抑郁癥的心理治療課件

抑郁癥的心理治療適用于抑郁癥的心理治療支持性心理治療認(rèn)知行為療法心理音樂療法人際心理治療

抑郁癥的心理治療在選擇心理治療之前，治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，對其抑郁的程度做較準(zhǔn)確的評估，判斷心理治療是否適用。治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的個性、生活事件、社會關(guān)系和行為表現(xiàn)。

抑郁癥的心理治療醫(yī)師的態(tài)度醫(yī)師要以“心理治療性根本態(tài)度〞對待病人，其中耐心、理解、肯定和信心很重要，對患者的痛苦體驗，沉默的認(rèn)可比撫慰更有利；對患者的抱怨訴苦，耐心傾聽?wèi)B(tài)度認(rèn)真；對患者的自殺傾向，不回避，公開談?wù)撁鎸@個問題。

抑郁癥的心理治療開始治療的1-3次中，應(yīng)以解決的問題和制定治療性協(xié)定，明確醫(yī)師和患者在治療中的責(zé)任等為主要內(nèi)容。

支持性心理治療又稱支持治療、一般性心理治療，旨在加強(qiáng)患者對精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理平衡。支持性心理治療的治療原那么傾聽解釋保證指導(dǎo)與建議鼓勵調(diào)整關(guān)系

支持性的心理治療疏導(dǎo)和宣泄防止與患者矛盾和易使患者誤解的表述有耐心和信心帶著患者渡過發(fā)病期接受現(xiàn)實，積極行動---“順其自然，為所當(dāng)為〞視為一種生活態(tài)度健全人格，完善自我社會支持

認(rèn)知行為療法S1S2潛意識沖動R精神動力學(xué)S1S2黑箱RS1S2認(rèn)知R行為治療認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療

CBT的開展歷史什么是認(rèn)知所謂認(rèn)知一般是指認(rèn)識活動或認(rèn)識過程，包括信念和信念體系、思維和想象。具體來說，“認(rèn)知〞是指一個人對一件事或某對象的認(rèn)知和看法，對自己的看法，對人的想法，對環(huán)境的認(rèn)積和對事的見解等等。例如：同樣的一所醫(yī)院，小孩可能依自己的認(rèn)識和經(jīng)驗，把它看成是一個“可怕的場所〞，不小心就會被打針；一般人會看成是“救死扶傷〞之地、可幫其“減輕痛苦〞；而有些老年人那么可能把醫(yī)院看成是“進(jìn)入墳?zāi)怪T〞。所以，關(guān)鍵不在“醫(yī)院〞客觀上是什么，而是被不同的人認(rèn)知或看成是什么不同的認(rèn)知就會滋生不同的情緒，從而影響人的行為反響。認(rèn)知行為治療〔CognitiveBehaviorTherapy,CBT〕的概念CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，到達(dá)消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。病人與治療師合作，識別與目前病癥、情緒狀態(tài)和/或問題解釋有關(guān)的情感、信念和想法類型和作用；學(xué)會識別、監(jiān)控和消除與靶病癥/問題有關(guān)的錯誤想法、信念和解釋；學(xué)習(xí)一整套的針對目標(biāo)想法、信念和∕或問題的應(yīng)對技巧。認(rèn)知行為治療的特點(diǎn)〔一〕認(rèn)知行為治療基于認(rèn)知模型正確的治療性聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)合作和積極參與清晰、明確，具有可觀測性和可把握性的治療目標(biāo)焦點(diǎn)在于目前的問題，但關(guān)注人格對問題行為的影響認(rèn)知行為治療的特點(diǎn)〔二〕教會患者成為自己的治療師限時、短程認(rèn)知治療具有結(jié)構(gòu)性,每次會談檢查情緒,回憶本周情況,對前次治療進(jìn)行反響,共同制訂會談主題,評價自己的想法并對其做出反響,布置新的家庭作業(yè),結(jié)束時尋求反響使用不同技巧來改變思維、情緒和行為家庭作業(yè)是重要特征

心理音樂療法心理音樂治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)移過程中,醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、物理學(xué)、美學(xué)等學(xué)科交叉結(jié)合形成的一種新型治療方法。

