急救護理學(xué)-第四章-重癥監(jiān)護

急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護急救護理學(xué)第四章重癥監(jiān)護急救重癥監(jiān)護（ICU）

----IntensiveCareUnit它是集中收治可逆行危重病例，進行全面系統(tǒng)的檢查，準(zhǔn)確細致的監(jiān)測和護理，及時精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元。

ICU的三要素（三集中）是重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的實踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設(shè)備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。2重癥監(jiān)護（ICU）

----Intensi第一節(jié)重癥監(jiān)護病房（ICU）

的組織、及管理

3第一節(jié)重癥監(jiān)護病房（ICU）

的組織、及管理

3一、ICU的設(shè)置

（一）ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可分為一下幾種：綜合ICU:獨立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。?？艻CU：專門收治某個?？频奈Ｖ夭∪恕Ｈ缧膬?nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢仍然以綜合性和?？艻CU為主。4一、ICU的設(shè)置

（一）ICU模式4（二）ICU規(guī)模1.床位：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達國家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟合算。每張面積≥20㎡，以25㎡為宜，室溫20-22℃，濕度50%-60%。5（二）ICU規(guī)模5成大急救ICU單間病房的設(shè)置6成大急救ICU單間病房的設(shè)置677德國一家ICU的病床配置8德國一家ICU的病床配置82.中心監(jiān)護站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)3.人員編制：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求醫(yī)生/床位＝（1.5-2）/1護士/床位=（3-4）/192.中心監(jiān)護站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)94.ICU裝備：常用監(jiān)測設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機和超聲設(shè)備。治療設(shè)備：輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫儀器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。104.ICU裝備：10除顫儀11除顫儀111212除顫器的應(yīng)用電量

200～360W·S，不宜超過4次電極板放置位置

右胸骨旁鎖骨下方（心底）

左乳頭外側(cè)（心尖）13除顫器的應(yīng)用電量

200～360W·S，不宜超過4次1314141515二ICU的管理

1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運過程中生命支持對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能持續(xù)性生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療心臟臨時性起搏掌握各種檢測技術(shù)操作進行腸外靜脈營養(yǎng)支持的能力對各個臟器較長時間支持的能力16二ICU的管理

1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運過程中生命支持對各種二、ICU的管理規(guī)章制度執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。17二、ICU的管理規(guī)章制度17二、ICU的管理組織管理

ICU實行院長領(lǐng)導(dǎo)的科主任負責(zé)制，科主任負責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會診和主持搶救任務(wù)

醫(yī)生的配備模式：固定及搶救相結(jié)合

護士長負責(zé)監(jiān)護室的管理工作護理隊伍是ICU的主體18二、ICU的管理組織管理18二、ICU的管理提倡團結(jié)協(xié)作精神ICU較普通病房更加強調(diào)提倡團結(jié)協(xié)作精神，包括護理隊伍內(nèi)部、醫(yī)療隊伍內(nèi)部、醫(yī)護之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時各部門工作能及時到位，配合有序19二、ICU的管理提倡團結(jié)協(xié)作精神19三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細菌耐藥比普通病房更為普遍。原因：病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對較為集中，病人機體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細菌大都是對多種抗生素耐藥的菌株等。20三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細菌消毒隔離制度ICU感染控制措施清潔室內(nèi)衛(wèi)生隔離病人引流液和分泌物常規(guī)，細菌培養(yǎng)合理使用抗生素加強口腔護理嚴格更衣、換鞋限制人員出入勤洗手保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌一次性醫(yī)療護理用品氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止21消毒隔離制度ICU感染控制措施清潔室內(nèi)衛(wèi)生隔離病人引流液和分第二節(jié)ICU病人的收治程序、

