderlich測(cè)量了~25,000正常人超過一百萬次的腋溫，確認(rèn)37.0°C(36.2-37.5)為健康人的正常體溫.腋溫>38.0°C就可高度懷疑是發(fā)熱疾病了1WunderlichC.DasVerhaltenderEiaenwarmeinKrankenheiten.Leipzig,Germany:OttoWigard;1868.2Mackowiak,etal.,JAMA1992;268:15787PPT課件Wunderlich的調(diào)研Wunderlich測(cè)量了~25,7FeverversusHyperthermiaFever:位於前下視丘的體溫調(diào)節(jié)中樞，受到刺激將體溫重新設(shè)定在高位，迫使人體啟動(dòng)保溫機(jī)制，因而體溫上升Hyperthermia:體溫上升不是因?yàn)橹卦O(shè)下視丘的體溫調(diào)節(jié)中樞所致8PPT課件FeverversusHyperthermiaFever8Hyperthermia產(chǎn)生的原因1.產(chǎn)熱過多例如：exertionalhyperthermia,thyrotoxicosis,pheochromocytoma,cocaine,deleriumtremens,malignanthyperthermia

(MH)2.散熱不足例如：heatstroke,autonomicdysfunction3.下視丘功能異常例如：neurolepticmalignantsyndrome,CVA,

trauma9PPT課件Hyperthermia產(chǎn)生的原因1.產(chǎn)熱過多9PPT課件9Mackowiak,P.A.ArchInternMed1998;158:1870-1881.HypotheticalModelfortheFebrileResponseInterleukin-1βandTNF-αplayprominentrolesinfeverproductionbystimulatingthereleaseofcyclicAMPfromtheglialcellsandactivatingneuronalendingsfromthethermoregulatorycenterthatextendintothearea.10PPT課件Mackowiak,P.A.ArchInternM10BacterialPyrogensLipopolysaccharide(LPS)endotoxin

EndotoxinbindstoLPS-bindingproteinandistransferredtoCD14onmacrophages,whichstimulatesthereleaseofTNFα.StaphylococcusaureusenterotoxinsStaphylococcusaureustoxicshocksyndrometoxin(TSST)

BothStaphylococcustoxinsaresuperantigensandactivateTcellsleadingtothereleaseofinterleukin(IL)-1,IL-2,TNFαandTNFβ,andinterferon(IFN)-gammainlargeamountsGroupAandBstreptococcaltoxins