心理音樂療法音樂對情緒的疏導(dǎo)作用音樂的意象聯(lián)想作用音樂作用于行為每周5次每次40-60分鐘，40天一個療程

人際心理治療人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問題。抑郁癥病人常見的人際問題包括四方面:不正常的悲傷反響、人際沖突、角色轉(zhuǎn)變困難和人際交往缺乏。給予病人實施正確的人際心理治療,可以到達(dá)緩解抑郁病癥,解決病人人際關(guān)系的問題。人際心理治療(InterpersonalPsychotherapyIPT)是由Klerman等人在1970年代開展起來的，起初主要用于門診重性抑郁病人的維持心理治療。由于一系列臨床隨機(jī)對照研究證實了IPT對抑郁癥病人治療的有效性，使其逐漸開展并用于精神疾病的治療，與認(rèn)知行為治療(CBT)一道成為1980年代以來最引人注目的有肯定療效和能進(jìn)行臨床對照研究的心理治療?；贛eyer的精神生物學(xué)理論、Sullivan的人際關(guān)系理論和Bowlby的依戀理論，以及當(dāng)時關(guān)于生活事件和社會性支持的實證研究，Klerman等將人際心理治療設(shè)置成一種有時間限制、基于操作手冊和生活事件、診斷指向的實證性心理治療方法人際心理治療有兩個根本原那么：第一個原那么強(qiáng)調(diào)MDD是一種醫(yī)學(xué)疾病，而不是患者的錯誤或缺陷，而且這種疾病是可以治療的。這個原那么不僅定義了問題性質(zhì)，還將病人從自責(zé)中解救出來。第二個原那么是人際心理治療的精髓，即強(qiáng)調(diào)生活事件和情感病癥之間的關(guān)聯(lián)。人際心理治療認(rèn)為生活事件要么引發(fā)或者維持了情感病癥，要么是情感病癥的結(jié)果。這并不是要強(qiáng)調(diào)兩者之間的因果關(guān)系，而是將這種關(guān)聯(lián)作為治療的焦點(diǎn)。人際心理治療的生活事件也就是人際關(guān)系事件。人際心理治療認(rèn)為解決患者的人際危機(jī)，改善人際功能，將改善患者的社會功能并解除情感病癥。人際心理治療的特點(diǎn)1時間限制2直接、積極的觀點(diǎn)3不同專業(yè)心理治療師使用IPT

IPT是一種限時、可操作性的抗抑郁心理治療，治療時間可以與藥物治療相對應(yīng)，對急性期的治療通常為每周1～2次(每次50～60分鐘)的門診治療，共持續(xù)12～20周；維持治療每月一次，可持續(xù)幾年。其治療目標(biāo)針對病人的核心病癥，即情緒障礙，而非改變性格。IPT與其他心理治療方法不完全一樣，它不強(qiáng)調(diào)病因?qū)W和因果關(guān)系，如假設(shè)不幸的社會事件引起抑郁，而是讓病人學(xué)會把情緒與人際交往聯(lián)系起來，通過適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系調(diào)整和改善人際關(guān)系來減輕抑郁。

一時間限制IPT用于急性期治療時，要求過去習(xí)慣于長程治療的心理治療師作自我調(diào)整，即在治療過程中病人和醫(yī)師都不應(yīng)該采取觀望的態(tài)度，長時間的沉默對抑郁寡言的病人沒有幫助。時間限制能給病人和醫(yī)生以壓力。但治療師也不能太急躁，否那么會破壞治療聯(lián)盟或擾亂病人的情緒。一般來說，治療師經(jīng)過一定的實踐練習(xí)之后，都能掌握時間的合理分配。用于維持治療時，如果抑郁已經(jīng)緩解，那么對時間的限制不嚴(yán)格。

二直接、積極的觀點(diǎn)

以采取積極鼓勵、嘗試多種選擇，并在適當(dāng)?shù)臅r候直接提供建議等方式。另外，角色扮演對病人建立新的人際交往模式通常也是有幫助的。

三不同專業(yè)心理治療師使用IPT人際心理治療在臨床上可以由各種心理治療流派的治療師操作和應(yīng)用，不過，不同背景的治療師側(cè)重點(diǎn)有所不一樣。因此有必要引起重視。如精神動力學(xué)心理治療師有較好的洞察力，更容易接近病人，明確表達(dá)感覺，他們側(cè)重于被動的觀望、對先天遺傳素質(zhì)、內(nèi)心沖突、夢和移情的解釋和分析，而IPT那么注重在“此時此地〞。