對象及治療原則22第二節(jié)ICU病人的收治程序、

對象及治療原則22ICU病人來源和收治程序急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科23ICU病人來源和收治程序急診病ICU病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作建立ICU的護理記錄醫(yī)囑的執(zhí)行護理評估病人的交接床單位準(zhǔn)備24ICU病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作建立ICU的護一、ICU病人收治程序及對象收治對象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對其功能進行較長時間支持者3.嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者25一、ICU病人收治程序及對象收治對象25一、ICU病人收治程序及對象收治對象5.有嚴重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等26一、ICU病人收治程序及對象收治對象26一、ICU病人收治程序及對象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強護理者27一、ICU病人收治程序及對象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者2ICU病人的治療原則治療原則及時性黃金時段的救治救治人員的專業(yè)性28ICU病人的治療原則治療原則及時性黃金時段的救治救治人員的專第三節(jié)：監(jiān)護內(nèi)容及分級29第三節(jié)：監(jiān)護內(nèi)容及分級29一、監(jiān)護內(nèi)容

按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等項目30一、監(jiān)護內(nèi)容30監(jiān)護級別監(jiān)護指標(biāo)一級監(jiān)護

二級監(jiān)護

三級監(jiān)護心電圖連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測CVP2-4h2-4h呼吸頻率1h1h1-2h動脈血氣4-6h8h24h尿量和尿比重1h1h1h31監(jiān)護級別監(jiān)護指標(biāo)一級監(jiān)護二級監(jiān)護三級監(jiān)護心電圖連續(xù)監(jiān)測連BlockDiagram監(jiān)護指標(biāo)一級監(jiān)護

二級監(jiān)護

三級監(jiān)護出入量4-6h8h24h體溫4-6h(必要時連續(xù)監(jiān)測)8h8h血糖12h24h24h血尿常規(guī)/BUN24h24h24h特殊每8h測心排血量32BlockDiagram監(jiān)護指標(biāo)一級監(jiān)護二級監(jiān)護三級監(jiān)二、監(jiān)護分級監(jiān)測的分級是人為劃分的，監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測的項目應(yīng)隨時調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。33二、監(jiān)護分級監(jiān)測的分級是人為劃分的，監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)具常用重癥監(jiān)護技術(shù)呼吸功能監(jiān)護2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護4體溫監(jiān)測31循環(huán)功能監(jiān)護33腎功能監(jiān)護534常用重癥監(jiān)護技術(shù)呼吸功能監(jiān)護2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護4體溫監(jiān)測第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護

1.正常人體溫一般波動不超過1℃，口腔舌下溫度：36.3～37.2℃；腋下溫度：36～37℃，直腸溫度：36.5～37.5℃，35第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護35第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)2.測溫部位：1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用2）食管溫度：咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：及腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度6)皮膚與中心溫度差:皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)，中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(nèi)（距肛門10cm）。36第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)2.測溫部位：36第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)3.異常體溫可分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫降低：1）淺低溫32-35℃2）中低溫：25-31.9℃3）深低溫：24.9℃病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降37第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)3.異常體溫可分為發(fā)熱和體溫降低兩第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)發(fā)熱分度及熱型：按發(fā)熱高低，口腔溫度可分為1.低熱：37.4~38℃。2.中度發(fā)熱：38.1~39℃

高熱：39.1～41℃

超高熱：41℃以上38第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)發(fā)熱分度及熱型：按發(fā)熱高低，口腔溫度第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)

熱型

將在不同時間測得的發(fā)熱病人的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，并將各體溫數(shù)值點連接起來的體溫曲線。常見的熱型稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。39第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù)熱型39二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離40二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、1.呼吸運動的觀察

1）呼吸頻率

正常成人：10～20次/min小兒隨著年齡增大，頻率降低新生兒40次/分，1歲25次/分呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙411.呼吸運動的觀察

1）呼吸頻率

正常成人：10～20次/m呼吸形態(tài)：胸式、腹式男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主42男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主422）常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點頭呼吸潮式呼吸432）常見的異常呼吸類型43異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。

緊促式呼吸：呼吸運動急促而帶有彈性，多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。44異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻臨床觀察深淺不規(guī)則呼吸

常以深淺不規(guī)則的方式進行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度45臨床觀察深淺不規(guī)則呼吸