ExotoxinsinducehumanmononuclearcellstosynthesizenotonlyTNFαbutalsoIL1andIL-6

11PPT課件BacterialPyrogensLipopolysacc11發(fā)熱病患的診斷方法依臨床表現(xiàn)依宿主因素依初步實(shí)驗(yàn)室結(jié)果12PPT課件發(fā)熱病患的診斷方法依臨床表現(xiàn)12PPT課件12由臨床表現(xiàn)診斷發(fā)熱病患病人的主訴找到微生物的入口發(fā)熱的型態(tài)，多久一次?Septicfever,afternoonfever發(fā)熱的時(shí)間癥狀的組合癥狀出現(xiàn)的順序13PPT課件由臨床表現(xiàn)診斷發(fā)熱病患病人的主訴13PPT課件13臨床表現(xiàn)：主訴病人的主訴絕對(duì)由病人自由意志表達(dá)，並由病人的母語(yǔ)呈現(xiàn)主訴代表細(xì)菌或病毒的入口上感、肺炎、腦膜腦炎、腹腔內(nèi)感染、腎炎、蜂窩組織炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、-----14PPT課件臨床表現(xiàn)：主訴病人的主訴絕對(duì)由病人自由意志表達(dá)，並由病人的母14臨床表現(xiàn)：發(fā)熱型態(tài)AntibioticsD1D315PPT課件臨床表現(xiàn)：發(fā)熱型態(tài)AntibioticsD115臨床表現(xiàn)：發(fā)熱的時(shí)間細(xì)菌或真菌感染通常不會(huì)因?yàn)榭贵w產(chǎn)生而降溫，若無抗生素的干預(yù)，會(huì)以休克或持續(xù)高溫表現(xiàn)病毒感染通?？咳水a(chǎn)生抗體而降溫，時(shí)間大約1-2週，超過兩週的發(fā)熱大概不要考慮病毒(有例外)16PPT課件臨床表現(xiàn)：發(fā)熱的時(shí)間細(xì)菌或真菌感染通常不會(huì)因?yàn)榭贵w產(chǎn)生而降溫16臨床表現(xiàn)：癥狀的組合上感肺炎心炎腦膜炎腦炎蜂窩組織炎關(guān)節(jié)炎骨髓炎胃炎腸炎肝炎腎炎脾炎休克17PPT課件臨床表現(xiàn)：癥狀的組合上感胃炎17PPT課件17綜合癥診斷範(fàn)例：I急性上感+肺炎：肺炎衣原體慢性上感+肺炎：韋格納肉芽腫急性上感+休克：A族鏈球菌肺炎+腦炎：隱球菌肺炎+肝炎：Q熱心炎+腦炎：腸病毒感染腸炎+腎炎：大腸桿菌O157腸炎+腦炎：李斯特菌感染肝炎+腦膜炎：肺克18PPT課件綜合癥診斷範(fàn)例：I急性上感+肺炎：肺炎衣原體18PPT課件18綜合癥診斷範(fàn)例：II蜂窩組織炎+休克：創(chuàng)傷弧菌或產(chǎn)氣單孢菌急性發(fā)熱+腎衰：鉤端螺旋體急性發(fā)熱+呼衰：肺囊蟲肺炎急性發(fā)熱+心衰：腸病毒感染急性發(fā)熱+多臟衰：嗜血綜合癥慢性發(fā)熱+關(guān)節(jié)炎：布病關(guān)節(jié)炎+蜂窩組織炎：萊姆病胃炎+腸炎：食物中毒19PPT課件綜合癥診斷範(fàn)例：II蜂窩組織炎+休克：創(chuàng)傷弧菌或產(chǎn)氣單孢菌119臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)的順序癥狀出現(xiàn)的順序代表細(xì)菌侵犯的路徑，每個(gè)細(xì)菌侵犯都有一定的章法要對(duì)每個(gè)病原微生物透徹了解才能由癥狀出現(xiàn)的順序執(zhí)行診斷範(fàn)例休克、腦膜炎：嗜血感冒桿菌腦膜炎、休克：流行性腦脊髓膜炎呼衰、肺炎：肺囊蟲肺炎肺炎、呼衰：細(xì)菌性肺炎20PPT課件臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)的順序癥狀出現(xiàn)的順序代表細(xì)菌侵犯的路徑，每20由宿主因素診斷發(fā)熱病患糖尿病使用激素愛滋病脾臟切除肝硬化心肺疾病懷孕/婦科手術(shù)先天性心臟病最近手術(shù)靜脈毒癮接觸發(fā)熱病人疫區(qū)旅遊接觸生病或死亡動(dòng)物21PPT課件由宿主因素診斷發(fā)熱病患糖尿病靜脈毒癮21PPT課件21宿主因素：糖尿病糖尿病人四大感染金葡菌感染結(jié)核肺克毛黴22PPT課件宿主因素：糖尿病糖尿病人四大感染22PPT課件22宿主因素：使用激素激素可引起綜合免疫抑制，其中尤以細(xì)胞免疫壓抑為主常見的感染努卡菌(絕對(duì)與激素有關(guān))肺囊蟲沙門氏菌(NTS)金葡菌李斯特菌(尤其是系統(tǒng)性紅斑性狼瘡病人)23PPT課件宿主因素：使用激素激素可引起綜合免疫抑制，其中尤以細(xì)胞免疫壓23宿主因素：愛滋病愛滋病為純細(xì)胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常常見感染肺囊蟲結(jié)核病帶狀皰疹巨細(xì)胞病毒感染24PPT課件宿主因素：愛滋病愛滋病為純細(xì)胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常224宿主因素：脾臟切除脾臟切除造成體液免疫異常常見感染肺炎鏈球菌感染重複肺炎鏈球菌感染25PPT課件宿主因素：脾臟切除脾臟切除造成體液免疫異常25PPT課件25宿主因素：肝硬化肝硬化會(huì)造成腸道菌叢位移後，無法經(jīng)由肝臟清除，造成感染常見感染腸內(nèi)菌白色念珠菌創(chuàng)傷弧菌與產(chǎn)氣單孢菌26PPT課件宿主因素：肝硬化肝硬化會(huì)造成腸道菌叢位移後，無法經(jīng)由肝臟清除26宿主因素：現(xiàn)有疾病心肺疾病肺炎懷孕/婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)感染先天性心臟病感染性心內(nèi)膜炎最近手術(shù)手術(shù)部位感染27PPT課件宿主因素：現(xiàn)有疾病心肺疾病27PPT課件27宿主因素：靜脈毒癮靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完全很容易刮傷心臟瓣膜吸毒者用的稀釋液乃胡亂使用，可汙染到很多種菌常見感染感染性心內(nèi)膜炎靜脈炎28PPT課件宿主因素：靜脈毒癮靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完28宿主因素：傳染病風(fēng)險(xiǎn)因子接觸發(fā)熱病人疫區(qū)旅遊接觸生病或死亡動(dòng)物29PPT課件宿主因素：傳染病風(fēng)險(xiǎn)因子接觸發(fā)熱病人29PPT課件29由初步實(shí)驗(yàn)室結(jié)果診斷發(fā)熱病患血液常規(guī)檢查尿液常規(guī)檢查糞便常規(guī)檢查常規(guī)血液生化檢查胸片血培養(yǎng)30PPT課件由初步實(shí)驗(yàn)室結(jié)果診斷發(fā)熱病患血液常規(guī)檢查30PPT課件30實(shí)驗(yàn)室檢查：血液常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)>10K細(xì)菌感染,