不同專業(yè)心理治療師使用IPT一些精神動力學(xué)治療師不贊成公開地支持病人的行為。問題是抑郁病人不會客觀的評價他們過去的行為，對結(jié)果和預(yù)后皆悲觀。因此，治療師對病人的進(jìn)步和成功給予表揚(yáng)是合理的，這并不意味著治療師“站在病人一面〞。

直接提供建議可能違反中立原那么。大多數(shù)治療師在治療中帶著自己的主觀偏見，在IPT治療中，這有時是公開的。關(guān)鍵是要明確：病人想要到達(dá)什么目的及有哪些方法能到達(dá)那些目的，這樣能夠減少治療師直接提供建議。當(dāng)病人能迅速獨(dú)立地解決一個問題時，說明病人的情況是較好的。然而，有時當(dāng)一個解決問題的方法很明顯但病人卻看不出來時，可以直接給出建議。抑郁病人有時需要輕輕的推一下。這樣，一個IPT治療師不是中立的，至少在為減輕病人的精神病癥而積極的工作。

不同專業(yè)心理治療師使用IPT接受過認(rèn)知行為治療(CBT)訓(xùn)練的治療師學(xué)習(xí)IPT時，應(yīng)注意調(diào)整他們在人際關(guān)系中的感覺，而不是自動的想法和根本的綱要。在病人沒有弄清情緒和人際事件的關(guān)系時，認(rèn)知訓(xùn)練可能會使情緒低落。IPT和CBT技巧的不同在于IPT總體上結(jié)構(gòu)較少，分項解決程序和正式的家庭作業(yè)少。

一種特殊的技巧側(cè)重于心理治療的一個方面。正如精神動力學(xué)方法能幫助IPT更好的理解，在其他心理治療中，IPT又能增加對病人的理解。另一種趨勢是把人際、認(rèn)知、行為、精神動力學(xué)和其他干預(yù)方式綜合，作為整合心理治療模式。人際心理治療師的角色治療師是患者的支持者，而非中立治療關(guān)系不是移情的表現(xiàn)治療關(guān)系不是朋友關(guān)系治療師是積極主動，而非被動2人際心理治療的過程

IPT可以分為三個階段。治療初期通常為1～3次會談，主要工作為采集病史、做出診斷及介紹IPT治療的一般情況，擬定一個明晰的治療合約；治療中期為治療的主要階段，重點(diǎn)在四個人際問題中的一個或二個以上—悲傷反響、人際角色的困擾、角色變化或人際關(guān)系缺乏；治療后期為回憶治療的全過程，穩(wěn)固療效并準(zhǔn)備結(jié)束治療。

1治療初期(1)診斷：病史回憶和相關(guān)診斷，解釋抑郁癥及其治療。遵循醫(yī)學(xué)模式，按照正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用漢密爾頓抑郁自評量表或貝克抑郁問卷對病人的病情進(jìn)行評估，以及向病人說明抑郁癥的嚴(yán)重性。

(2)人際問卷：弄清楚病人過去重要的生活事件和現(xiàn)在的關(guān)系，制定一個“人際關(guān)系詳細(xì)目錄〞。特別要清楚病人在人際關(guān)系中的親密度、信任度、期望值、人際功能失調(diào)模式及履行承諾的程度，知道病人在人際交往中期待什么?信賴誰?在抑郁發(fā)生前和抑郁期間關(guān)鍵的人際關(guān)系發(fā)生了怎樣的變化?

治療初期(3)確定人際問題：以病人和人際問卷為根底，治療師應(yīng)選擇四個人際問題中對病人困擾最大的一個做為治療重點(diǎn)。從臨床實用的觀點(diǎn)出發(fā)，治療重點(diǎn)太多可能使治療重心分散，療效降低，因此治療目標(biāo)應(yīng)該明確和具體。人際關(guān)系缺乏一般應(yīng)作為治療選擇中最后要解決的問題。

治療初期

(4)選擇治療方法：有經(jīng)驗的治療師會考慮多種治療方法，如：是否用藥治療，IPT一般不排斥用藥治療，心理治療和藥物治療結(jié)合會更容易被病人接受。IPT較適合于嚴(yán)重的抑郁癥病人，尤其是伴有社會功能失調(diào)、人際關(guān)系缺乏及缺少人際交往動機(jī)等情況。