常以深淺不規(guī)則的方式進行呼吸，多見于嘆息式呼吸：見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人，有時見于周圍循環(huán)衰竭。蟬鳴性呼吸：吸氣時發(fā)生高調(diào)啼鳴聲，可因會厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入困難所致。“三凹”征：吸氣時，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。46嘆息式呼吸：見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人，有時見于周圍循環(huán)衰竭點頭呼吸：吸氣時，下頦向上移動，呼氣時重返原位，類似點頭狀。多見于垂危病人。原因：胸鎖乳突肌收縮鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音。原因：上氣道中大量分泌物潴留。常見及昏迷或咳嗽反射無力者。

47點頭呼吸：吸氣時，下頦向上移動，呼氣時重返原位，類似點頭狀。陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：由淺慢漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。48陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：48間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸及呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個短時間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。49間斷呼吸49二、呼吸功能測定1.肺容量的監(jiān)測1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。正常值：5-7ml/kg2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30-80ml/kg機械通氣的指證之一：VC≤15ml/kg

50二、呼吸功能測定1.肺容量的監(jiān)測503）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為：20%-30%作用氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對恒定。513）功能殘氣量(FRC)51

2）肺通氣功能測定A.每分鐘通氣量(VE)靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量

是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。

正常值：男6.6L/min女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA)靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。正常值：70ml/s

VA=(VT-VD)*RR522）肺通氣功能測定52最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計監(jiān)測。正常值：男性104L/m,女82.5L/m53最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV%是指FEV占VC的百分比，常用來表示呼氣率FEV1.0%、FEV1%VC--1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。54時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速3.氣道阻力監(jiān)測呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個有價值的早期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測，能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測553.氣道阻力監(jiān)測556.動脈血氣和酸堿監(jiān)測血氣分析已經(jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。包括：血液酸堿度、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量566.動脈血氣和酸堿監(jiān)測56血液酸堿度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動脈血低0.03人體耐受極限；最低PH為6.90最高為7.70pH搶救范圍：6.8-7.8臨床意義：判斷酸堿失衡pH＜7.35失代償性酸中毒或酸血癥pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥57血液酸堿度（pH）57動脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量,PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時原發(fā)性升高，呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時，PaCO2升高，≥50mmHg58動脈血二氧化碳分壓PaCO258動脈血氧分壓PaO2：正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義1.衡量有無缺氧及缺氧的程度輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；

59動脈血氧分壓PaO2：592.診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。602.診斷呼吸衰竭60動脈氧飽和度SaO2：正常值為96%-100%100%實際HCO3-(AB)：正常值為25mmol/L±3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和，動脈血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB-SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲溜。AB-SB為負值為低碳酸血癥，為CO2呼出過多。61動脈氧飽和度SaO2：正常值為96%-100%100%61堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和），將每升血液中pH滴定到7.40時所需要的酸或者堿的mmol數(shù)，若所需是酸，BE正值。正常值：±3mmol/L，平均為0.臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負值增大，代酸。62堿剩余（BE）62堿儲備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸63堿儲備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負離子總量。637.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步評價PH值第二步評價換氣狀態(tài)第三步評價代謝過程第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步評價氧合狀態(tài)第六步作出結(jié)論647.酸堿失衡的判斷方法64評價PH值PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH7.35-7.45可能為三種情況1）正常，無酸堿失衡2）代償了的酸堿紊亂

3）互相抵消的酸堿紊亂65評價PH值PH＜7.35----失代償性酸中毒65評價換氣狀態(tài)PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿66評價換氣狀態(tài)66評價代謝過程AB、SB、BE值來判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿

若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸67評價代謝過程AB、SB、BE值來判斷67判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合A首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、［HCO3-］變化判斷1）無代償—僅一項發(fā)生變化2）部分代償—兩者均異常，PH異常3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常PH7.35-7.40原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒PH7.40-7.45原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒68判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合A68B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，則呼堿加代堿69B69CPH值＜7.25，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa、PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值70C70判斷氧和狀態(tài)PO2正常值80-100mmHg輕度低氧血癥PO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血癥PO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血癥PO2（40mmHg以下），SaO2＜75%71判斷氧和狀態(tài)PO2正常值80-100mmHg71做出判斷包括代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例：部分代償性呼酸伴中度低氧血癥72做出判斷包括代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)72