<10K病毒感染低淋巴分類要考慮愛滋病毒感染紅細(xì)胞高：出血熱低：B19病毒感染血小板低：出血熱31PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查：血液常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)31PPT課件31實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液常規(guī)檢查白細(xì)胞增多腎盂腎炎紅細(xì)胞增多腎絲球腎炎蛋白增多腎病綜合癥三個(gè)族系均增多結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡32PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液常規(guī)檢查白細(xì)胞增多32PPT課件32實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞增加(正常值為0)感染性腹瀉紅細(xì)胞增加赤痢33PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞增加(正常值為0)33PPT33實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血液生化檢查常規(guī)血液生化檢查可給三個(gè)答案是否有肝炎?是否有腎炎?是否有血液疾病(以LDH為指標(biāo))?34PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血液生化檢查常規(guī)血液生化檢查可給三個(gè)答案3434不明熱

(以前的定義)發(fā)熱至少三週以上體溫曾高至101°F(38.3°C)數(shù)次經(jīng)過一週以上的住院檢查仍無法得到診斷PetersdorfandBeesonMedicine1961;40:135PPT課件不明熱

(以前的定義)發(fā)熱至少三週以上Petersdorf35不明熱四十年原因分析Mourad,etal.ArchInternMed.

2003;163:54536PPT課件不明熱四十年原因分析Mourad,etal.Arch36不明熱的感染病因分析：I腹腔內(nèi)膿腫(肝,脾,腰大肌,---)闌尾炎,膽囊炎,輸卵管卵巢膿腫,子宮膿腫腦膿腫,鼻竇炎,牙根膿腫慢性咽炎,氣管支氣管炎,肺膿腫感染性頸靜脈炎,感染性動(dòng)脈,心內(nèi)膜炎,靜脈導(dǎo)管炎,人工靜脈血管炎傷口感染,骨髓炎,植入物關(guān)節(jié)炎,腎盂腎炎,前列腺炎37PPT課件不明熱的感染病因分析：I腹腔內(nèi)膿腫(肝,脾,腰大肌,--37不明熱的感染病因分析：II結(jié)核,鳥形結(jié)核,梅毒,Q熱,軍團(tuán)菌沙門氏菌感染(包括傷寒),李斯特菌,艾利希體癥(ehrlichiosis)放線菌(Actinomycosis),努卡菌,腸脂肪肉芽腫(Whipple’sdisease)真菌感染