治療初期(5)確定病人角色：傳統(tǒng)人際心理治療早期，治療師都要賦予患者“病人〞角色。這直接源于人際心理治療的第一個根本原那么，目的在于減輕患者的自責(zé)、內(nèi)疚等情感，讓患者暫時從日常生活事務(wù)中解脫出來，全力以赴投入治療。Stuart和Robertson提出不再賦予患者“病人〞角色，而是以“生物一心理一社會〞的健康觀來看待患者及其苦惱。他們不再將患者看作是醫(yī)學(xué)意義上的病人，而是在社會背景中具有特殊依戀風(fēng)格的、有特殊問題的個體。另外，他們也主張考慮醫(yī)學(xué)、人格和氣質(zhì)特征等因素。這反映了“生物〞健康觀向“生物一心理一社會〞健康觀的轉(zhuǎn)變。在青春期抑郁的治療中，提倡賦予患者“有限的病人〞角色。這樣既成認(rèn)患者有心理方面的問題，可能會影響他們參與全部日?；顒拥哪芰?，又要求治療師鼓勵患者繼續(xù)參與適當(dāng)?shù)娜粘；顒?，以利于迅速解除病癥。這樣處理也有助于尋求父母的支持，防止父母因孩子表現(xiàn)不佳而不耐煩或批評孩子。治療初期(6)對治療的解釋：IPT開始的關(guān)鍵是綜合從診斷和人際問卷所收集到的信息，簡短地向病人解釋其抑郁情緒和人際問題的關(guān)系，即情緒低落、壓抑、睡眠障礙、疲乏、自殺觀念和無助、失落感以及無價值感等都是抑郁癥的病癥，并且與其人際交往方式有關(guān)。另外，對治療沒有信心也是抑郁癥的一個表現(xiàn)。

可以這樣說，人的抑郁情緒與其人際關(guān)系是互相影響的，而IPT就是針對這種情況的一種有效的治療方式。

治療初期(7)建立良好的治療關(guān)系：治療早期應(yīng)建立一個較好的治療同盟，治療師應(yīng)該多給病人以積極支持、耐心解釋和喚醒希望。由于抑郁癥病人經(jīng)常呆在家里，長期存在失落和無價值的體驗。因此治療師應(yīng)鼓勵病人多走出家門與人交往，雖然他們感覺信心缺乏，可解釋行動總比不行動感覺好，讓他們想象成功的感覺，而較少有時間擔(dān)憂。另外，在治療過程中也可提供人際交往的時機(jī)。

2治療中期(1)悲傷反響(2)人際角色的困擾(3)角色變化(4)人際關(guān)系缺乏治療中期重點(diǎn)在四個人際問題中的一個或二個以上，是治療的核心階段。每次治療性會談開始時治療師可向病人問這樣一個問題：“上次會談以后到現(xiàn)在這段時間內(nèi)發(fā)生過什么嗎?〞這樣提問可使治療的重點(diǎn)集中在“此時此刻〞，病人有兩種答復(fù)：即對他們心境或最近事件的描述。治療中期治療師的主要工作是幫助病人找出心境與人際事件之間的關(guān)系。如果病人情緒好轉(zhuǎn)或變差，應(yīng)進(jìn)一步提問：“有什么事情發(fā)生過嗎?病人做了些什么?治療期間要改變什么方面的問題?〞如果病人表達(dá)一個事件，那么詢問他的情感反響怎樣?一句話，此治療階段的關(guān)鍵是找出病人在人際關(guān)系上存在的問題，向病人提供對抑郁病癥的理解，結(jié)束時概括總結(jié)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然，四個人際問題都有不同的處理策略。

(1)悲傷反響一般來說，喪失并不導(dǎo)致精神障礙〔正常悲傷〕，盡管病人可能伴隨長期的抑郁情緒，但是有少數(shù)的抑郁癥與喪失事件有關(guān)。在IPT中悲傷被定義為喪失了重要親人的反響，即喪慟，其他的喪失：如失業(yè)、理想破滅、離婚，那么在角色變化中討論。喪失一個重要的親人無疑是巨大的打擊，可能迅速導(dǎo)致抑郁。治療師應(yīng)該判斷病人是否喪失了重要的親人，如果確認(rèn)，應(yīng)弄明白事情發(fā)生在什么時候，在什么情況下，病人當(dāng)時有什么反響。治療可使得病人度過難關(guān)，鼓勵情緒的渲泄，同時需要弄清楚這種喪失對病人意味著什么，在他們的關(guān)系中好的和壞的方面，以及死者給病人生活留下的缺憾。悲傷反響一旦病人認(rèn)識到悲傷反響與他們抑郁狀態(tài)的關(guān)系，他們通常希望從治療師處得到更多的幫助。治療師治療起到移情角色的作用，干預(yù)喪失與病人病癥的聯(lián)系。治療師還應(yīng)幫助病人尋找新的支持和關(guān)系來補(bǔ)充對喪失者的需要，這當(dāng)然不能代替喪失者，但病人已經(jīng)能夠重新開始培養(yǎng)興趣、建立關(guān)系、開創(chuàng)幸福的生活。