實際病例的血氣診斷

例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHgBE<-0.5mmol／L，AB28.2mmol／L，SO289.5%，PO263.8mmHg表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.73

實際病例的血氣診斷73例2：胸外科術(shù)后，pH7.627、PaCO217.9mmHg、BE1mmol／L，AB18mmol／L表示急性呼吸性堿中毒.74例2：胸外科術(shù)后，pH7.627、PaCO217.9mm例3慢性呼吸衰竭機械通氣后pH7.649PaCO226mmHg、BE10mmol／LAB27.7mmol／LSO2100%PO2276.8mmHg表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.75例3慢性呼吸衰竭機械通氣后pH7.呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容76呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容76血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供及氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測技術(shù)的重要手段。

分類:分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動脈血壓、CVP、肺動脈壓和CO的監(jiān)測.三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護77血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供及氧消耗等方三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護心率監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測心電圖監(jiān)測78三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護78三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(一)心率監(jiān)測1、正常值：60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量

心率過高過低都會引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進行性心率減慢是心臟停搏的前奏。79三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(一)心率監(jiān)測79（2）求算休克指數(shù)=HR/SBP正常值=0.5＝1，提示失血量20-30%＞1，提示30-50%（3）估計心肌耗氧量心率×收縮壓反映心肌耗氧情況正常值＜1200080（2）求算休克指數(shù)=HR/SBP80三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）動脈壓監(jiān)測1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個方面2、測量方法無創(chuàng)（袖套測壓和自動化無創(chuàng)動脈測壓）有創(chuàng)（動脈穿刺插管直接測量）：是一種有創(chuàng)傷性的測量方法。它可以反映每一心動周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。經(jīng)動脈穿刺導(dǎo)管取動脈血標(biāo)本可定時多次測定血氣分析、電解質(zhì)變化，是ICU常用監(jiān)測血壓方法。動脈穿刺常用部位:橈動脈股動脈、足背動脈

81三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護813.血壓監(jiān)測的臨床意義

SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓

DBP：維持冠狀動脈灌注壓

MAP：反映臟器組織灌注MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)

正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響

（1）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。（2）使心臟做功最小，而又獲得能滿足機體代謝需要的心輸出量（3）保證心腦等重要臟器的血液灌注。823.血壓監(jiān)測的臨床意義82有創(chuàng)血壓監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測83有創(chuàng)血壓監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測83三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5～12cmH2O<2～5cmH2O----右心充盈不佳或血容量不足>15～20cmH2O----右心功能不良84三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護84

中心靜脈壓及血壓同時監(jiān)測其動態(tài)變化，更有意義：

引起CVP變化的常見原因CVP動脈壓原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補充血容量低低血容量不足補充血容量高低心功能差，心排血量↓強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補液或慎選血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管和肺血管正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足強心，補液試驗，血容量不足時適當(dāng)補液85中心靜脈壓及血壓同時監(jiān)測其動態(tài)變化，更有意義：引起CVP

補液試驗：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3－5cmH2O，提示心功能不全86補液試驗：86三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測3、適應(yīng)癥（1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液87三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測87三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測4、注意事項（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤（2）將玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲等。（4）測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。（5）加強管理，嚴格無菌操作88三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測88三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素:交感神經(jīng)興奮（3）藥物因素（4）麻醉插管和機械通氣（5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動脈高壓、肺水腫等89三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓監(jiān)測89三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護

（三）中心靜脈壓監(jiān)測6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。90三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護

（三）中心靜脈壓監(jiān)測90頸穿鎖穿91頸穿鎖穿9192929393CVP監(jiān)測94CVP監(jiān)測94

左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測CVP監(jiān)測95 左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測CVP監(jiān)測95三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測1、基本原理左心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動脈瓣及主動脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負荷，故監(jiān)測肺動脈壓可近似監(jiān)測左心功能96三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護96肺動脈壓監(jiān)測(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用)