念珠菌,隱球菌,孢子絲菌病(sporotrichosis),曲黴菌,毛黴菌,糠疹馬拉色氏菌(Malasseziafurfur)瘧疾,巴貝蟲病,弓漿蟲,血吸蟲,片吸蟲病(fascioliasis),狗蛔蟲,阿米巴,感染性包蟲囊(infectedhydatidcyst),旋毛蟲病(trichinosis),錐蟲病(trypanosomiasis)巨細(xì)胞病毒,愛滋,單純皰疹,EB病毒,小病毒B1938PPT課件不明熱的感染病因分析：II結(jié)核,鳥形結(jié)核,梅毒,Q熱,38膠原血管病成人斯蒂爾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡巨細(xì)胞動(dòng)脈炎/風(fēng)濕性多肌痛,強(qiáng)直性脊椎炎韋格納肉芽腫風(fēng)溼熱多發(fā)性肌炎,類風(fēng)溼性關(guān)節(jié)炎費(fèi)耳提綜合癥(Felty’ssyndrome),嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)39PPT課件膠原血管病成人斯蒂爾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡39PPT課件39惡性腫瘤淋巴瘤腎細(xì)胞癌大腸癌40PPT課件惡性腫瘤淋巴瘤40PPT課件40MiscellaneousCausesofFUOComplexpartialstatusepilepticus,cerebrovascularaccident,braintumour,encephalitisDrugfever,Sweet’ssyndrome,familialMediterraneanfeverGout,pseudogoutKawasaki’ssyndrome,Kikuchi’ssyndromeCrohn’sdisease,ulcerativecolitis,sarcoidosis,granulomatoushepatitisDeepveinthrombosisAtelectasis?41PPT課件MiscellaneousCausesofFUOCom41藥物熱並沒有很特異的發(fā)熱型態(tài)以供診斷體溫範(fàn)圍可從38°C到43°C從開始使用藥物到產(chǎn)生藥物熱大約21天，但日數(shù)的變異很大甲基多巴(Alphamethyldopa)及奎尼丁(quinidine)是最常引起藥物熱的二種藥，但若從族群藥物來看，抗生素類藥物是最常引起藥物熱的一類藥物EpisodesinDallas(n=51)EpisodesinLit.(n=97)TotalEpisodes(n=148)nn%Gender(male/female)27/1853/4456/44Hxofatopicdisease032Previoushxofdrugallergy41211FeverpatternsreportedContinuousRemittentIntermittentHectic51019626419713126210282141Rigors265253Relativebradycardia5411Hypotension62118RashPruritus201160187Leukocytosis(>10K)1107Eosinophilia(>300/mm3)211222Hematologic1129Deaths244MackowiakandLeMaistreAnnInternMed1987;106:72842PPT課件藥物熱並沒有很特異的發(fā)熱型態(tài)以供診斷Episodesin42不明熱病因診斷的基本要求完整的病史探討查體血球常規(guī)檢查及白細(xì)胞分類血液塗片粒型血液生化檢查尿液分析及鏡檢三套血培養(yǎng)及一套尿培養(yǎng)抗核抗體(ANA)及類風(fēng)濕性因子(rheumatoidfactor)愛滋病毒抗體檢驗(yàn)CMVIgM抗體及嗜異抗體(若臨床上懷疑傳染性單核球炎)Q熱血清(若有風(fēng)險(xiǎn)因子)胸片肝炎病毒血清(若肝功能異常)Mourad,etal.ArchInternMed.

2003;163:54543PPT課件不明熱病因診斷的基本要求完整的病史探討Mourad,et43肝與骨髓活檢肝活檢診斷率14%-17%.查體肝腫大與肝功能異常對(duì)肝活檢診斷率無太提升肝活檢合併癥0.06%-0.