(2)人際角色的困擾〔沖突〕是一個常見的問題領(lǐng)域，指患者與一個重要他人(如父母、配偶、朋友或同事)之間的沖突，相互間缺乏互惠性的期望(nonreciprocalexpectations)。治療師將首先幫助病人確認(rèn)沖突的存在，然后選擇一個行動方案，調(diào)整非適應(yīng)性的交流方式，或者重新評估對雙方關(guān)系的期望值，或者兩者兼顧。人際角色的困擾首先要弄清病人的關(guān)系問題是否真的到了非常糟糕的地步，有時治療師只要澄清交往方式或簡單的解釋就夠了。如果人際關(guān)系真的處于絕境和不能改變，那么應(yīng)讓病人認(rèn)識到結(jié)束這種人際關(guān)系更為適宜。人際角色的困擾(3)角色變化〔角色轉(zhuǎn)換〕出現(xiàn)在患者無法應(yīng)付生活改變時，這種改變可能是地理位置或文化環(huán)境的變化、生涯改變、一段親密關(guān)系的開始或結(jié)束、生病等。對此的治療主要有4個任務(wù)，包括放棄舊角色，表達(dá)由角色轉(zhuǎn)換帶來的情感，學(xué)習(xí)新的技巧并尋求新的依戀和支持，確認(rèn)新角色的積極方面及建立社會的支持。(4)人際關(guān)系缺乏這是IPT中最困難的問題。病人往往有嚴(yán)重的性格問題，而且親密和支持性的人際關(guān)系很少，治療中應(yīng)向病人解釋其個性特征，病人的人際交往困難反映了其病態(tài)的人格障礙和較差的預(yù)后。有些人可能符合精神分裂癥或分裂樣人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺少親密的人際關(guān)系。另外，如果病人患有情緒抑郁，長期的慢性情緒障礙可導(dǎo)致顯著的人際關(guān)系缺乏。對于這樣的病人，通?？梢杂媒⒒蚺囵B(yǎng)新的人際關(guān)系的方式來取代固有、單調(diào)的社會角色。

人際關(guān)系缺乏人際關(guān)系缺乏的抑郁癥病人仍可能對治療有效。鼓勵病人建立新的社會關(guān)系和行為方式，防止與社會隔絕，回憶受挫折的過程，找出病人在所處人際關(guān)系中不良的行為方式，及在目前的情況下可改變的方面，不要過分追究過去3治療后期〔治療結(jié)束〕

在IPT的最后幾周里，大多數(shù)病人的抑郁病癥已經(jīng)緩解，此階段的任務(wù)是回憶治療經(jīng)過并展望未來。此期的治療有幾個目的：穩(wěn)固療效，培養(yǎng)獨(dú)立性，減輕對預(yù)后的擔(dān)憂，以及提高自信，使病人感到有能力控制他們的情緒和人際關(guān)系。第二個目的是幫助病人回憶抑郁病癥和人際問題，使他們認(rèn)識到潛在的抑郁復(fù)發(fā)和恢復(fù)及其性格上易受傷害等特點(diǎn)。

治療后期〔治療結(jié)束〕

為了促成治療結(jié)束任務(wù)完成，最后的3—4會談應(yīng)該包括：明確討論治療的結(jié)束；成認(rèn)治療的結(jié)束可能帶來悲傷；轉(zhuǎn)向患者對其獨(dú)立能力的認(rèn)同。4維持治療

Frank等人提出IPT用于抑郁癥病人的維持治療有預(yù)防價值，即每月治療會談一次，對有三次或以上的重癥抑郁發(fā)作的病人可防止病情復(fù)發(fā)。由于重性抑郁是較易復(fù)發(fā)的疾病，維持治療那么顯得尤為