將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動脈主干→左或右肺動脈分支→肺小動脈，即肺動脈插管（pulmonaryarterialcatheter,PAC）。通過該導(dǎo)管可測CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonaryarterialwedgepressure,又稱PCWP）97肺動脈壓監(jiān)測(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用)

將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管應(yīng)用98漂浮導(dǎo)管應(yīng)用98漂浮導(dǎo)管應(yīng)用99漂浮導(dǎo)管應(yīng)用99三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫100三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護100三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測4、臨床意義（1）評估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機械通氣呼氣末正壓）（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置101三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測101三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測3、防治并發(fā)癥（1）心率失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動脈破裂（7）感染102三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護102三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護

（五）心輸出量監(jiān)測1、臨床意義：反映心泵功能2、測定方法：有創(chuàng)；無創(chuàng)3、臨床意義了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能及前后負荷的關(guān)系，以及正確地進行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計預(yù)后。CO由心率、前負荷、后負荷及心肌收縮性等因素決定。103三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護

（五）心輸出量監(jiān)測103三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（六）心電圖監(jiān)測1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動的電活動。對各種類型的心律失常有獨特的診斷價值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心率失常；心肌缺血或心肌梗死；監(jiān)測電解質(zhì)改變；觀察起搏器的功能。104三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（六）心電圖監(jiān)測104（六）心電圖監(jiān)測3、監(jiān)測方法（1）心電檢測儀的種類心電監(jiān)護系統(tǒng)；動態(tài)心電圖監(jiān)測儀；遙控心電圖監(jiān)測儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（紅黃綠，棕黑紫）綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中點下緣，右鎖骨中下緣綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián)105（六）心電圖監(jiān)測1051061061.一般監(jiān)測1)意識意識障礙：指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺、運動）受損引起。按照表現(xiàn)由輕到重分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護107四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護107（1）譫妄狀態(tài)：臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定力喪失、感覺錯亂出現(xiàn)幻覺或錯覺，躁動不安和言語混亂等。常由感染、中毒引起。（2）去皮質(zhì)綜合征：能無意識地睜閉眼（3）無動性緘默癥：睜眼昏迷。（4）閉鎖綜合征：意識清醒。108（1）譫妄狀態(tài)：臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定力喪失、感覺錯亂出現(xiàn)六、顱內(nèi)壓監(jiān)測

概念：顱內(nèi)壓是顱腦內(nèi)容物對顱腔產(chǎn)生的壓力。正常為5-15mmHg（0.7-2.0kpa）。

（1）顱內(nèi)壓監(jiān)護（ICP）：

植入法

導(dǎo)管法

顱內(nèi)壓監(jiān)測：有利于了解腦脊液的壓力，以指導(dǎo)臨床救治。109六、顱內(nèi)壓監(jiān)測概念：顱內(nèi)壓是植入法原理：顱骨鉆孔、開顱手術(shù)→壓力傳感器植入腦膜外腔→壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號→信號處理→信號放大→監(jiān)護儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形→連續(xù)記錄→及時、動態(tài)觀察ICP變化。110植入法原理：顱骨鉆孔、開顱手術(shù)→壓力傳感器植（2）顱內(nèi)壓監(jiān)護硬膜外監(jiān)護硬膜下監(jiān)護腦室內(nèi)插管監(jiān)護蛛網(wǎng)膜下腔插管監(jiān)護111（2）顱內(nèi)壓監(jiān)護111顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

輕度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等112顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)1影響顱內(nèi)壓的因素腦脊液量動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓血壓其他113影響顱內(nèi)壓的因素113顱內(nèi)壓的監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流圖監(jiān)測114顱內(nèi)壓的監(jiān)測腦電圖監(jiān)測114五、腎功能監(jiān)護1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率115五、腎功能監(jiān)護115腎功能監(jiān)護監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實