蛛網(wǎng)膜下腔出血病例討論

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主訴：突發(fā)頭痛4天第一頁，共三十五頁。現(xiàn)病史患者于2012－3－28中午11點左右，在活動過程中突感前額部疼痛，呈搏動性脹痛，數(shù)分鐘后頭痛加重，無法忍受，立即向鄰居求救，當時無明顯意識障礙、肢體抽搐、大小便失禁，無肢體麻木及無力。家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物，并感后頸部僵硬、疼痛。當日下午4點左右行頭部CT可見橋前池、外側(cè)裂高密度影，考慮“蛛網(wǎng)膜下腔出血”立即行DSA：未見明顯動脈瘤；腰穿檢查結(jié)果及當?shù)刂委熅辉?。第二頁，共三十五頁。第三頁，共三十五頁。第四頁，共三十五頁。PPT內(nèi)容概述J04付云芬F53y

主訴：突發(fā)頭痛4天。家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物，并感后頸部僵硬、疼痛。個人史：生于原籍，否認吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。專科查體：一般情況可，神志清，高級智能正常。共濟運動：雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常。2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤。2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影。2012-3-30血常規(guī)：白細胞總數(shù)11.75×109/L↑，NEUT%80.3%↑，血紅蛋白及血小板計數(shù)正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常。中老年女性，急性起病，病程4天。（外院）2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤。（我院）2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影。頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，定位于腦血管。本患者：臥床、避免情緒激動、血壓監(jiān)測。謝謝第五頁，共三十五頁。第六頁，共三十五頁。第七頁，共三十五頁。第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。第十頁，共三十五頁。第十一頁，共三十五頁。第十二頁，共三十五頁。第十三頁，共三十五頁?，F(xiàn)病史為求進一步治療3－30轉(zhuǎn)至我院，當時查體：神清，言語正常，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸抵抗（+），克氏征陰性。頭顱CT給予尼莫同30mgqid治療?；颊哳^痛較前稍好轉(zhuǎn)，今以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。第十四頁，共三十五頁。第十五頁，共三十五頁。其他既往史：體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病病史及接觸史。否認手術(shù)外傷及輸血史。個人史：生于原籍，否認吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。月經(jīng)及婚育史:15歲月經(jīng)初潮，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2012年3月26日，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，已婚家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。第十六頁，共三十五頁。查體生命體征：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：144/75mmHg平車入病房，查體合作。皮膚黏膜淋巴（-），頭眼耳鼻口（-），頸強3指，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，聽診未及異常雜音。心肺腹（-）?？撇轶w：一般情況可，神志清，高級智能正常；顱神經(jīng)（-）；運動系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常。第十七頁，共三十五頁。專科查體（續(xù)）反射：腹壁反射對稱存在。四肢腱反射對稱存在。病理反射：雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinski征及雙劃征（-），Chaddock征（-）。感覺系統(tǒng)：肢體觸覺、針刺覺及音叉振動覺正常。共濟運動：雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常。腦膜刺激征：頸抵抗（+），頸強3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕試驗正常。第十八頁，共三十五頁。輔助檢查2012-3-28頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影2012-3-30血常規(guī)：白細胞總數(shù)11.75×109/L↑，NEUT%80.3%↑，血紅蛋白及血小板計數(shù)正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓,PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R0.7↓，心電圖正常第十九頁，共三十五頁。病例特點中老年女性，急性起病，病程4天臨床特點：突然起病，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史：體健，否認高血壓及頭痛病史。查體：BP144/75mmhg，神清，語利，查體合作，高級智能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動充分，伸舌居中，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射等存，病理征陰性，深淺感覺正常，頸強3指，克氏征陰性。

第二十頁，共三十五頁。病例特點（續(xù)）輔助檢查：（外院）2012-3-28頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影（外院）2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤（我院）2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影第二十一頁，共三十五頁。定位診斷頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，定位于腦血管。第二十二頁，共三十五頁。定性診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤破裂：最常見（50-85%），但患者DSA（-）→血管痙攣？→是否復(fù)查DSA？什么時候復(fù)查？動靜脈畸形：多見于青少年且多導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，DSA（-），不支持腦底異常血管網(wǎng)：DSA（-）夾層動脈瘤：DSA（-）血管炎：ANCA顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成結(jié)締組織?。簾o免疫色彩，查免疫指標凝血功能異常：檢查結(jié)果不支持第二十三頁，共三十五頁。復(fù)查DSA？第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三十五頁。第二十六頁，共三十五頁。第二十七頁，共三十五頁。并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水癲癇第二十八頁，共三十五頁。治療再出血臥床（沒有證據(jù)）血壓控制：SP＜160mmHg、波動→短效泵入（尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾），避免應(yīng)用硝普鈉（因為升顱壓作用、毒性）抗纖溶：減少再出血，不改變預(yù)后（梗死↑）本患者：臥床、避免情緒激動、血壓監(jiān)測第二十九頁，共三十五頁。第三十頁，共三十五頁。治療血管痙攣TCD檢測？（TypeAClassII）控制顱壓降低氧耗改善腦血流量（3H，hypertension,hypervolumia,hemodilution)高血壓高容量稀釋：0.28~0.34，缺乏證據(jù)電解質(zhì)：Mg2+

64mmol/(L·d)→不改善腦血流量，增加花費第三十一頁，共三十五頁。治療血管痙攣（續(xù)）CCB：尼莫地平→腦保護作用＞血管作用球囊擴張、超選擇注射罌粟堿患者處理：甘露醇補液尼莫地平：2.5ml/h→2ml/h第三十二頁，共三十五頁。治療腦積水急性腦積水：多伴腦室內(nèi)血，伴意